Dylemat etyczny do opracowania - numer 15

Do psychologa zgłasza się kobieta, która po dokonanej aborcji przeżywa żal, depresję, wszechogarniającą bezradność i rozpacz. Psycholog zastanawia się, czy może udzielić pomocy, bo jest on(ona) katolikiem i działaczem ruchu pro-life. Zastanawia się nad skorzystaniem z klauzuli sumienia.

W przedstawionej sytuacji psycholog staje przed dylematem w którym z jednej strony chce i powinien nieść pomoc pacjentce, która się do niego zgłosiła, a z drugiej strony - obawą, że pomoc z racji treści problemu pacjentki (w powiązaniu z poglądami pro life terapeuty) może nie być w pełni profesjonalna. Tzn. psycholog może nie kierować się dobrem pacjentki i nie podążać za jej wartościami, lecz próbować narzucić jej swoje przekonania (nawet w nieświadomy sposób), zindoktrynować ją. Może też prowadzić terapię w taki sposób, aby zawstydzić pacjentkę, co może wpłynąć na pogłębienie jej żalu, wzbudzić poczucie winy. 

Kodeksowy kontekst problemu: 

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

„Mimo różnych porządków moralnych i światopoglądowych istnieje zespół podstawowych wartości humanistycznych, które znalazły wyraz w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka ONZ. W swoich czynnościach zawodowych psycholog zawsze powinien respektować te podstawowe wartości, zwłaszcza godność osoby ludzkiej, podmiotowość i autonomię człowieka i jego prawo nieskrępowanego rozwoju. Psycholog uznaje prawo każdego człowieka do kierowania się własnym systemem wartości, dokonywania własnych wyborów, jak również prawo do intymności. Jednocześnie psycholog świadomy jest skutków, jakie przynosi lub przynieść może w przyszłości jego oddziaływanie - ostatecznie powinny to być skutki pomyślne dla odbiorcy lub odbiorców czynności zawodowych psychologa. W każdym przypadku na psychologu ciąży odpowiedzialność za następstwa kontaktu, jaki w ramach swojej roli zawodowej nawiązuje z drugim człowiekiem. Granice ingerencji psychologa wyznaczone są z jednej strony - jego kompetencjami profesjonalnymi, z drugiej strony- celami i oczekiwaniami formułowanymi przez osoby zgłaszające się po pomoc psychologiczną.” 
Obowiązkiem psychologa usankcjonowanym w Kodeksie jest uznawanie prawa każdego człowieka do dokonywania wyborów i kierowania się własnym systemem wartości. W tej sytuacji zachodzi obawa, że psycholog może nie respektować tego prawa. Ponadto istnieje obawa, że psycholog może przekraczać swoje kompetencje, wychodząc z roli psychologa, a wchodząc w rolę działacza pro-life. Psychologowi może być trudno szanować autonomię pacjentki. Jeśli chodzi o granice ingerencji - istnieje prawdopodobieństwo, że psycholog wykorzysta sytuację relacji pomocowej, podczas której pacjentka jest podatna na sugestie psychologa (zawód społecznego zaufania, osoba wykształcona) dla celów indoktrynacji pro-life.

17:„Rozpoczynając pracę, psycholog każdorazowo uzgadnia z klientem cel i zakres swoich oddziaływań oraz zasadnicze sposoby postępowania. Ustalenia te mają charakter wstępny i mogą ulec zmianie w toku dalszych kontaktów. W przypadku istnienia niezgodności poglądów należy dążyć do uzgodnienia jednolitego stanowiska. Psycholog respektuje system wartości klienta i jego prawo do podejmowania własnych decyzji, nie powinien jednak podejmować się interwencji, jeśli jej cele lub stosowane metody nie byłyby zgodne z jego etyką zawodową.”

