Jesteś psychoterapeutą pracującym z dorosłymi oraz z młodzieżą. Rodzice 16-letniego Michała zgłosili go do ciebie na terapię. Po krótkiej rozmowie z rodzicami dowiadujesz się, że chłopak przez ostatnie miesiące regularnie zażywał narkotyki i różne inne substancje (odurzające leki na receptę, dopalacze), co wyszło na jaw niedawno. Rodzice przeprowadzili z nim poważną rozmowę na ten temat, starając się uświadomić synowi, że robi sobie krzywdę i zagraża swojemu życiu. Michał obiecał rodzicom, że z tym koniec. Aby mieć większą pewność, rodzice kazali synowi odciąć się od grupy kolegów, „którzy go w to wciągnęli”. Zaczęli także kontrolować, z kim chłopak rozmawia przez telefon i wymienia wiadomości. Michał od tego czasu wciąż jest przygnębiony, nie potrafi znaleźć sobie zajęcia i całymi dniami leży w łóżku. Mimo rozmów i prób wsparcia ze strony rodziców nic się nie zmienia, dlatego pomyśleli o terapii. W związku z tym rodzice postanowili umówić go z psychologiem. Opowiadają również, jak źle znieśli to, gdy dowiedzieli się, że ich syn bierze narkotyki. Postanowili, że więcej do tego nie dopuszczą i „zrobią wszystko, żeby syn się nie stoczył”. Chłopak mówi, że terapia to był pomysł rodziców, ale on nie jest przeciwny – chce zobaczyć, co z tego wyniknie i czy terapeuta jest w stanie mu pomóc. Obecnie zmaga się z obniżonym nastrojem, rodzice martwią się, czy nie ma depresji. Zaczynasz pracę z Michałem. Na początku opowiada o sobie, swoich relacjach z rodzicami i z przyjaciółmi. Rozmawiacie też o epizodzie z używkami – Michał mówi, że spróbował ich z ciekawości, że zachęcili go koledzy, którzy już wcześniej to robili. Zachwycił go sposób działania, to, jak dobrze się czuł po zażyciu. To sprawiło, że często do tego wracał. Twoja postawa pełna zrozumienia i wsparcia wzbudza zaufanie chłopaka. Na 5. sesji zwierza Ci się, że mimo zastosowanych przez rodziców ograniczeń (miesięczny szlaban na wychodzenie ze znajomymi i odcięcie od kieszonkowego) wciąż co jakiś czas zażywa różne substancje (głównie amfetaminę). Kupuje je w szkole od kolegów za oszczędności, o których jego rodzice nie wiedzą. Uzbierał trochę pieniędzy, które dostawał od dziadków, gdy ich odwiedzał, a także sprzedał kolegom kilka swoich markowych ubrań. Twierdzi, że nie jest w stanie ostatecznie z tym skończyć, bo gdy próbuje to zrobić, staje się jeszcze bardziej przygnębiony niż zwykle, traci chęć życia, nie jest w stanie wypełniać codziennych obowiązków, a czasem pojawiają się myśli samobójcze. Zdajesz sobie sprawę, że mogą to być objawy abstynencyjne, gdyż takie stany występują przy zespole abstynencyjnym po odstawieniu amfetaminy. To wskazywałoby, że chłopak jest uzależniony.
Michał twierdzi, że terapia mu pomaga, psychicznie czuje się coraz lepiej i być może za niedługo będzie w stanie zrezygnować z narkotyków. Ty jednak podchodzisz ostrożnie do tych słów, wiedząc, że w uzależnieniu Michał może tylko ulegać złudzeniu, że odstawi narkotyki, a w rzeczywistości nie będzie w stanie tego zrobić. Rodzice bardzo chcą wiedzieć, jak idą postępy w terapii i w jakim stanie jest ich syn. Chcą w tej sprawie się z tobą umówić. Zastanawiasz się, czy w tej sytuacji powinieneś ich poinformować o tym, że Michał wciąż zażywa i czy powinieneś zawiadamiać szkołę o tym, że ma tam miejsce handel narkotykami.
Na czym polega dylemat?
Terapeuta musi zdecydować, co zrobić z informacją o tym, że jego pacjent kupuje i zażywa nielegalne substancje. Informacja ta, jako że uzyskana od pacjenta w trakcie terapii, jest objęta tajemnicą zawodową. Z drugiej strony terapeuta powinien zgłosić ten fakt, ponieważ zagrożone jest bezpieczeństwo (zdrowie) pacjenta i innych osób (które również kupują używki w szkole), a rodzice jako opiekunowie prawni osoby małoletniej mają prawo otrzymać tę informację. Terapeuta musi też rozstrzygnąć, czy lepsze i dla dobra pacjenta będzie ujawnienie tej informacji, czy nieujawnienie.
