Dylemat własny "Seryjny"

Autorka dylematu jest Agnieszka Sagan (V)

Podczas oglądania telewizji psycholog natrafia na materiał o grasującym w sąsiednim województwie seryjnym gwałcicielu. W związku ze sprawą policja poszukuje osoby, której charakter w toczącym się śledztwie (świadek czy podejrzany) nie jest jeszcze ustalony, a w pokazanym portrecie pamięciowym psycholog z dużym prawdopodobieństwem (choć bez całkowitej pewności) rozpoznaje swojego dawnego klienta.

1. Charakter dylematu

Opisywana sytuacja stawia psychologa wobec konieczności wyboru między dochowaniem tajemnicy zawodowej (pkt. 21 Kodeksu Etyczno-Zawodowego: Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą. Materiały poufne powinny być komisyjnie zniszczone, jeżeli zaistnieją warunki grożące ich ujawnieniem), a podjęciem działań mogących zapobiec poważnej krzywdzie osób trzecich (ww. pkt. 21 i pkt. 23 Kodeksu: Psycholog zachowuje wrażliwość etyczną, nie unika rozstrzygania konfliktów moralnych, lecz stara się je dostrzegać, dokładnie rozważa sytuację i podejmuje decyzje kierując się własnym rozeznaniem, w oparciu o naczelne wartości etyczne swojego zawodu. Nawet nie akceptując postępowania osoby, psycholog powinien starać się jej pomóc). Prawny kontekst dylematu wiąże się z Art. 304. Kodeksu Postępowania Karnego § 1. (Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję) oraz Art. 239. Kodeksu Karnego § 1. (Kto utrudnia lub udaremnia postępowanie karne, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym i przestępstwa skarbowego uniknąć odpowiedzialności karnej, w szczególności kto sprawcę ukrywa, zaciera ślady przestępstwa, w tym i przestępstwa skarbowego albo odbywa za skazanego karę, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5).

2. Strony dylematu

Psycholog – jest zobowiązany do przestrzegania tajemnicy zawodowej wobec klienta, ale będąc członkiem społeczeństwa ma obowiązek działać na rzecz jego bezpieczeństwa. Znajduje więc się w stanie zagrożenia niezależności i etyki zawodowej z jednej strony, zaś integralności moralnej i osobowościowej z drugiej. Jeśli z czasem okaże się, że nie podejmując się zgłoszenia, naraził na poważną krzywdę kolejne osoby, koszty emocjonalne i psychiczne takiego obciążenia będą bardzo duże i długotrwałe. Formalny wymiar zagrożenia wolności wydaje się minimalny, ponieważ trudno oczekiwać, że ktoś poza nim będzie miał świadomość zaistniałej sytuacji i nawet jeśli w wyniku postępowania śledczy zdobędą informację o leczeniu psychologicznym poszukiwanego i dotrą do psychologa, nie będą znać stanu jego wiedzy o tej sytuacji.

Były klient psychologa – zagrożone jest jego prawo do zachowania w tajemnicy faktu korzystania z usług psychologicznych, jak również ich treści. Jeśli jest sprawcą, w wyniku interwencji psychologa bezpośrednio zagrożona jest jego wolność, co jednak nie wykracza poza ryzyko, jakie zdecydował się podjąć, popełniając przestępstwo. Jeśli jednak nie jest sprawcą, można domniemywać, że w wyniku powiązania ze sprawą jego wolność, dobre imię i bezpieczeństwo także mogą być zagrożone przez: wymiar sprawiedliwości dążący za wszelką cenę do znalezienia winnego; prawdziwego sprawcę, który będzie mógł podjąć działania mające na celu wyeliminowanie niewygodnego świadka; rodziny ofiar, najbliższe otoczenie społeczne i opinię publiczną, które w wyniku silnych emocji mogą powziąć pochopne przekonania i działania krzywdzące dla niewinnej osoby z powodu samego tylko jej powiązania ze sprawą.

Dotychczasowe ofiary gwałciciela (i ich bliscy) – zagrożone jest ich prawo do dochodzenia sprawiedliwości i ukarania sprawcy przestępstwa, co może mieć także zasadniczy związek z ich stanem psychicznym, ponieważ doświadczana efektywność wymiaru sprawiedliwości powinna stanowić ważny czynnik rekonstrukcji ich poczucia bezpieczeństwa i własnej wartości.

Potencjalne przyszłe ofiary gwałciciela – krytycznie zagrożone jest ich bezpieczeństwo, nietykalność osobista i dobrostan psychiczny.

Społeczność psychologów – przyjęte przez psychologa rozwiązanie będzie rzutować na opinię społeczną o tym zawodzie. Jeśli wyszłoby na jaw, że psycholog zataił informacje mogące zapobiec krzywdzie kolejnych ofiar gwałciciela, ludzie mogliby zacząć podważać zasadność tajemnicy zawodowej psychologów, a ofiary gwałtów mogłyby mieć opór przed udziałem w terapii, myśląc, że psychologowie są po stronie sprawców. Jeśli zaś wziąłby udział w śledztwie, stworzyłby precedens dający organom ścigania podstawę do zmniejszenia respektu wobec tajemnicy zawodowej psychologów, skłaniający je do wywierania w przyszłości większych nacisków na jego kolegów po fachu, a co więcej ludzie mający coś na sumieniu przestaliby czuć się bezpiecznie w relacji terapeutycznej, co uniemożliwiłoby innym psychologom realizację zadań zawodowych z zakresu pomocy psychologicznej i zmniejszania ryzyka popełniania przestępstw przez ich klientów.

Społeczeństwo – sposób rozwiązania tej sprawy będzie rzutował na decyzje innych potencjalnych przestępców o popełnianiu czynów zabronionych oraz bezpieczeństwo ich potencjalnych ofiar, a także społeczne przekonanie o poziomie bezpieczeństwa w danym regionie i kraju.

Policja, prokuratura – w obszarze zagrożenia znajduje się ich możliwość efektywnego pełnienia obowiązków oraz dobre imię.

3. Co należy wziąć pod uwagę, rozwiązując dylemat?

- Powaga przestępstwa – w tym przypadku w sposób nieodwracalny zagrożone są najważniejsze dobra ofiar: ich zdrowie, nietykalność i być może życie (w wyniku np. przypadkowej śmierci zadanej przez sprawcę, eskalacji jego przestępczej działalności, zarażenia chorobą weneryczną lub samobójstwa w następstwie głębokiego kryzysu psychicznego). Nie pozostawia to wątpliwości o ich nadrzędnym charakterze. Można jednak zadać sobie pytanie, na ile różny powinien być sposób podejmowania decyzji przez psychologa, gdyby poszukiwany był „tylko” podpalacz lub złodziej?

- Aktualność i powtarzalność przestępstwa – ryzyko powtórzenia gwałtu jest duże, więc decyzja psychologa może mieć realny wpływ na rozwój sytuacji. Ponownie można się zastanowić: co gdyby zdarzenie miało miejsce w odleglejszej przeszłości albo miało charakter incydentalny?

- Prawdopodobieństwo, że psycholog rzeczywiście zna tę osobę – portrety pamięciowe zawsze są niedoskonałe, a czas jaki upłynął od ostatniego kontaktu i jakość pamięci psychologa mają decydujące znaczenie dla trafności rozpoznania. W tym miejscu warto, aby psycholog zastanowił się także nad wpływem własnych cech osobowościowych – może być przecież np. ogólnie neurotyczny i skłonny do nadmiarowego, impulsywnego reagowania na bodźce. (Choć trzeba pamiętać, że takie okoliczności bynajmniej nie wykluczają jego słuszności.)

- Prawdopodobieństwo, że klient jest sprawcą – w zależności od długości i jakości kontaktu z klientem, psycholog ma wgląd w jego psychikę, na podstawie którego może ocenić, czy mógł się on dopuścić tych czynów. Poziom psychopatologii, dojrzałość osobowościowa, funkcjonowanie seksualne i rodzaj zgłaszanych problemów mogą stanowić predykatory takiego ryzyka, jednak nie można wykluczyć, że od tamtego czasu zaistniały diametralnie zmieniające obraz sytuacji czynniki (np. poważne nadużywanie środków psychoaktywnych, pierwszy ostry rzut psychozy), nie ma to również żadnego znaczenia, jeśli klient był jedynie świadkiem.

- Problem z jakim klient zgłosił się do psychologa – czy rodzaj trudności, jakich klient doświadczał na tamtym etapie pozwalał przypuszczać, że w przyszłości podejmie się takich czynów? Czy już wtedy popełnił jakieś wykroczenia lub przestępstwa o charakterze seksualnym lub agresywnym? W zależności od przedmiotu ówczesnej pomocy psychologicznej, ujawnienie tożsamości klienta w różnym stopniu ingeruje w zakres obowiązującej tajemnicy zawodowej, od poziomu ujawnienia informacji o korzystaniu z usług psychologicznych do najbardziej zasadniczej i intymnej ich treści.

4. Propozycje rozwiązania

1. Jeśli jest taka możliwość, ponieważ psycholog posiada kontakt do dawnego klienta i jest on aktualny, może on skontaktować się z nim bezpośrednio przed podjęciem innych działań. Mógłby wtedy:
a) od razu powiedzieć, w jakiej sprawie dzwoni i zbadać reakcję klienta, co w oczywisty sposób może być nie trafne lub krzywdzące,
b) nie mówiąc o co chodzi lub przedstawiając fałszywy powód (np. retrospektywne badanie skuteczności własnej terapii) spróbować zbadać sytuację życiową byłego klienta (np. to czy w ogóle przebywa on w tym rejonie), co też nie wykluczałoby kłamstwa z jego strony.

W tym miejscu można się zastanowić, czy etyczne byłoby aktywne szukanie takiego kontaktu („namiaru”)? Zwłaszcza w dobie internetu i mediów społecznościowych są przecież duże możliwości w tym zakresie. Czy np. próba znalezienia konta klienta na jakimś portalu i przejrzenie danych, które tam umieszcza w poszukiwaniu np. aktualnego zdjęcia czy miejsca pobytu to uzasadniony krok czy też naganne i niedopuszczalne wścibstwo?

2. Podjąć decyzję o nieinformowaniu policji, przyjmując, że istnieją inne osoby, niezwiązane tajemnicą zawodową i lepiej znające poszukiwanego, które dokonają rozpoznania. Jest to rzeczywiście dosyć prawdopodobne, bo przecież przez te lata klient miał kontakt z wieloma ludźmi, jednak można mieć wątpliwości, czy zdecydują się oni na kontakt z policją, a co więcej, takie myślenie ma w dużej mierze charakter racjonalizacji prowadzącej do rozproszenia odpowiedzialności, bo wymyślenie usprawiedliwienia dla bierności każdemu przychodzi łatwo.