W tej sytuacji istnieje prawdopodobieństwo wykraczania działań i ingerencji psychologa poza wyznaczone cele. Ponadto relacja między psychologiem a pacjentką może okazać się wadliwa- niezgodna z etyką zawodową. W takiej sytuacji należy rozważyć polecenie pacjentce innego terapeuty.

Klauzula sumienia (nazywana niekiedy „sprzeciwem sumienia”) jest prawną propozycją rozwiązania sytuacji, w której dochodzi do kolizji norm prawa stanowionego z normami światopoglądowymi lub religijnymi. Przejawia się w prawnie zagwarantowanej możliwości „odmowy wykonania obowiązku nałożonego zgodnie z prawem z powołaniem się na przekonania religijne lub moralne (P. Stanisz, 2008 s.104. )

Polska Konstytucja zapewnia prawo do wolności sumienia i religii. Zgodnie ze stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego (orzeczenie z 15.1.1991 r.) prawo to obejmuje nie tylko możliwość reprezentowania swobodnie wybranego światopoglądu, ale również prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, w tym wolność od przymusu postępowania wbrew swemu sumieniu i możliwość odmowy takiego postępowania (w orzeczeniu tym trybunał uznał prawo lekarza do uchylenia się od wydania orzeczenia o dopuszczalności przerwania ciąży oraz od przeprowadzenia takiego zabiegu).

W prawie polskim informacje o klauzuli sumienia umieszczone są w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (1996) oraz w art. 12 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (2011). W sytuacji braku ustawy o zawodzie psychologa - brak dokładnych wytycznych również kwestii klauzuli sumienia.

Daniel Sulmasy (profesor medycyny i etyki Uniwersytetu Chicago) rozważając granice klauzuli sumienia proponuje, aby zastanawiając się nad tym rozważyć czy:

• korzystanie z klauzuli sumienia nie jest wyrazem nietolerancji dla określonego pacjenta (jeśli tak, to powołanie się na klauzulę sumienia nie powinno być tolerowane)
• niesie ze sobą istotne ryzyko poważnej choroby, utraty zdrowia lub życia pacjenta (jeśli odmowa wiąże się z niewielkim stresem lub niedogodnościami dla pacjenta to jest dopuszczalna).

[informacje pozyskane ze strony Interdyscyplinarnego Centrum Etyki UJ http://www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=32&i=3&m=22&z=0&n=2&k=5]

Zagrożone dobra:

W tym przypadku zagrożone jest zdecydowanie dobro klientki.

Nie posiadamy wystarczającej ilości informacji, aby stwierdzić jaki jest stan pacjentki. Być może jest w ciężkim stanie i potrzebuje natychmiastowego wsparcia (nie jest sprecyzowane ile czasu minęło od dokonania przez pacjentkę aborcji i ile czekała nim zgłosiła się do psychologa).

Możliwe, że decyzja zgłoszenia się do psychologa wiele ją kosztowała (występujący u chorych na depresję brak energii do działania, męczliwość). Stąd podjęcie działania jakim jest zgłoszenie się do psychologa może stanowić trudność. Ponadto decyzja zgłoszenia się do psychologa może być dla niektórych osób kłopotliwa ze względu na konieczność opowiadania o swoich intymnych sprawach oraz ze względu na asymetryczność relacji (większa "moc kontroli" po stronie psychologa, to psycholog ma większy wpływ na pacjenta).

W przypadku odmowy udzielenia pomocy kobieta może poczuć się odrzucona, nieakceptowana - może zostać naruszona jej godność. 