3. Złamać tajemnicę zawodową i poinformować policję o domniemanej tożsamości poszukiwanego – funkcjonariusze dysponują narzędziami weryfikacji tej informacji, jeśli trop będzie w oczywisty sposób błędny, to łatwo go odrzucą, jeśli zaś nie, na nich spocznie odpowiedzialność jego zbadania. Można to zrobić:

a) podając swoje dane osobowe (czego wymagają procedury) i wyjaśniając charakter swojej znajomości z tą osobą - co w oczywisty sposób łamie etykę zawodu psychologa i oprócz naruszenia zaufania klienta oraz reputacji zawodu może prowadzić do niebezpiecznej etykietyzacji klienta  przez organy ścigania;

b) anonimowo – co ochroni klienta przed ujawnieniem korzystania z usług psychologicznych, ale może wpłynąć na nieuwzględnienie tej informacji przez policję lub jej nieadekwatne, przesadzone domysły o przyczynach tej anonimowości. Nie można też być pewnym, że policja i tak nie zidentyfikuje zgłaszającego.

W każdym przypadku zgłoszenie zwiększa ryzyko, że śledczy dotrą do psychologa i będą próbowali zdobyć od niego szczegółowe informacje dotyczące klienta i wspólnej pracy, co postawi psychologa w sytuacji kolejnego dylematu między dochowaniem tajemnicy zawodowej i wzięciem za to prawnej oraz finansowej odpowiedzialności a poddaniem się zgodnym z prawem naciskom wymiaru sprawiedliwości. Jeśli zaś klient rzeczywiście jest sprawcą, to wiedza o tym, kto na niego doniósł, może zniweczyć przyszłe wysiłki terapeutyczne kolejnych specjalistów podejmowane w celu jego resocjalizacji.

Czekam na komentarze do moich propozycji i własne pomysły rozwiązania dylematu!!

Dylemat własny "Opcja zastępcza"

Autorką dylematu jest Agata Gołaś (V).

Wielkimi krokami zbliża się wyjazd terapeuty na warsztaty szkoleniowe w zakresie najnowszych technik terapeutycznych szkoły poznawczo-behawioralnej, którego to od dawna wyczekiwał, wiążąc z nim możliwość znacznego poszerzenia własnych umiejętności praktycznych, jak i wymienienia się doświadczeniami z innymi obecnymi nań terapeutami. Oczywiście poinformował zawczasu (3 miesiące przed wyznaczoną datą wyjazdu) wszystkich swoich pacjentów o planowanej nieobecności, na gruncie analizy sytuacji psychologicznej oraz momentu terapeutycznego, w którym się znajdują jest przekonany, że niemal każdy z nich będzie w stanie poradzić sobie z taką krótkotrwałą przerwą w terapii (dwa tygodnie). Niemal, ponieważ niepokoi się, czy taka "dziura terapeutyczna" nie poskutkuje znaczącym pogorszeniem stanu jednego z nich - 32-letniego grafika komputerowego, uczęszczającego do niego od roku, u którego zdiagnozował paranoiczne zaburzenie osobowości, zdarza się mu zachowywać agresywnie względem siebie i innych. W toku szkolenia przygotowawczego do prowadzenia własnej praktyki psychoterapeutycznej wielokrotnie powtarzano psychologowi, że w sytuacji, gdy istnieje ryzyko silnego regresu ze strony pacjenta, a także niebezpieczeństwo podejmowania przezeń agresywnych działań względem samego siebie i innych, powinien on wyznaczyć pacjentowi zastępczego terapeutę na czas jego nieobecności, dla zapewnienia ciągłości terapii i zminimalizowania ryzyka wystąpienia owych negatywnych skutków. Kierowany tym założeniem, skontaktował się z kolegą po fachu, który zobowiązał się roztoczyć opiekę nad jego pacjentem, kiedy ten będzie uczestniczył w warsztatach. Terapeuta na trzy tygodnie przed wyjazdem poinformował o planowanej "opcji zastępczych" rzeczonego pacjenta, uzyskując odeń deklarację, że akceptuje on takie rozwiązanie. Jednakże na tydzień przed datą rozpoczęcia szkolenia, na przedostatnim poprzedzającym je spotkaniu, pacjent oświadcza, że nie ma najmniejszego zamiaru korzystać z pomocy "jakiegoś obcego doktorka", "że doskonale sam sobie poradzi, a jak nie to po prostu palnie sobie w łeb albo natrzepie w końcu tej durnej kwoce (jego żonie)". Terapeuta jest przerażony, jako że rozpoznaje u pacjenta znaczne pogorszenie stanu psychicznego, przewidując, że rychło może pojawić się u niego kolejny epizod psychotyczny (jako że sytuacja zawodowa oraz konflikty domowe pacjenta uległy kumulacji i są dlań źródłem silnego systresu), a zdaje sobie sprawę, że nie ma rady, by racjonalnymi argumentami przekonał pacjenta do skorzystania z "opcji zastępczej". Do głowy przychodzą mu dwa rozwiązania: zrezygnować z wyjazdu bądź też skłonić pacjenta do wizyt u kolegi-terapeuty. Pierwszego z nich bardzo chciałby uniknąć, jako że udział w warsztatach jest dla niego bardzo ważny, z kolei jak dopełnić drugiego, bez uciekania się do silnej perswazji i manipulacji - nie ma pojęcia. Terapeuta czuje się jak mityczny Odys, między Scyllą a Charybdą, a czas płynie nieubłaganie.
 
Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz jego kontekst kodeksowy

Podręczniki kształcące przyszłych terapeutów poznawczo-behawioralnych wskazują na obowiązek wskazania pacjentowi zastępczego terapeuty, z którym będzie mógł on odbywać spotkania w okresie niedostępności terapeuty prowadzącego (Beck, "Terapia poznawcza. Zagadnienia ogólne i szczegółowe"). Co więcej, terapeuta może zobowiązać pacjenta do odbywania takich sesji w sytuacjach, gdy istnieje duże ryzyko pogorszenia jego stanu psychicznego w rezultacie zawieszenia procesu terapii, co może być niekorzystne dla niego samego, jak również skutkować niebezpieczeństwem dla osób z jego otoczenia np. gdy występuje duże prawdopodobieństwo dopuszczania się agresywnych zachowań ze strony pacjenta.  Również Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w myśl zasady 5 f, zobowiązuje terapeutę do zagwarantowania pacjentowi nieprzerwalności terapii na czas jego nieobecności: "W przypadku konieczności przerwania lub zawieszenia terapii z powodów organizacyjnych lub losowych (np. wyjazd, choroba terapeuty), psychoterapeuta zapewnia kontynuację terapii tym klientom, dla których ciągłość terapii jest niezbędna." (podobny wydźwięk ma zasada 3.3.4 Meta-Code of Ethics). W świetle powyższych zapisów, w odniesieniu do przedstawionej sytuacji, nieuchronnie rodzi się pytanie: w jakim stopniu terapeuta może kształtować w pacjencie zobowiązanie zgłoszenia się do terapeuty zastępczego, jeżeli nie przejawia on ku temu chęci i uznaje takie rozwiązanie za zbyteczne, nadmiarowe? Na ile jest on w stanie oszacować, czy taka opcja zastępcza jest dla pacjenta faktycznie niezbędna, nie wynika zaś z jego przesadnej opiekuńczości i pragnienia uspokojenia sumienia, które może rodzić weń poczucie winy, że akurat w tym momencie decyduje się na wyjazd?

Terapeuta winien czuć się odpowiedzialny za pacjenta oraz zapewniać mu jak najwyższy poziom świadczonych usług pomocowych (pkt. 2, 14 i 15 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.3 Meta-Code of Ethics) - co w sytuacji, gdy z ową odpowiedzialnością i najwyższym poziomem psycholog wiąże konieczność ciągłej terapii, odnajdując dlań uzasadnienie w swojej wiedzy o specyfice problemów pacjenta, jego dotychczasowym zachowaniu oraz formułowanych z dużym prawdopodobieństwem predykcjach w zakresie potencjalnych skutków przerwania spotkań terapeutycznych?  Z kolei obowiązek respektowania prawa pacjenta do podejmowania własnych decyzji, również tych dotyczących kształtu jego leczenia (pkt. 17 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 3.1.4 Meta-Code of Ethics)) obliguje terapeutę do pozostawienia pacjentowi swobody w powzięciu lub też zaniechaniu decyzji o uczęszczaniu do zastępczego terapeuty. Tak rozumiana swoboda zakłada niewywieranie nań jakiegokolwiek nacisku, ukierunkowywania go ku jednej z opcji decyzyjnych oraz koncentracji jedynie na pozytywach zeń płynących (a nie da się ukryć, że wizyty u zastępczego terapeuty mogą być dla pacjenta silnie stresujące, wystawiać go na perspektywę konieczności zaznajomienia ze swoimi intymnymi problemami nowej osoby, jak również wiązać się z czysto logistycznymi utrudnieniami np. dojazdem do jego gabinetu, ponownego dopasowania grafiku spotkań).

W grę wchodzi tu również kwestia rozwoju zawodowego i dalszego kształcenia się psychologa (pkt. 4 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.03 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct)), dla którego taki wyjazd szkoleniowy przedstawia się jako perspektywa wzbogacenia wiedzy teoretycznej, poszerzenia kompetencji i umiejętności praktycznych, a także skorzystania z dorobku i doświadczeń innych terapeutów. Oczywiście mógłby on zrezygnować z udziału weń, by nie stawiać pacjenta w obliczu kłopotliwej decyzji o zastępczej terapii, aczkolwiek własnowolnie zrezygnowałby wówczas z okazji do własnego rozwoju zawodowego, co znacząco narusza przykaz korzystania z wszelkich dostępnych opcji doskonalenia swojego warsztatu terapeutycznego.

Jeżeli zdecyduje się nakłaniać pacjenta, aby przychylił się on do opcji zastępstwa, jaki zakres informacji o nim winien przekazać zastępczemu terapeucie, by zarówno zapewnić pacjentowi dochowanie względem niego tajemnicy zawodowej (pkt. 21 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 4.05 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct), jak i umożliwić zastępczemu terapeucie prowadzenie skutecznych oddziaływań na czas jego nieobecności? Na ile terapeuta może być spokojny, że jego zastępca dołoży wszelkich starań, by prowadzić spotkania z "cudzym" pacjentem z maksymalnym zaangażowaniem, traktując go z taką samą troską jak "własnych" pacjentów? (pkt. 3.3.5 Meta-Code of Ethics)

Zagrożone dobra

W przedstawionej sytuacji zagrożone jest przede wszystkim dobro pacjenta, dla którego przerwa w terapii może być tożsama z pogorszeniem stanu zdrowia, z kolei wszelkie próby nakłaniania go do skorzystania z opcji wizyt u zastępczego terapeuty - z naruszeniem jego autonomii i swobody decyzyjnej.

Również dobro terapeuty stoi pod znakiem zapytania - rezygnując z wyjazdu odebrałby sobie szansę na dalszy rozwój zawodowy, a jednocześnie sprzeniewierzył obowiązkowi ciągłego doskonalenia w obrębie swojej profesji.

Otoczenie pacjenta może być z kolei zagrożone nieprzewidywalnymi zachowaniami pacjenta, które mogą ulec w rozpatrywanej sytuacji nasileniu.

Można rozpatrywać również kwestię dodatkowego obciążenia terapeuty zastępczego, który co prawda dobrowolnie wyraził zgodę na roztoczenie nad pacjentem opieki, aczkolwiek nie mamy orientacji, jak wygląda jego aktualna sytuacja zawodowa, ani co skłoniło go do uczynienia takiej przysługi. Sprawowanie pieczy nad kolejnym pacjentem może rzutować ograniczeniem czasu, który będzie w stanie przeznaczyć na spotkanie z "własnymi" pacjentami.

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

Pod uwagę należy wziąć przede wszystkim aktualny stan psychiczny pacjenta oraz jego zdolność do poradzenia sobie z sytuacją przerwy w terapii, w sposób nieprzynoszący uszczerbku dla jego dobrostanu psychologicznego, ani nie czyniącym go potencjalnie niebezpiecznym dla samego siebie oraz własnego otoczenia.

Potencjalne rozwiązania dylematu

1. Terapeuta pozostawia pacjentowi pełną swobodę w podjęciu decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej", nie wywierając nań jakiegokolwiek nacisku, by przystał na takie rozwiązanie.
2. Terapeuta delikatnie ukierunkowywania pacjenta ku jednej z opcji decyzyjnych  (skorzystania z opcji zastępczej), koncentrując się na pozytywach zeń płynących, ale i nie zaniedbując rozmowy o potencjalnych niedogodnościach z nią związanych. Jednakże efekt finalny takiego dialogu zależy tylko i wyłącznie od wyraźnie wyrażonej woli pacjenta.
3. Terapeuta naciska na pacjenta by skorzystał on z "opcji zastępczej", perswadując mu, że jest to jedyne właściwe rozwiązanie, odwołując się do wyrażonej przezeń wcześniej zgody na udział w takich sesjach.
4. Terapeuta zaprasza na kolejną sesję kolegę, którego poprosił o sprawowanie zastępstwa - wspólnie podejmują próbę przedstawienia pacjentowi korzyści, jakie odniesie ze skorzystania z opcji zastępczej.

Konsekwencje potencjalnych rozwiązań

Na skutek wyłomu w procesie terapeutycznym stan pacjenta znacząco się pogarsza, zatracając uzyskane w jego toku postępy. Pacjent może dopuszczać się również zachowań agresywnych względem siebie i otoczenia, wprowadzając w życie własne i innych.
Powoli, acz systematycznie, pacjent zaczyna dostrzegać korzyści, jakie może wynieść ze skorzystania z "opcji zastępczej", końcowo decydując się na udział weń. Mimo niewielkich niedogodności, związanych z koniecznością uczęszczania do innego terapeuty, jego proces terapeutyczny zachowuje ciągłość, podążając wytyczoną przez pierwotnie ustanowiony kontrakt ścieżką.
Pacjent czuje się atakowany i przymuszany do podjęcia decyzji, która wcale mu nie odpowiada, nie podejmuje nawet próby przeanalizowania plusów i minusów skorzystania z "opcji zastępczej", w ramach buntu względem autorytarnej postawy terapeuty. Równie dobrze może nigdy więcej nie pojawić się już w jego gabinecie.
Trudno mi przewidzieć, co na skutek takiego "trójkątnego" dialogu może się wydarzyć, w znaczącej mierze zależy to od strategii prowadzenia z pacjentem rozmowy, na którą zdecydują się terapeuci - czy będzie ona przypominała w swym stylu rozwiązanie nr 3, czy też nr 4. Jednakże należy mieć na uwadze, że już sam fakt obecności w gabinecie "obcej" osoby, może być dla pacjenta silnie stresujący.

Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!

Dylemat etyczny do opracowania - numer 11

Dylemat nr 11

Klientka psychologa na 10 sesji informuje go, że straciła pracę i nie ma już ubezpieczenia zdrowotnego, więc nie może kontynuować terapii. Proponuje, że zamiast opłat podejmie się opieki nad jego dziećmi.
Dlaczego jest to dylemat? 
W przedstawionej sytuacji psycholog staje przed dylematem zmuszającym go do wyboru pomiędzy dbałością o dobrostan klientki, wyrażającej się w chęci niesienia jej pomocy poprzez prowadzenie terapii a zachowaniem bezstronności i ograniczeniem relacji z klientką wyłącznie do kontaktów przewidzianych w ramach procesu terapeutycznego. Dobro klientki powinno być dla psychologa wartością najwyższą, w związku z czym powinien on dołożyć wszelkich starań, aby polepszyć jakość jej funkcjonowania i pomóc jej sprostać problemom natury psychologicznej, które bez wątpienia były przyczyną zgłoszenia się klientki do niego, poprzez wykorzystanie swojej wiedzy i umiejętności podczas przeprowadzania terapii. Z drugiej jednakże strony rozszerzenie zakresu relacji interpersonalnych poza te wyznaczone kontraktem niesie ze sobą zagrożenie dla jakości terapii, gdyż relacja profesjonalna może wówczas ulec zaburzeniu.

Kontekst kodeksowy problemu
Kodeks Etyczny Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów i Trenerów Psychologii Procesu:

• §2.1. Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z klientem podczas procesu psychoterapii.
• §2.6. W relacji psychoterapeuta – klient wymiana barterowa jest niewskazana. Jest dopuszczalna jedynie w szczególnych okolicznościach i tylko wtedy, gdy nie zawiera ryzyka wykorzystania klienta lub zaszkodzenia relacji psychoterapeutycznej.

Deklaracja Etyczna Międzynarodowego Stowarzyszenia Analizy Transakcyjnej:

• 7. Członkowie MSAT nie będą utrzymywali ani wchodzili w zawodowy kontrakt, gdy inne czynności lub relacje miedzy członkiem MSAT a klientem mogą temu kontraktowi zagrażać.

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

• Zasada 5.a: Psychoterapeuta powinien być stale świadomy własnych potrzeb i swego potencjalnego wpływu na klientów, studentów, osoby szkolące się oraz podwładnych. Nie może wykorzystywać zaufania i zależności tych osób. Powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. Nieetyczne jest utrzymywanie relacji seksualnych z klientami, studentami, osobami szkolonymi, a także z uczestnikami badań.

Kodeks Etyczny Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt:

• B.2.2. Terapeuta Gestalt ma świadomość znaczenia relacji terapeutycznej dla procesu efektywnej terapii, zdaje sobie też sprawę ze swej pozycji w tej relacji, jak również z możliwości wpływania na klienta i tworzenia się zależności, jako nieodłącznych elementów procesu terapeutycznego. Terapeuta Gestalt działa zgodnie z tą wiedzą, nie nadużywa i nie wykorzystuje klientów finansowo, seksualnie, emocjonalnie, politycznie, czy ideologicznie, ani dla zaspokojenia swych własnych potrzeb, ani też dla korzyści innych osób czy instytucji.
• B.2.5. Terapeuta Gestalt jest świadomy, że bycie pracownikiem, bliskim przyjacielem, krewnym, sąsiadem czy partnerem klienta jest nie do pogodzenia z relacją terapeutyczną.

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej:

• 13.1 Specyfika procesu terapeutycznego może wiązać się z koniecznością funkcjonowania w różnych społecznych sytuacjach; konieczne jest odróżnienie stosunków zawodowych od prywatnych oraz unikanie podwójnych relacji.

Zagrożone dobra
W sytuacji tej zagrożone może być dobro kilku osób. Po pierwsze jest to dobro klientki. W przypadku odmowy wobec jej propozycji traci ona możliwość poddawania się terapii (załóżmy, że w pobliżu nie ma innego psychologa przyjmującego na NFZ). Jednakże w przypadku kontynuowania terapii jej jakość może ulec pogorszeniu chociażby ze względu na próby zatajenia przez klientkę informacji stawiających ją w złym świetle jako opiekunkę do dzieci lub przez rzutujące na proces terapeutyczny osobiste emocje psychologa, dla którego klientka nie będzie już obojętna poza samym procesem. Sytuacja zatrudnienia klientki przez psychologa może ze względu na asymetrię relacji prowadzić do wykorzystania klientki przez terapeutę (vide Stamplewska-Żakowicz; Younggren). Zagrożone może być także dobre imię psychologa, ponieważ taka podwójna relacja z klientką pozostaje w sprzeczności ze skodyfikowaną etyką zawodu psychologa, w związku z czym informacja o zatrudnieniu swojej klientki nie przysporzyłaby psychologowi renomy. Stroną, której dobro jest w powyższej sytuacji najbardziej zagrożone, są moim zdaniem dzieci psychologa. Klientka może nie nadawać się do opieki nad dziećmi – czy to ze względu na problem psychologiczny, który jest przedmiotem terapii, czy też pozapatologiczne czynniki osobowościowe. Psycholog, nawet zauważywszy jej niekompetencję, może czuć się zobowiązany do kontynuowania podjętego zobowiązania zatrudniania jej. Ponadto dzieci mogą zostać wciągnięte w relację terapeutyczną jako dodatkowy kanał informacyjny – być może nie przez psychologa świadomego zagrożeń, ale przez klientkę próbującą (nieświadomie) stosować techniki autoprezentacyjne za ich pośrednictwem.

Potencjalne rozwiązania
1. Przerwanie relacji terapeutycznej – przynajmniej do czasu, aż klientka znajdzie nową pracę. Nie wiadomo, czy terapia zostanie kiedykolwiek wznowiona. Dzieci psychologa nie mają z nią natomiast kontaktu.
2. Wyrażenie zgody na propozycję klientki. Terapia nie zostaje przerwana, jednak dobro wszystkich uczestników sytuacji jest zagrożone.
3. Udzielenie klientce pomocy w poszukiwaniu nowej pracy. Trudno oszacować skuteczność owej pomocy. W przypadku, gdy klientka nie znalazłaby pracy w krótkim czasie, psycholog i tak musiałby podjąć jakąś inną decyzję.
4. Zaproponowanie klientce innej wymiany barterowej, na przykład zlecenie jej sprzątania. Wystąpiłaby podwójna relacja, jednak dzieci byłyby chronione przed jej negatywnymi skutkami.
5. Prowadzenie terapii za darmo – do czasu znalezienia przez klientkę nowej pracy. Psycholog traci korzyści majątkowe.

Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?
Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę stan psychiczny i predyspozycje klientki. Gdyby stanowiła ona zagrożenie dla dzieci, rozwiązanie zakładające jej zatrudnienie jako opiekunki naturalnie nie mogłoby być brane pod uwagę. Znaczenie miałby też stan klientki w kontekście konsekwencji przerwania terapii.
Wyjaśnienie klientce problemu oraz podjętej decyzji powinno opierać się na przedstawieniu jej potencjalnego zagrożenia dla wszystkich uczestników sytuacji. Należałoby przy tym zachować pewną subtelność, aby w przypadku odmowy i przedstawienia niebezpieczeństwa, jakie może stanowić dla dzieci, nie pozostawiło to śladów w postaci obniżenia jej poczucia własnej wartości.


Konrad Kośnik (V)
Zapraszam do komentowania!

Dylemat własny "Tajemnica"

Psycholog prowadzi terapię par. Z reguły nie proponuje indywidualnych spotkań osobom w związku, ale zdarzają się takie wyjątki np. kiedy jedna osoba chce przemyśleć jak coś ważnego i trudnego powiedzieć drugiej stronie. Jeśli dochodzi do indywidualnej sesji, to zawsze druga strona zostaje poinformowana o takim spotkaniu i też ma prawo do indywidualnej sesji. Dlatego na pierwszych wizytach ustala kontrakt, w którym miedzy innymi omawia powyższe zasady oraz podkreśla, że wszystko, co dowie się od jednego z nich, musi zostać przekazane także drugiemu (te informacje może przekazać sam partner albo psycholog). 

(przykład kontraktu http://betkowski-coaching.home.pl/wp-content/uploads/2012/04/Wz%C3%B3r-kontraktu-para.pdf, niestety nie ma tu podobnej zasady).

Od roku prowadzi terapię pary małżeńskiej z dwudziestoparoletnim stażem, której dzieci wyprowadziły się z domu na studia do innego miasta. Nie mogli poradzić sobie z powrotem do bliższej, intymniejszej relacji i przestawienia się na funkcjonowanie bez dzieci. Spowodowane to było tym, że gdy przyszły dzieci na świat, trochę oddalili się od siebie, mieli więcej obowiązków i mniej czasu na chwile wyłącznie dla nich.

Główny problem, po wyprowadzce dzieci, związany był z tym, że nie wiedzieli o czym ze sobą rozmawiać, nie umieli spędzać razem czasu i przez to często się kłócili. Jednak obojgu bardzo zależało na odbudowaniu więzi (co było widoczne na poziomie deklaracji słownych, ale dało się także zaobserwować w zachowaniu) i utrzymaniu relacji. Pewnego razu do gabinetu przyszła tylko kobieta mówiąc, że mąż utknął w korku i chwilę się spóźni. Terapeuta, nie chcąc zaczynać sesji bez obojga partnerów, bez wcześniejszego uzgodnienia tego z nimi, wszedł sam do gabinetu, a żonę poprosił o poczekanie na męża w poczekalni. Jednak kobieta weszła do gabinetu i powiedziała: „Ja muszę to z siebie wyrzucić i wykorzystać, że nie ma męża. Na początku naszego kryzysu, gdy czułam się tak załamana i odrzucona, upiłam się na imprezie integracyjnej w pracy i przespałam z jednym facetem. Nie chciałam tego, nie planowałam, nawet dobrze nie pamiętam i nie chcę więcej tego robić. Zależy mi na mężu, a ten facet pracuje w innym mieście i nie mam z nim kontaktu. Proszę nie mówić tego mężowi, bo on od razu by mnie zostawił, ale ja musiałam to w końcu komuś powiedzieć, a tylko Panu ufam.” Co więcej psycholog pamięta z terapii, że dla męża pacjentki wierność ma ogromne znaczenie. Przed tym związkiem miał kobietę, z którą się rozstał właśnie z takiego podobnego powodu. Jednak było to ponad dwadzieścia lat temu.

Pacjentka postawiła w tej sytuacji psychologa przed dylematem związanym z tym czy dochować kontraktu i powiedzieć o wszystkim mężowi, czy złamać go i zachować informacje w tajemnicy. Co więcej mąż pacjentki zaraz przyjdzie, więc psycholog ma bardzo mało czasu na decyzję. Nie może też, po wysłuchaniu tej historii, stać i nie zareagować.

Konflikt powstaje pomiędzy uszanowaniem dobra: a) kobiety,  b) relacji małżeńskiej, c) męża, d) terapeuty.

a) Pacjentka chce i dąży do pozostania i naprawienia relacji, prosi o nieujawnianie informacji, które mogłyby się przyczynić do odebrania jej tej możliwości

b) Relacja podczas terapii faktycznie się poprawia i partnerzy lepiej ze sobą funkcjonują

c) Można podejrzewać, że dla męża ważna jest wierność partnerki, więc możliwe, że chciałby o tym wiedzieć (jednak pewności nie ma). Jednocześnie ważna jest dla niego relacja z żoną, stara się, aby było ona coraz lepsza i cieszy się z jej naprawy

d) Trudno terapeucie będzie pracować wiedząc coś, o czym nie wie jedna ze stron; ma świadomość, że nie będzie ich wtedy traktował sprawiedliwie i właściwie powstanie trójkąt on i żona (trochę) przeciw mężowi (przeciw, ponieważ terapeuta i żona mają dostęp do informacji, z których wyłączony jest mąż; pytanie czy ta zmowa jest dla jego dobra czy wręcz przeciwnie). Co więcej jeżeli mąż się dowie o całej sytuacji i o tym, ze terapeuta wiedział i nie powiedział, czyli złamał kontrakt, to straci zaufanie do psychologów.Terapeuta wraz z pacjentami ustala kontrakt i wymaga, aby wszyscy go przestrzegali, to i on sam musi być przykładem w jego respektowaniu, a jeśli chce postąpić inaczej, to musiałby renegocjować kontrakt z pacjentami.Z drugiej strony jeśli faktycznie doprowadziłoby to do rozpadu związku i obydwoje byliby niezadowoleni, to czułby się za to odpowiedzialny

Szczególnie ważne wydaje się zacytowanie tu kodeksu PTP: „Naczelną wartością dla psychologa jest dobro drugiego człowieka. Celem jego działalności profesjonalnej jest niesienie pomocy innej osobie w rozwiązywaniu trudności życiowych i osiąganiu lepszej jakości życia na drodze rozwoju indywidualnych możliwości oraz ulepszaniu kontaktów międzyludzkich.”

Po raz kolejny powstaje pytanie jak zdefiniować dobro pacjenta. Katarzyna Sikora (http://www.staff.amu.edu.pl/~uamzpoip/etyka/DOBRO%20ODBIORCY_SikoraPL.pdf) pisze o tym, że większość kodeksów etyki zawodowej nakazuje terapeutom zachowania na rzecz dobra pacjenta, ale mało który to definiuje. Dalej pisze: „Wydaje się, że środowiska zawodowe psychologów w swoich oficjalnych wypowiedziach definiują dobro odbiorcy przede wszystkim w kategoriach poszanowania praw człowieka, następnie w kategoriach dobrostanu i rozwoju. Dobro odbiorcy jest w pierwszym rzędzie definiowane pozytywnie (maksymalizacja dobra), a następnie dopiero negatywnie (unikanie szkody).”

Pytanie powstaje czyje dobro wybrać, a z drugiej strony jak ujawnić te informacje i jednocześnie nie zaprzeczyć niesieniu pomocy przy „rozwiązywaniu trudności życiowych” i „ulepszaniu kontaktów międzyludzkich”.

Mamy tu więc do czynienia z konfliktem interesów w sensie konfliktu zobowiązań.

Patrząc dalej w kodeksie na pkt. 26: „Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucja, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron. Jeśli w grę wchodzi konflikt między interesami osoby i instytucji, psycholog zachowuje bezstronność”.

Rodzi to kolejne pytanie czy istnieje jakiekolwiek rozwiązanie, które nie godziłoby w czyjś interes oraz jak rozwiązywać ten konflikt zobowiązań, aby zminimalizować szkody (cierpienie)?

Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!
Autorką dylematu jest Agnieszka Dymalska (V).

Dylemat etyczny do opracowania - numer 1

Dylemat etyczny nr 1

Treść dylematu: Psycholog (terapeuta) w trakcie sesji dowiaduje się, że klientka/pacjentka została zgwałcona.

Dlaczego jest to dylemat?

Przedstawiona sytuacja jest dylematem, gdyż psycholog zobowiązany tajemnicą zawodową opisaną w Kodeksie Etyczno-Zawodowym Psychologa może czuć się moralnie zobowiązany do zgłoszenia zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa zgwałcenia. Jednocześnie psycholog zobowiązany jest przez Kodeks do poszanowania systemu wartości klienta i jego prawa do podejmowania własnych decyzji. Zaznacza się także, że nawet gdy psycholog nie akceptuje wyborów dokonanych przez klienta, stara się mu pomóc. Psycholog musi więc dokonać wyboru między dochowaniem tajemnicy zawodowej i poszanowaniem praw klientki a zobowiązaniem prawnym.

Czy istnieje jakiś kontekst kodeksowy/prawny problemu?

Kontekst prawny:

W styczniu 2014 uchylono przepis art. 205 k.k., który przewidywał ściganie przestępstwa gwałtu na wniosek pokrzywdzonego/pokrzywdzonej – od tej pory przestępstwo to ścigane jest z urzędu, co oznacza, że również informacja o przestępstwie nie pochodząca bezpośrednio od jego ofiary jest podstawą do wszczęcia postępowania karnego. Postępowanie przebiega wtedy niezależnie od woli osoby poszkodowanej.

Co za tym idzie zgodnie z art. 304 § 1 Kodeksu postępowania karnego „Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję.” Podkreśla się w tym przypadku sformułowanie „społeczny obowiązek”, które wskazuje na wymiar moralny obowiązku, a co za tym idzie na brak odpowiedzialności karnej w przypadku niezłożenia zawiadomienia.

Kontekst kodeksowy – Kodeks Etyczno - Zawodowy Psychologa:

*  Psycholog powinien respektować podstawowe wartości klienta/pacjenta: godność osoby ludzkiej, podmiotowość, autonomię człowieka, prawo nieskrępowanego rozwoju oraz uznawać jego prawo do kierowania się własnym systemem wartości, dokonywania własnych wyborów, jak również prawo do intymności.

* Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej, a jej uchylenie może nastąpić, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób.