Z drugiej strony pacjentka może ponieść szkodę emocjonalną gdy w trakcie terapii (na prowadzenie której psycholog się zdecyduje) wyczuje, że terapeuta potępia jej czyn, co może prowadzić do poczucia dyskomfortu i poczucia zagrożenia w relacji z psychologiem. Terapeuta w sposób uświadomiony lub nie, zachowa się w sposób, który pozwoli odczuć pacjentce jego krytyczny i dewaluujący stosunek do aborcji i do niej samej- ryzyko traktowania przedmiotowego, a nie podmiotowego. Może to odczuć poprzez obserwację reakcji behawioralnych, mimicznych terapeuty, których ten nie zdąży opanować- np. skrzywienie, wzdrygnięcie się lub na poziomie ogólnego czucia się bezpiecznie lub nie, w relacji terapeutycznej.
Zagrożone jest także dobro psychologa - istnieje ryzyko naruszenia obrazu siebie psychologa jako osoby wyznającej pewne wartości (pro life) i działającej zgodnie z nimi. Pomaganie osobie, która dokonała aborcji może stać w sprzeczności z tymi zasadami (choć oczywiście nie musi, mogą zdarzyć się osoby, których obraz siebie nie zostanie naruszony, rozważam tylko jedną z możliwości) i może budzić w psychologu dyskomfort i poczucie winy wynikające z łamania swoich zasad.

Potencjalne rozwiązania:

1. Nie przyjmowanie kobiety na terapię. Poinformowanie krótko, ale zrozumiale pacjenta o obawach, że udzielana pomoc nie będzie profesjonalna. Zaproponowanie podania kontaktu do innego psychologa, który taką pomoc będzie w stanie udzielić (po uprzednim kontakcie z tym psychologiem, tak aby mieć pewność, że jeśli pacjentka się zdecyduje, to ją przyjmie). Jeśli psycholog posiada przełożonych powinien poinformować ich o zastosowaniu klauzuli sumienia i powodach takiej decyzji.

2. Przyjęcie kobiety na terapię, odbycie spotkania w celu zbadania w jakim stanie się znajduje, udzielenie niezbędnego wsparcia, a później polecenie innego terapeuty, poinformowanie o powodach podjęcia takiej decyzji.

3. Przyjęcie kobiety na terapię, poinformowanie o swoich wartościach i światopoglądzie. Po tych informacjach pozwolenie jej na podjęcie decyzji czy u tego psychologa chce kontynuować terapię. Jeśli pacjentka zdecyduje się na kontynuowanie terapii u tego psychologa, szczególnie ważne będą częste superwizje monitorujące zakres ingerencji psychologa.

Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?

Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę stan psychiczny klientki, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ryzyko popełnienia przez nią samobójstwa (W literaturze dotyczącej ryzyka samobójstwa w depresji, (np. Stukan J., Toksyczna psychologia i psychiatria. Depresja a samobójstwo) mówi się, że ryzyko samobójstwa jest związane z takimi czynnikami jak: poczuciem beznadziejności, poczuciem winy (o którym nie wiemy czy występuje, lecz jest taka możliwość). Shneidman natomiast pisał, że celem samobójstwa "nie jest śmierć, lecz zatrzymanie strumienia cierpienia lub emocji, których nie można znieść..." W sytuacji gdy mamy tak niewiele informacji uważam, że i taką ewentualność należy brać pod uwagę, choć nie jest wysoce prawdopodobna.

Warto wziąć pod uwagę gdzie pracuje psycholog- jeśli ma prywatny gabinet, nie ma chyba sensu powoływanie się na klauzulę sumienia. Jeśli psycholog nie ma nad sobą przełożonego, to sam może decydować czy przyjmuje kogoś na terapię czy nie. Stosowanie klauzuli sumienia mogłoby mieć sens jedynie w sytuacji zatrudnienia przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W przypadku zatrudnienia przez NFZ i rozważania możliwości korzystania z klauzuli sumienia należy wziąć też pod uwagę formalności związane z odesłaniem kobiety do innego psychologa- czy będzie musiała znów czekać w kolejce? Jeśli tak, to jak długi będzie to czas oczekiwania? Czy nie zniechęci jej to do szukania pomocy?

Należy również rozważyć wszystkie możliwe skutki wejścia bądź nie wejścia w relację terapeutyczną, kierując się etycznymi podstawami zawodu: pomagajmy, unikajmy szkody i ryzykownych działań, szanujmy cudzą godność i autonomię.