* Wnikanie w intymne, osobiste sprawy klienta dopuszczalne jest jedynie w takim zakresie, jaki wynika z celów pomocy psychologicznej.

* Nawet nie akceptując postępowania osoby, psycholog powinien starać się jej pomóc.

 Zagrożone dobra:

- dobro klientki: prawo do intymności, dokonywania własnych wyborów, godność, podmiotowość, autonomia, system wartości, klientka może mieć poczucie wstydu, obawiać się ostracyzmu społecznego, reakcji ze strony znanych jej osób – zagrożone będzie jej dobre samopoczucie, samoocena, zaufanie do psychologa i specjalistów w ogóle.

- dobro psychologa: możliwość moralnego zachowania się, dobre imię, zachowanie się zgodne z prawem.

- dobro społeczne: ochrona przed potencjalnym ponowieniem przestępstwa, możliwość ukarania sprawcy.

 Potencjalne rozwiązania:

1.   Psycholog może złożyć zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa policji lub prokuratorowi. Pozostanie wtedy w zgodzie nałożonym na niego przez prawo, społecznym obowiązkiem. 

2.    Psycholog może próbować namówić klientkę do złożenia zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa oferując jej wsparcie przy przygotowaniach do złożenia zawiadomienia, przedstawiając jej ewentualne pozytywne i negatywne skutki.

3.  Psycholog może pozostawić decyzję dotyczącą zawiadomienia o podejrzeniu przestępstwa klientce – respektując jej podstawowe prawa jako człowieka pozwolić jej na podjęcie samodzielnej decyzji w toku terapii.

 Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?

Kodeks Etyczno - Zawodowy Psychologa zwalnia z konieczności przestrzegania tajemnicy zawodowej, gdy bezpieczeństwo klienta lub innych osób jest poważnie zagrożone, co nie ma miejsca w tym przypadku. W związku z tym tajemnica zawodowa nadal obowiązuje. Jednak ze względu na brak ustawy o zawodzie psychologa ma ona charakter umowny, nie zaś formalny.

Psycholog jest również zobowiązany by akceptować wybór i mimo tego starać się mu pomóc. Ma on działać kierując się dobrem klienta – jeśli zgłoszenie zawiadomienia o gwałcie miałoby zaszkodzić klientce, zachowanie takie byłoby niezgodne z Kodeksem. Powinien także pamiętać by angażować się w intymne sprawy klientki, jedynie w takim stopniu, w jakim sprzyja to terapeutycznym oddziaływaniom.

Istotne są również prawa klientki takie jak godność, prawo do decydowania o sobie, autonomii intymności. Gwałt sam z siebie zagraża tym podstawowym prawom. Jest to kwestia bardzo intymna, często wiążąca się z dużym poczuciem wstydu i poniżenia. W tej szczególnie delikatnej sferze, bardzo istotne wydaje się zachowanie taktowne, wspierające i empatyczne. Zgłoszenie zawiadomienia przez psychologa może zostać odebrane jako zagrażające, godzące w poczucie niezależności i intymność. Może sprzyjać także wiktymizacji klientki. Należy wziąć pod uwagę możliwość, że zgłoszenie przestępstwa nie przyniesie korzyści klientce, a wręcz jej zaszkodzi. Ma ona prawo podjąć decyzję o zaniechaniu wszczęcia postępowania – z powodu niechęci wobec rozmowy o tym przeżyciu z obcymi osobami (policja, sąd), spotkania ze sprawcą, odtwarzania tego wydarzenia. Należy jednak brać również pod uwagę możliwość, że klientka chciałaby zgłosić zawiadomienie o gwałcie, jednak z powodu wiążących się z tym obaw, potrzebuje wsparcia.

Zgłoszenie zawiadomienia przez psychologa powoduje, że postępowanie toczy się niezależnie od woli klientki i nie ma ona na nie wpływu – między innymi nie może go zakończyć. Może to sprzyjać jej uprzedmiotowieniu, poczuciu, że nie wpływu na tak ważną, dotyczącą jej seksualności kwestię. Należy też uwzględnić inne wynikające z tego kwestie, np. zagrożenie ze strony sprawcy oraz zagrożenie ostracyzmem społecznym (sugerowanie niestosowanego ubioru lub zachowania, usprawiedliwianie sprawcy, zniechęcania do podjęcia działania, wzbudzanie poczucia winy).

Nie bez znaczenia jest także fakt społecznego obowiązku nałożonego na każdego obywatela. Według prawa, każdy obywatel ma moralny obowiązek zgłosić przestępstwo ścigane z urzędu. Nie jest to jednak obligatoryjne, wydaje się więc, że w uzasadnionym etycznie przypadku możliwe jest zaniechanie zgłoszenia.

 Jak wyjaśnisz ten problem i jego rozwiązanie (klientowi, otoczeniu)?

Uważam, że w tej sytuacji należy uszanować wolę klientki oraz jej podstawowe, niezbywane prawa – sprawa ta dotyczy sfery bardzo intymnej, wrażliwej i decydowanie o niej bez udziału klientki byłoby naruszeniem jej godności i intymności. Nie ma także przesłanek zwalniających psychologa z tajemnicy zawodowej – bezpieczeństwo klientki nie jest zagrożone. Zrezygnowanie ze zgłaszania zawiadomienia przez psychologa wydaje się w tym przypadku etycznie uzasadnione. Kwestia dotyczy sfery bardzo osobistej, o której decydować powinna przede wszystkim klientka. Bez chęci zgłoszenia z jej strony wyjaśnienie tej sprawy może być bardzo utrudnione – szczególnie jeśli na miejscu zdarzenia nie było świadków. Trzeba także wziąć pod uwagę społeczne postrzeganie gwałtu – nie zawsze uwzględnia ono prawo do godności i wolności pokrzywdzonego, a często usprawiedliwia i chroni sprawcę. Cały proces może spowodować znaczące zmiany w samoocenie i samopoczuciu klientki. Skutkować również może utratą zaufania do psychologa, co w kontekście potencjalnie negatywnych konsekwencji, może zagrażać jej dobrostanowi.

Kaja Chojnacka (V)

Zapraszam do komentowania!

Dylemat etyczny do opracowania - numer 9

Treść sytuacji: 

Masz swój gabinet psychologiczny. Zgłasza się do Ciebie adwokat kobiety w sprawie rozwodowej. Mówi, że sąd zarządził powołanie biegłego psychologa do badania żony i męża, ale on chciałby niezależną opinię dla swojej klientki. Pyta, czy podejmiesz się sporządzenia takiej niezależnej opinii psychologicznej.

Dlaczego jest to dylemat?

W opisanej powyżej sytuacji istnieje duże ryzyko, że adwokat klientki lub klientka będą oczekiwać korzystnej dla niej opinii. Mogę znaleźć się pod jawnym lub zawoalowanym naciskiem w zakresie sposobu i rezultatu swojej pracy, w związku z podejściem “klient płaci, klient wymaga”. Rzetelność mojej opinii ma także istotne znaczenie dla społecznego zaufania do zawodu psychologa – potencjalnie ma ona zostać skonfrontowana w sądzie z opinią innego, niezależnego specjalisty i jeśli oboje nie wykażemy się starannością i obiektywnością, opinie mogą być skrajnie różne, co w odbiorze społecznym postawi pod znakiem zapytania wartość naukową całej psychologii lub dyscyplinę etyczną jej przedstawicieli. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że sam fakt sporządzenia tych opinii w skrajnie różnych pod względem m.in. osobowości i stylu poznawczego badającego, dobrowolności udziału, charakteru współpracy i tła instytucjonalnego kontekstach musi rzutować na różnice w relacji psycholog – badany, których wpływu na rezultaty tak delikatnego w swym przedmiocie i metodzie badania jak badanie psychologiczne nie da się zignorować (na podstawie: Wojciech Imielski „Dylematy etyczne w pracy biegłego sądowego z zakresu psychologii”). Każde zaś przesunięcie tej opinii na korzyść lub niekorzyść klientki w naturalny sposób będzie wpływać także na interesy jej męża i innych osób, których dobro może być w sprawę uwikłane (np. ich dzieci), ponieważ znajdują się one ze sobą w dużej mierze w konflikcie i tylko nieposzlakowany obiektywizm może zapewnić podjęcie przez sąd adekwatnej do sytuacji decyzji.

W tym miejscu należy poruszyć także kwestię problemów metodologicznych badania psychologicznego. Po pierwsze, błąd pomiaru przyjmowany przez nas w trakcie badań psychometrycznych jest stosunkowo duży i w przypadku więcej niż jednej próby wyniki mogą ulegać znacznemu rozproszeniu – stanowiący punkt wyjścia wynik surowy uzyskany przez klientkę może w jednych warunkach badawczych ukazywać jej najwyższy, a w innych najniższy potencjalny poziom funkcjonowania w zależności od odczuwanego stresu, niechęci, zaangażowania. Ten naturalny fakt może pozostawać poza wiedzą osób nieposiadających wykształcenia psychologicznego, np. sędziego, przez co dysonans opinii może negatywnie wpływać na trafność podejmowanych przez niego decyzji. Ponadto nie bez powodu wszystkie narzędzia psychologiczne objęte są ścisłą ochroną – ich w dużej mierze samooopisowy charakter czyni je podatnymi na nieświadome nastawienia i świadomą manipulację wynikami przez osoby badane, zwłaszcza te posiadające wiedzę na temat pytań, możliwych odpowiedzi i stosowanych skal, w tym skal kontrolnych, o których wynikach w sposób czytelny, choć nie wprost, informuje przecież wręczana klientowi diagnoza. Trudno sobie wyobrazić, by badana, która udzielając nam w toku badania szczerych odpowiedzi, uzyskała niekorzystny dla siebie wynik, powtórzyła swoje wybory podczas badania sądowego. Ulegamy często nieświadomej tendencji do pozytywnej autoprezentacji w wielu pozbawionych życiowego znaczenia sytuacjach, jak więc oprzeć się pokusie, kiedy wynik może wpłynąć na całe nasze życie? W jakiej sytuacji znalazłby się psycholog, który dowiedziałby się później, że w toku sądowego badania klientka znacząco i z premedytacją „poprawiła” swoje wyniki, a on nie miałby prawa ujawnić zaistniałych wcześniej okoliczności? Zwłaszcza że, jak zaznacza Wojciech Imielski, rzadko zdarza się, że opinie te mają charakter bezspornie słuszny i nie ma rzeczywistych faktów, które mogłyby je podważać, bo przecież psychika człowieka nie ma charakteru zero-jedynkowych kategorii, ale raczej złożonych dymensji. A co jeśli klientka i jej adwokat już opracowali korzystną dla siebie linię zeznań i prywatne badanie ma tylko posłużyć przetestowaniu jej spostrzeganej przez psychologa wiarygodności?

W obszarze problemowym pozostaje też kwestia tajemnicy zawodowej – celem zlecenia jest przekazanie określonych informacji osobom trzecim takim jak adwokat, sąd, strony procesu, więc ważne byłoby wyraźne nakreślenie granic przekazywanych informacji i materiałów zarówno przez psychologa jako specjalistę odpowiedzialnego m.in. za chronienie używanych narzędzi, jak i klientkę jako jedyną dysponentkę sporządzonej opinii, której prawo do poufności powierzonych mi informacji może być zagrożone. Należy jednak pamiętać, że nie będę mieć żadnego wpływu na bycie powołaną na świadka (i to zarówno przez klientkę, jak i jej męża), a wtedy nic formalnie nie chroni mnie przed koniecznością odpowiedzi na wszystkie pytania sądu i stron.

Czy istnieje jakiś kontekst kodeksowy/prawny problemu?

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa:

1. Wykonując czynności zawodowe, psycholog zawsze dąży do tego, żeby kontakt z nim był pomocny dla drugiego człowieka czy grupy osób. Psycholog z racji swojego zawodu poczuwa się do udzielania pomocy psychologicznej w każdych okolicznościach, gdy zachodzi taka potrzeba.

12. Psycholog wykazuje stałą troskę o prestiż i poziom wykonywania zawodu. Nie udostępnia specyficznych technik diagnozy psychologicznej osobom nieprzygotowanym do ich kompetentnego stosowania. Psycholog przeciwstawia się podejmowaniu działalności psychologicznej, a zwłaszcza stosowaniu specyficznych technik diagnostycznych i terapeutycznych przez osoby nie posiadające kwalifikacji psychologicznych.

13. Psycholog nie może akceptować warunków pracy, które ograniczają jego niezależność zawodową, a zwłaszcza takich, które uniemożliwiają stosowanie zasad etyki zawodowej. Psycholog powinien domagać się poszanowania dla własnej niezależności, bez względu na pozycję jaka zajmuje w hierarchii zawodowej. Każdy psycholog ma obowiązek występować w obronie niezależności swych kolegów.

23. Współpracując ze specjalistami z innych dziedzin lub korzystając z ich konsultacji (tj. wykonując badanie na ich zlecenie), psycholog udostępnia wyniki własnych badań tylko w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne. Informuje przy tym o konieczności utrzymania tych danych w tajemnicy.

Kodeks Postępowania Cywilnego 
Art. 276. § 1. Za nieuzasadnioną odmowę zeznań lub przyrzeczenia sąd, po wysłuchaniu obecnych stron co do zasadności odmowy, skaże świadka na grzywnę.
§ 2. Niezależnie od powyższej grzywny sąd może nakazać aresztowanie świadka na czas nie przekraczający tygodnia. Sąd uchyli areszt, jeżeli świadek złoży zeznanie lub przyrzeczenie albo jeżeli sprawę ukończono w instancji, w której dowód z tego świadka został dopuszczony.

Zagrożone dobra:

- Klientka – prawo do korzystania z usług psychologicznych i ze wszelkich legalnych środków w celu przekonania organów procesowych do określonych decyzji na jej korzyść, wchodzące zapewne w obszar konfliktu rozwodowego dobra materialne, dobre imię i być może prawo do opieki nad dziećmi.

- Mąż klientki - prawo do sprawiedliwego wyroku, dobra materialne, dobre imię, być może prawo do opieki nad dziećmi,

- Dzieci i inne osoby, których sytuacja życiowa może zależeć od decyzji sądu – prawo do obiektywności wyroku i zabezpieczenia ich interesów,

- Biegły sądowy – dobre imię, możliwość rzetelnego wykonywania swojej pracy, za której wyniki jest osobiście odpowiedzialny,

- Psycholog – dobre imię, prawo do neutralności i etycznego wykonywania zawodu, w razie powołania na świadka być może prawo do wolności i własności.

Jakie są potencjalne rozwiązania tego problemu? 

Możliwe są dwa rozwiązania: odmówić podjęcia się tego zadania, wskazując na jego znaczące uwikłanie w różnego typu dylematy etyczne lub podjąć się go ze świadomością dużej i złożonej odpowiedzialności oraz zawodowego i prywatnego ryzyka. Jak wskazuje PTP w swoich „Warunkach przyznawania rekomendacji PTP psychologom ubiegającym się o pełnienie funkcji biegłych sądowych”, odpowiedzialność spoczywająca na biegłym nie tylko jest duża i złożona, ale też ma na tyle specyficzny i sformalizowany (za: http://nawokandzie.ms.gov.pl/numer-15/dobre-praktyki-15/ocena-rzetelnosci-opinii-psychologicznej.html) charakter, że nie przygotowuje do niej nawet najbogatsze doświadczenie w innego typu działalności psychologicznej. Należy więc przyjąć, że nikt inny, poza biegłym lub kandydatem na biegłego odbywającym przygotowanie zawodowe pod opieką specjalisty nie jest gotowy na jej odpowiedzialne podjęcie, co uwidacznia się już w zupełnie innym znaczeniu nadawanym przez organy procesowe opinii powołanego przez sąd biegłego i opinii sporządzonej prywatnie (za: http://prawo.wyborcza.biz/content/znaczenie-prywatnej-opinii-„biegłego”-w-procesie-cywilnym).

Jak wyjaśnisz ten problem i jego rozwiązanie (klientowi, otoczeniu)?

W tej sytuacji uważam, że należy wskazać, że potencjalne ryzyko i negatywne konsekwencje związane z wystawieniem takiej prywatnej opinii są znacznie większe niż możliwe pozytywne jej skutki, jeśli bowiem strona miałaby uzasadnione obiekcje wobec opinii biegłego, w jej gestii pozostaje przekonanie sądu o konieczności powołania nowego, równego mu statusem i profesjonalizmem psychologa sądowego. Dbałość o przestrzeganie wszelkich procedur i rygorów metodologicznych stanowi konieczny sposób zabezpieczenia rzetelności wszystkich profesjonalnych działań, a w naukach tak wrażliwych na czynnik ludzki jak psychologia, jej znaczenie jest nie do przecenienia.

Agnieszka Sagan (V)
Czekam na komentarze!!

Dylemat etyczny do opracowania - numer 7

1. Treść sytuacji

W czasie spotkania klient/pacjent zgłasza myśli, fantazje i zamiary samobójcze. Biorąc pod uwagę kontekst, psycholog traktuje je poważnie. Rozważa m. in. telefon do rodziny klienta.

2. Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz jego kontekst kodeksowy

aDylemat, który wyłania się w świetle tak ukonstytuowanego problemu ogniskuje się na konieczności przyznania prymatu jednej z kluczowych zasad etycznych, jakimi winien kierować się psycholog: troski o zdrowie i życie pacjenta (Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 14) oraz obowiązku dochowania tajemnicy zawodowej (Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 21) Co więcej, ów konflikt można rozpatrywać również w kategoriach dbałości o podstawowe dobra i prawa pacjenta: z jednej strony ochrony życia i zdrowia jako naczelnych wartości, z drugiej -  prawa do samostanowienia i decydowania o własnym losie (Meta-Code of Ethics, 2.1 Respect for a Persons Rights and Dignity oraz 3.1.4 Self-determination).

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 21 stanowi, że "ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób". Zapis ten składa na barki psychologa odpowiedzialność za odpowiednie oszacowanie stopnia zagrożenia owego bezpieczeństwa, w przytoczonym przypadku jedynie w oparciu o deklaracje werbalne pacjenta oraz własne rozważania nad jego życiową sytuacją i prawdopodobieństwem przeistoczenia zgłaszanych zamiarów w czyn. Pacjent nie jest zdiagnozowany jako osoba chora/ zaburzona psychicznie, psycholog nie ma więc podstaw medycznych, by powątpiewać w jego zdolność racjonalnego osądu oraz świadomości decyzyjnej, nawet jeżeli dotyczy ona niezbywalnej wartości, jaką jest ludzkie życie. Psycholog nie może rościć sobie prawa do rozstrzygania, że pacjent winien dążyć do kontynuowania swojego życia za wszelką cenę, jeżeli specyfika sytuacji, w której się znajduje, dojmująco godzi w jego jakość, przyczyniając się do chronicznego cierpienia, nawet jeżeli jest to "jedynie" ból psychiczny. Jednocześnie jednak zobowiązany jest do sprawowania nadeń ochrony, rozumianej jako zapewnienie mu bezpieczeństwa zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct w pkt. 4. 05 (3) wnosi, że psycholog może ujawnić poufne informacje bez zgody pacjenta w sytuacji motywowanej nadrzędnym celem, takim jak ochrona pacjenta przed krzywdą (harm). Cóż jednak w sytuacji, gdy dla pacjenta większą krzywdą i źródłem dogłębnego cierpienia jest samo życie, nie zaś potencjalna śmierć, którą utożsamia z doznaniem ostatecznego spokoju i ulgi?


3. Opis kontekstu prawnego dylematu

Art. 24 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r.(Dz.U. 1994 Nr 111 poz. 535) zezwala na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na 10-dniową obserwacja osoby, bez uprzedniego wyrażenia przezeń zgody, której "dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie". Natychmiast rodzi się pytanie, jak zdefiniować owe "zachowania wskazujące"? Czy z konieczności są to akty behawioralne, takie jak samookaleczenia, gesty samobójcze, czy też wystarczy, aby były to jedynie słowne deklaracje, raporty z wyobrażeń oraz snutych planów? Na ile są to zachowania wskazujące na autentyczny zamiar odebrania sobie życia, a na ile stanowią próbę zwrócenia na siebie uwagi, pozyskania zainteresowania dla swoich problemów, doświadczanych rozterek i cierpienia? Można powołać się również na ogólniejsze regulacje prawne, wynikłe z art. 162 § 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)., nakładające na każdą osobę obowiązek udzielenia pomocy" osobie, znajdującej się w stanie bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu". Czym jednak jest ów "stan bezpośredniego niebezpieczeństwa"? Czy można uznawać za zagrożenie sam werbalny raport o snuciu suicydalnych planów, czy też będzie nim dopiero moment, gdy osoba zakłada sobie pętlę na szyję? Prowadząc ten problem dalej, można zastanawiać się jaką odpowiedzialność karną ponosi psycholog w sytuacji, gdy jego pacjent dokona skutecznego aktu samobójczego? Kiedy można mówić o umyślnym nieudzieleniu pomocy osobie, o której psycholog wie, że właśnie chce popełnić próbę samobójczą (przy czym pamiętać należy, że odpowiedzialność za nieudzielenie pomocy nie jest tożsama z odpowiedzialnością za jej skutek)?