Warto też pamiętać, że z klauzuli sumienia nie można korzystać gdy zachodzi zagrożenie zdrowia lub życia. 
 

Konsekwencje potencjalnych rozwiązań:

Ad. 1 Kobieta może poczuć się odrzucona, nieakceptowana, co może wpłynąć na pogorszenie jej stanu psychicznego. Może też zrozumieć zachowanie psychologa, docenić jego szczerość i skorzystać z pomocy innego psychologa.

Ad.2 Na tym etapie również istnieje ryzyko, że kobieta poczuje się odrzucona, choć jedno spotkanie podczas którego psycholog będzie badał stan psychiczny pacjentki, może też pomóc mu w dokładnym wyjaśnieniu pacjentce dlaczego kieruje ją do innego psychologa. Dzięki temu pacjentka może zrozumieć postawę terapeuty i skorzystać z pomocy osoby poleconej przez tego psychologa.

Ad. 3 Pacjentka może docenić szczerość terapeuty i mimo poglądów psychologa skorzystać z leczenia lub może bać się istnienia w relacji z osobą o takich poglądach i zrezygnować z terapii z tym psychologiem.

Dylemat własny „Przemoc na zajęciach”

Psycholog prowadzi zajęcia rozwojowe dla trzyletnich dzieci. Rodzice uczęszczają na te spotkania razem z nimi. Celem zajęć jest rozwój poznawczy i społeczny dzieci w grupie – nie udzielenie porady psychologicznej rodzicom. W trakcie cotygodniowych zajęć psycholog obserwuje relację między jednym z dzieci a rodzicem. W towarzystwie innych uczestników rodzic zachowuje się agresywnie względem swojego dziecka: stosuje wobec niego nieprzyjemne uwagi i wyzwiska, krytykuje, podnosi głos. Psycholog identyfikuje te zachowania jako przemoc emocjonalną. Po kolejnych zajęciach przeprowadza rozmowę  z rodzicem, w której w sposób nieinwazyjny (bez używania nacisku) informuje, że tego typu zachowania są krzywdzące dla dziecka i należy pracować nad ich wyeliminowaniem. Rodzic nie pojawia się na następnych spotkaniach. Psycholog wciąż posiada jego dane, adres i numer komórkowy – zastanawia się nad kontaktem lub zgłoszeniem sprawy.

 
Dlaczego jest to dylemat?
 
Wspomniana sytuacja jest dylematem, ponieważ zakłada konflikt między zasadami etycznymi obowiązującymi psychologa a prawem.
Z jednej strony wymogiem etycznym, który obowiązuje psychologa, jest udzielanie pomocy jedynie w przypadku dobrowolnej zgody klienta. Nie można podejmować działań pomocowych względem innej osoby pod przymusem, ma obowiązek poszanowania woli innych osób. Rodzic nie zakomunikował psychologowi woli podjęcia pracy nad swoją relacją z dzieckiem – etycznym byłoby więc przyjęcie jego decyzji.
Z drugiej strony istnieją wymogi prawa, które nakazują podjęcie działań w przypadku obserwowania przemocy wobec dziecka.  Dane psychologa – obserwacja rodzica na zajęciach – pozwalają mu na zidentyfikowanie zachowań jako przemocy emocjonalnej. Nie powinien on – z punktu widzenia prawnego – zakończyć w tym momencie swojej aktywności w tej sprawie. Przy tym warto jednak zaznaczyć, że obserwacje psychologa nie muszą być wystarczające do podjęcia działań. Dodatkowo rodzaj zachowań prezentowanych przez rodzica nie musi być prawnie potraktowany jako przemoc. Kwestia wymogu prawnego nie jest zatem jednoznaczna.