4. Zagrożone dobra

Opisywana sytuacja nie nosi jeszcze znamion naruszenia czyjegokolwiek dobra, jednakże działania, jakie rozważa do podjęcia psycholog, nieuchronnie takie naruszenie zwiastują. W niebezpieczeństwie może znaleźć się dobro pacjenta.


5. Potencjalne rozwiązania dylematu oraz moje ustosunkowanie doń

Psycholog ma do dyspozycji dwie skrajne opcje: tak jak przemyśliwał, skontaktować się z rodziną pacjenta i obwieścić im jego samobójcze zamiary lub też nie zrobić nic, ku zapobiegnięciu ich zrealizowania, traktując suicydalną treść wypowiedzi pacjenta jako kolejne zagadnienie, standardowy element rozmowy, nie nadając mu priorytetowej wagi, ani nie próbując się weń zagłębić. Moim zdaniem oba te rozwiązania mogą przynieść tożsame skutki - zgłoszenie samobójczych zamiarów rodzinie pacjenta może wywołać w nim skrajną złość, rozbudzić lęk przed zniewoleniem i odebraniem kontroli nad własnym losem, a tym samym wręcz przyspieszyć próbę odebrania sobie życia. Jakkolwiek kompleksową opiekę i nadzór nad pacjentem roztoczyłaby rodzina, nie uchroniłaby go przed popełnieniem samobójstwa, jeżeli ostatecznie taką podjąłby decyzję, nawet, gdyby zamknęła go nagiego, w pustej komórce, z czterema gołymi ścianami (chyba, że byłyby one gumowe, a i nie jestem pewna, czy takie rozwiązanie byłoby gwarancją). Możliwe są również opcje pośrednie, jedną z nich jest zawezwanie odpowiednich służb medycznych w celu przewiezienia pacjenta na 10-dniową obserwację do szpitala psychiatrycznego - ku takiej opcji bym się przychylała. W toku lektury opracowań dotyczącej problematyki pracy z pacjentem o skłonnościach samobójczych natrafiłam również na propozycję zawarcia z pacjentem kontraktu, który zobowiązuje go do niepodejmowania działań autodestrukcyjnych w toku trwania współpracy terapeutycznej. Co prawda kontrakt taki jest również formą interwencji kryzysowej, zastanawiam się jednak, na ile jest to jedynie działanie doraźne, przede wszystkim zaś, na ile można pokładać ufność w moc sprawczą tak sporządzonej umowy względem osoby, której życie, z jej tylko wiadomych przyczyn, spowiły tak gęste chmury beznadziei i braku sensu, że chce je ona sobie odebrać - w obliczu stania na krawędzi tak ostatecznej decyzji, raczej niewiele dylematów będzie przysparzać podjęcie decyzji o niewywiązaniu sie z podjętych wobec psychologa zobowiązań.


6. Aspekty, na które należy zwrócić uwagę, podejmując decyzję
Podejmując decyzję, jak postąpić, psycholog winien w maksymalny sposób ograniczyć ingerencję w dobra i prawa pacjenta, bo że taka ingerencja będzie miała w rozważanym przypadku miejsce, nie ulega wątpliwości. Nie w gestii psychologa leży rozstrzyganie, któremu z praw przyznać prymat - prawu do życia, czy prawu do samostanowienia. Jest to dylemat, przed którym stoi sam pacjent w toku swoich suicydalnych przemyśliwań, psycholog powinien skupić się na wypracowaniu rozwiązania między skonfliktowanymi obowiązkami dochowania tajemnicy, a zapewnieniu pacjentowi bezpieczeństwa. Niezbędne jest, by uwzględnił on, w sposób jak najbardziej wyczerpujący i kompleksowy, historię życia pacjenta, problemów, zarówno w obszarze zdrowia psychicznego, jak i fizycznego, z którymi się on borykał, uporczywość, treść i czas trwania zgłaszanych myśli samobójczych, ewentualne wcześniejsze akty autoagresji lub też próby samobójcze, a także starać się, w miarę możliwości, określić, jakimi potencjalnymi środkami autodestrukcji pacjent dysponuje. Warto również zorientować się w sytuacji rodzinnej pacjenta (o ile psycholog nie dysponuje już takimi informacjami, zebranymi w toku poprzednich spotkań z pacjentem), by dowiedzieć się, "co go czeka" po powrocie do domu, na jakie trudności, potencjalne konflikty i stresy będzie narażony, o ile psycholog nie zdecyduje się na zgłoszenie pacjenta do przymusowej psychiatrycznej obserwacji. Warto pochylić  się nad samą motywacją terapeuty, do skontaktowania się z rodziną - na ile wynika ona z autentycznej obawy o bezpieczeństwo pacjenta, a na ile stanowi ucieczkowy manewr oraz próbę scedowania nań odpowiedzialności za dobro pacjenta. Mądrym posunięciem mogłaby być również konsultacja z bardziej doświadczonym kolegą po fachu, który może wnieść w sprawę nowy ogląd, a co najmniej zwiększyć obiektywność szacowanego ryzyka podjęcia przez pacjenta aktu autoagresji.


Agata Gołaś (V)

Czekam na komentarze!!

Dylemat wlasny "Terapia"

Psycholog prowadzi terapię z wykorzystaniem metod opartych na wynikach badań pewnego profesora. Terapia przynosi poprawę funkcjonowania klientów. Inni terapeuci wykorzystujący te same metody także raportują ich skuteczność. W pewnym momencie na jaw wychodzą oszustwa owego profesora, który fabrykował wyniki badań (vide: afera Stapela).

Istota tego dylematu polega na tym, iż psycholog nie napotkał klinicznych przesłanek do zaprzestania stosowania dotychczasowych metod terapeutycznych. Skłaniałyby do tego jedynie przesłanki teoretyczne związane z wymogiem rzetelności stosowanych narzędzi, z którymi powiązany jest następujący punkt Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa PTP:

4. Obowiązkiem psychologa jest stały rozwój zawodowy i dążenie do stałego rozwoju osobistego. Kwalifikacje psychologa powinny odzwierciedlać aktualny poziom wiedzy i technik psychologicznych. Psycholog korzysta z dorobku nauki światowej. Przyjmowanie twierdzeń i metod wypracowanych w innych warunkach społecznych i kulturowych powinna poprzedzać krytyczna analiza możliwości ich wykorzystania w naszych warunkach.
W powyższej sytuacji zagrożone jest dobro klientów. Zaprzestanie przez psychologa stosowania skutecznych dotychczas metod może skutkować zahamowaniem progresu terapeutycznego, podczas gdy psycholog zobowiązany jest do wykonywania swojej pracy na jak najwyższym poziomie. Jednakże zobowiązany jest on także do stosowania rzetelnych praktyk. W przeciwnym razie może on: a) narazić środowisko psychologiczne na spadek prestiżu, gdyby społeczeństwo dowiedziało się o stosowaniu metod opartych na sfałszowanych badaniach; b) narazić klientów na skutki uboczne metod o niejasnym ugruntowaniu teoretycznym i empirycznym.

Potencjalne rozwiązania dylematu:

1. Kontynuacja stosowania dotychczasowych metod – brak zmian w postępowaniu.
2. Prowadzenie dalszej terapii z wykorzystaniem metod odmiennych od dotychczasowych.
3. Zakończenie terapii z dotychczasowymi klientami i skierowanie ich do innego psychologa.
4. Poinformowanie klientów o zaistniałej sytuacji i pozostawienie do ich decyzji, czy nastąpi zmiana metod terapeutycznych.

Konsekwencje rozwiązań:

1. Spadek prestiżu i zaufania społecznego do zawodu psychologa – wysokie prawdopodobieństwo ze względu na zapewne znaczne zainteresowanie mediów aferą fałszowania badań naukowych, która wstępnie nadszarpnęła dobre imię zawodu. Wystąpienie podczas terapii nieprzewidzianych skutków stosowanych metod – niskie prawdopodobieństwo ze względu na ich brak w dotychczasowej terapii.
 
2. Spadek efektywności terapii – trudno określić prawdopodobieństwo; zależy ono od specyfiki problemu klienta oraz rodzaju nowych metod terapeutycznych.
 
3. J. w.: spadek efektywności terapii – trudno określić prawdopodobieństwo. Tymczasowy spadek dynamiki procesu terapeutycznego ze względu na konieczność dostrojenia się klientów z nowym psychologiem (zaufanie klientów, zapoznanie się ze specyfiką ich problemów itp.) – wysokie prawdopodobieństwo.
 
4. Suma potencjalnych konsekwencji rozwiązań nr 1 oraz 2 w przypadku odmiennych decyzji podejmowanych przez klientów. W przypadku ich jednomyślności – konsekwencje rozwiązania nr 1 albo 2.

Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!
Autorem dylematu jest Konrad Kośnik (V).

Dylemat etyczny do opracowania - numer 2

Dylemat nr 2
 

1. Treść sytuacji:
Nauczyciel przysyła dziecko do psychologa szkolnego. Następnie on lub rodzice chcą się dowiedzieć, co się działo (mówiło dziecko) podczas spotkania. Rodzice odwołują się do argumentu "władzy rodzicielskiej", nauczyciel do tego, że to on skierował ucznia.

2. Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz opis kontekstu kodeksowo-prawnego:

Uważam, że w przypadku, gdy nauczyciel prosi o takie informacje, to nie jest to dylemat etyczny, ponieważ Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego mówi jasno, że dziecko ma takie samo prawa jak dorosły klient (pkt.19), a dorosłemu psycholog musi zagwarantować tajemnicę zawodową (pkt. 21). To, że nauczyciel przysłał dziecko nie ma znaczenia, bo nie jest organem, który mógłby znieść tajemnicę zawodową, jak sąd ani nie jest to sytuacja np. przesłuchania dziecka, gdzie wiadomo, że informacje muszą zostać przekazane dalej. Oczywiście nauczyciel jako współpracujący z psychologiem ma prawo do uzyskania informacji o wynikach badań, ale tylko w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne i jednocześnie psycholog ma prawo odwołać się do tajemnicy zawodowej (pkt. 23).  W związku z tym uważam, że jeśli nauczyciel przysłał dziecko ze względu na jego złe zachowanie podczas lekcji, to wystarczy ogólna informacja co może być tego powodem - np. trudna sytuacja w domu - bez konkretów albo zalecenia jak reagować na zachowanie ucznia. Natomiast jeśli przyczyną wysłania do psychologa była troska o dziecko, które wiadomo powszechnie, że wychowuje się w patologicznej rodzinie albo któremu zmarła niedawno matka, to psycholog nie powinien udzielać informacji z rozmowy, chyba, że istnieje zagrożenie bezpieczeństwa dziecka (pkt.21) albo co najwyżej dać ogólną informację, że dziecko przeżywa trudne chwile, bez precyzowania na czym one polegają lub polecić pedagogowi przyjrzeć się sytuacji rodzinnej.
Natomiast w przypadku, gdy informacji z rozmowy żądają rodzice, to jest to dylemat między zasadami etyki a prawodawstwem. Jak wspomniałam wyżej dziecko zgodnie z Kodeksem Etyczno-Zawodowym Psychologa PTP ma prawo, aby to co mówi pozostało tajemnicą między nim a psychologiem. Co więcej można sobie wyobrazić, że dziecko nie będzie chciało współpracować wiedząc, że o wszystkim dowiedzą się rodzice czy nauczyciele. Jeśli do tego ma poważne problemy, z którymi nie umie sobie poradzić i które wpływają na jego codzienne funkcjonowanie, to dla dobra dziecka lepiej będzie jeżeli psycholog dochowa tajemnicy. Ujawnienie już pozyskanych informacji może skutkować różnymi konsekwencjami. Dziecko może zostać ukarane przez rodziców np. za ujawnianie rodzinnych sekretów czy wyśmiane, że ma takie błahe problemy. A Kodeks PTP jasno mówi, że naczelną wartością jest dobro drugiego człowieka, a celem działalności psychologa jest niesienie pomocy w rozwiązywaniu trudności życiowych i osiąganiu lepszej jakości życia. W związku z tym, aby pomóc dziecku w tej sytuacji musi dochować tajemnicy i nie przekazywać informacji. Jednak rodzice mogą zakazać kontaktu z psychologiem, wiedząc, że nie uzyskają żadnych informacji i dobro dziecka wtedy także może zostać naruszone.
Z drugiej strony, psychologa pracującego w szkole obowiązuje statut placówki, a one często mówią o tym, że rodzic ma prawo do informacji o swoim dziecku. Rodzice mogą też żądać informacji odwołując się do Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego, który mówi o tym, że dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską do pełnoletniości (art. 92). Psycholog stoi więc wobec dylematu czy stosować się do kodeksu etycznego, czy do prawodawstwa, a konkretnie czy dbać o interesy dziecka, czy rodziców. Przy czym nie może prowadzić terapii ani badania dziecka bez zgody rodziców, czyli i tak musiałby się z nimi spotkać i wyjaśnić dlaczego dalsze spotkania dziecka z psychologiem są ważne, co i tak zmusza do ujawnienia informacji z pierwszego spotkania, na które dziecko zostało wysłane przez nauczyciela.
W tym dylemacie jest jeszcze jeden aspekt związany z brakiem ustawy o zawodzie psychologa. W związku z tym teoretycznie nie można odwołać się także do tajemnicy zawodowej, bo nie ma takiego zawodu. Z drugiej strony PTP nadal funkcjonuje, zrzesza psychologów i zobowiązuje do przestrzegania zasad kodeksu, który dba głównie o dobro klientów.
Warto także zwrócić uwagę na to, że rodzic może być biegły w prawie. Może np. zaszantażować psychologa, że jeśli nie ujawni informacji, to będzie dochodził konsekwencji związanych z tym, że dziecko było u niego bez jego zgody i wiedzy. Rodzic może także sprawdzić, że nie ma ustawy o zawodzie psychologa, czyli że nie obowiązuje go także tajemnica. W takiej sytuacji do sprawy może włączyć się też dyrektor szkoły, który będzie obawiał się, co zrobi rodzic i może wtedy wymuszać na psychologu ujawnienie informacji.

3. Zagrożone dobra:
 
a) zagrożone dobro dziecka:
- może nie uzyskać pomocy, jeśli odmówi współpracy, wiedząc, że rodzice o wszystkim się dowiedzą albo rodzice nie zezwolą na taki kontakt ze względu na to, że nie będą uzyskiwać informacji
- gdy informacje zostaną ujawnione nauczycielowi, gdzie nigdy nie można mieć pewności co on z nią zrobi i komu dalej przekaże; np. dziecko mogło mówić o trudnej sytuacji w domu, a nauczyciel chcąc pomóc dziecku opowie o tym klasie, żeby ta była mu pomocna, a wśród uczniów może być jeden, który wykorzysta to żeby znęcać się nad dzieckiem bądź z niego wyśmiewać
- gdy informacje zostaną ujawnione rodzicom, gdzie także nie można mieć pewności (bez wcześniejszego poznania ich) jak oni na to zareagują. Może być tak, że dzięki temu pomogą mu uporać się z trudnościami ale mogą mu także bardziej zaszkodzić. Na przykład jeżeli dziecko wychowuje się w domu, w którym go biją i opowiedział o tym, to rodzice mogą być za to źli i może to być pretekstem do kolejnego uderzenia albo innych kar. Innym przykładem może być sytuacja wyśmiania i odtrącenia dziecka przez rodzinę, jeżeli mają w głowie stereotyp, że do psychologa chodzą tylko wariaci
- gdy psycholog nie przekaże nikomu informacji i w związku z tym nikt dziecku nie może np. gdy dowie się, że koledzy go wyśmiewają w szkole albo że coś się złego dzieje w jego domu rodzinnym np. jest euro sierotą, co niezagrana bezpośrednio życiu i zdrowiu, ale może poważnie odbić się na dziecka psychice
 
b) zagrożone dobro rodziców:
- jako prawni opiekunowie, a zarazem (przynajmniej teoretycznie) najbliżsi powinni wiedzieć o wszystkim co się dzieje z ich dzieckiem, a szczególnie o problemach, trudnościach. Głównie dlatego, że są za niego odpowiedzialni i to oni ponoszą konsekwencje za jego czyny
- dziecko może okłamać psychologa, np. przechodzi buntowniczy okres w życiu i w chęci zemsty za niewypuszczenie go na nocną imprezę opowie jak rodzice znęcają się nad nim. Psycholog, który nie skonfrontuje tego z rodzicami i jednocześnie zacznie podejmować jakieś kroki w celu ochrony dziecka przysporzy rodzicom wielu trudności lub nawet konsekwencji prawnych
 
c) zagrożone dobro nauczyciela i szkoły:
- jeżeli dziecko ujawniło informacje np. związane z tym, że ktoś się nad nim znęca, a nauczyciel się o tym nie dowie, to nie będzie mógł powstrzymać tej grupy i ich agresji. Może to się potem rozprzestrzenić i problem przemocy w szkole będzie dotyczyć wielu uczniów i może spowodować jakąś tragedię, za którą będzie odpowiedzialny nauczyciel np. kogoś pobiją i nauczyciel stojący na dyżurze, będzie ponosił za to konsekwencje

4. Rozwiązania:
 
Psycholog ma dwa możliwe rozwiązania. Pierwsze to przekazanie informacji rodzicom o przebiegu spotkania. W ramach tego może albo udzielić pełnej i szczegółowej informacji albo mówić ogólnikowo i tylko o mało istotnych szczegółach. Drugie rozwiązanie to powołanie się na kodeks etyczny i związaną z tym tajemnicę zawodową i nieudzielenie rodzicom żadnej informacji. W ramach tego rozwiązania może także zaproponować wspólne spotkanie psychologa, rodziców i dziecka, podczas którego potomek sam powie tyle, ile będzie chciał o wcześniejszym spotkaniu
Przy podejmowaniu decyzji należy przeanalizować informacje jakie posiada psycholog, aby zastanowić się co dla dziecka (jako klienta) będzie bardziej korzystne. Odpowiedzieć trzeba wtedy sobie na pytanie czy są to bardzo intymne szczegóły życia dziecka, czy dziecko ma poważne problemy, czy istotne jest, aby poznali je rodzice, czy coś zagraża bezpieczeństwu zdrowia i życia dziecka, czy ujawnienie informacji może wpłynąć na relacje w rodzinie i czy będzie to zmiana korzystna dla dziecka oraz jak poczuje się dziecko i co może zrobić, gdy te informacje zostaną ujawnione. Jeśli więcej przemawia za tym, aby ujawnić informacje, to należałoby o tym porozmawiać z dzieckiem, aby uzyskać na to zgodę. Gdy takiej zgody nie ma, to pojawia się dylemat, ponieważ bez względu na to co zostało powiedziane przez dziecko, będzie to łamanie tajemnicy.
Ważne jest też, aby przyjrzeć się samym rodzicom, a właściwie ich motywacji do posiadania takich informacji. Czy domaganie się spowodowane jest troską o dobro dziecka czy o dobro rodziców np. chcą się upewnić czy coś o nich samych i warunkach ich życia rodzinnego nie zostało ujawnione. Może być też tak, że uważają, że to im się bezwzględnie należy.
Przede wszystkim warto porozmawiać z samym dzieckiem i zastanowić się nad konsekwencjami jakie może ponieść. Może być tak, że nie przeszkadza mu ujawnienie informacji albo nawet samo tego chce, ale nie ma odwagi.
Moim zdaniem przed podjęciem kontaktu należałoby zastanowić się nad możliwością dochowania tajemnicy i uprzedzić dziecko, iż jest taka możliwość, że jakaś część informacji może zostać ujawniona. Jeśli jednak nie było takiej rozmowy na wstępie, to po wszystkim należałoby zapytać dziecko o zgodę oraz ustalić z nim zakres informacji, które mogą zostać udzielone rodzicom. Gdy dziecko prosi o nieujawnianie szczegółów spotkania, to moim zdaniem psycholog powinien się do tego zastosować. Oczywiście o ile nie jest zagrożone bezpieczeństwo dziecka. W takiej sytuacji powinien porozmawiać spokojnie z rodzicami i wytłumaczyć im, że dla dobra ich dziecka oraz ze względu na tajemnicę zawodową nie ujawni informacji, ale będąc dalej w kontakcie z dzieckiem, będzie je zachęcać, aby samo je przekazało. Można także spróbować wyjaśnić konkretnie jak to dobro może zostać naruszone (o ile nie dotyczy to rodziców).
Ewentualnie zaproponowałabym spotkanie z dzieckiem i rodzicami, podczas którego dziecko opowie o tym, co miało miejsce. Bazuje tu z jednej strony na kodeksie etycznym (pkt.19 i 21), a z drugiej na tym, że zgodnie z Kodeksem Rodzinnym i Opiekuńczym artykułem 95. §3. władza rodzicielska powinna się kierować dobrem dziecka oraz §4. Rodzice przed podjęciem decyzji w ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka powinni je wysłuchać i uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne życzenia. W związku z tym argument rodziców, o posiadaniu władzy rodzicielskiej nie jest do końca uzasadniony, jeżeli można uznać, że dla dobra dziecka lepsza jest niewiedza rodziców.

Agnieszka Dymalska (V)

Czekam na komentarze!!