Kontekst kodeksowy i prawny

European Federation of Professional Psychologists Associations:
2.1 Respect for a Persons Rights and Dignity: Psychologists accord appropriate respect to and promote the development of the fundamental rights, dignity, and worth of all people. They respect the rights of individuals to privacy confidentiality, self-determination and autonomy consistent with the psychologist's other professional obligations and with the law.Kodeks Karny:
Według Kodeksu Karnego Art. 304 § 1 Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Dodatkowo w Art. 207 § 1. czytamy: Kto znęca się fizycznie lub psychicznie nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.  
Jednak trudno udowodnić prawnie, że obserwowane przez psychologa zachowanie rodzica jest znęcaniem się psychicznym. Dlatego obywatel nie jest prawnie zobowiązany do przekazania informacji o przemocy stosowanej wobec dziecka.
Należy rozważyć czy zachowanie rodzica wobec dziecka klasyfikuje się jako znęcanie się psychiczne, określone ogólnie przez przepis. Na tej podstawie można stwierdzić czy prezentowany przypadek jest podstawą do zawiadomienia prokuratora lub Policji.
 
Czyje dobro jest tu naruszone?

• Dobro dziecka: zagrożenie zdrowia psychicznego dziecka oraz prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń psychicznych w rozwoju.
• Dobro rodzica: zagrożenie prawa do autonomicznym decyzji w kwestii wychowania własnego dziecka, postawienia fałszywych oskarżeń odnośnie stosowania przemocy wobec dziecka (obserwacje psychologa dotyczą jedynie zajęć raz w tygodniu), naruszenia dobra rodziny i rodzica w osobistych relacjach rodzinnych, dobrowolności przyjmowania pomocy psychologicznej (dorosły korzystał z usług psychologa jedynie w ramach zajęć rozwojowych - nie wyrażał zgody na udzielenie jemu lub dziecku pomocy psychologicznej)
• Dobro psychologa: zagrożenie dobrego imienia oraz postępowania niezgodnie z wartościami moralnymi (psycholog, jako osoba podlegająca zasadom Kodeksu Etycznego oraz zobowiązana – na podstawie kodeksu, ale także obowiązku obywatelskiego – do ochrony nieletnich zobowiązana jest do udzielenia pomocy dziecku)

Jakie są potencjalne rozwiązania tego problemu?

• psycholog przyjmuje decyzję rodzica o rezygnacji z zajęć i zaprzestaje prób kontaktu z nim
• psycholog podejmuje dalsze próby kontaktu z rodzicem, posługując się jedynie osobistą forma kontaktu telefonicznego
• psycholog udaje się pod udostępniony mu adres, w celu osobistej rozmowy z rodzicem
• psycholog zgłasza sprawę do instytucji (pomocy społecznej, policji) 

Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję
 
Przy podejmowaniu decyzji przede wszystkim należy wziąć pod uwagę dobro dziecka, które jest zagrożone zarówno w przypadku zignorowania przez psychologa przesłanek o krzywdzie wyrządzanej dziecku, jak i w sytuacji podjęcia instytucjonalnych procedur mających na celu kontrolowanie rodzica.

• Pierwsza sytuacja może skutkować stałym utrzymywaniem się problemu. Rodzic będzie prawdopodobnie stosował przemoc werbalną przez kolejne lata rozwoju dziecka. Skutki pojawią się szczególnie w jego rozwoju emocjonalnym, mogą wystąpić zaburzenia psychiczne w starszym wieku. Nie jest również wykluczone pojawienie się przemocy fizycznej.
• Druga opcja - zawiadomienie instytucji - może doprowadzić do pogorszenia kontaktu z rodzicem. Rodzic poczuje się zaatakowany i może częściowo obwiniać za to dziecko. Z tego powodu przemoc prawdopodobnie utrzyma się lub zacznie eskalować. Jeśli – w skrajnym przypadku – zostanie wydana decyzja o odebraniu dziecka rodzicowi – straci ono tę najważniejszą dla siebie relację.

Magdalena Pietrzak (V)
Zapraszam do komentowania!