Strony dylematu, zagrożone interesy i wartości:
Michał – chce utrzymać w tajemnicy przed rodzicami to, że wciąż się odurza, pragnie poprawy swojego stanu psychicznego. Jego dobro jest zagrożone – już w tym momencie mierzy się z negatywnym wpływem używek na jego stan psychiczny, a wpływ też może się zwiększyć, prowadząc do poważniejszych konsekwencji. Ale jego dobro jest zagrożone też w taki sposób, że może w obecnym stanie psychicznym nie otrzymać odpowiedniej pomocy, co wpłynie na jeszcze większe pogorszenie tego stanu.
Rodzice Michała – najważniejsze jest dla nich to, by Michał niczego nie zażywał. Chcą też poprawy stanu psychicznego syna. Jako rodzice powinni wiedzieć o obecnej sytuacji, w której Michał zażywa amfetaminę.
Psychoterapeuta – nie chce złamać tajemnicy zawodowej i stracić zaufania swojego pacjenta . Chce pomóc Michałowi poprawić swój stan psychiczny i chronić jego zdrowie. Chce zapobiec zagrożeniu związanemu z narkotykami w szkole. Dla terapeuty z jednej strony istotne są zasady etyki zawodowej, a z drugiej wartości związane ze zdrowiem i dobrem swoich pacjentów (zdrowie Michała jest w tym momencie zagrożone) i innych (uczniów).
Jakim rozwiązaniem zainteresowane są strony:
Michał liczy na to, że terapeuta utrzyma informację w tajemnicy. Chce uniknąć ponownego zranienia swoich rodziców, a także konsekwencji, jakie by na niego spadły, gdyby rodzice się dowiedzieli. Według Michała najlepszym rozwiązaniem byłaby praca nad problemem podczas sesji terapeutycznych bez informowania rodziców o dalszym zażywaniu amfetaminy.
Z kolei rodzice chcieliby wiedzieć, czy syn coś zażywa i mają do tego prawo ze względu na ich władzę rodzicielską i wynikający z niej obowiązek dbania o dobro dziecka. Mogliby wtedy podjąć próbę uchronienia go przed negatywnymi następstwami używek, zwiększając kontrolę i nadzór nad synem, aby odciąć go od narkotyków lub podjąć inne, ich zdaniem skuteczne, działanie.
Dla terapeuty ważne jest dobro Michała jako jego pacjenta. Dla utrzymania dobrej relacji terapeutycznej ważne jest także, aby nie stracić jego zaufania. Terapeuta chciałby postąpić tak, żeby dobro i zdrowie chłopaka były zachowane i żeby było to zgodne z etyką jego pracy.
Najlepszym rozwiązaniem byłoby moim zdaniem takie, w którym Michał z pomocą terapeuty i rodziców zrezygnowałby z przyjmowania substancji i uporałby się ze swoim obniżonym nastrojem i innymi objawami.
Wymagania kodeksowe i prawne:
Kodeks Etyczny Psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 roku):
Artykuł 11. Prawo odbiorcy do prywatności i poufności
11.2.a. Tajemnicą zawodową objęte są informacje uzyskane przez psychologa w związku z wykonywaniem przez niego czynności zawodowych. O ile to możliwe, tajemnicą zawodową objęty jest także sam fakt uczestniczenia w działaniach.
11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.
Artykuł 14. Prawo psychologa do zachowania tajemnicy zawodowej
Psycholog ma prawo do zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych w związku z wykonywaniem czynności zawodowych. Wyjątki od tej reguły określają przepisy prawa powszechnego.
Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
III. Zachowania terapeutyczne:
1. Tajemnica procesu terapeutycznego
1.1. Terapeuta nie ma prawa bez zgody osoby uczestniczącej w terapii ujawniać samego faktu, że ktoś pozostaje w terapii, ani udzielać informacji uzyskanych w czasie terapii osobom nie biorącym udziału w terapii (innym terapeutom. lekarzom, członkom rodziny, instytucjom).
1.4. Tajemnica terapii może być uchylona jedynie wtedy, kiedy przemawia za tym dobro wyższe (np. w przypadku poważnego zagrożenia życia lub zdrowia innych lub życia pacjenta) i tylko wobec osób lub instytucji do tego odpowiednich.
1.5. Powyższe uwagi dotyczą także terapii osoby niepełnoletniej, przy czym niezbędne jest każdorazowe rozważenie, na ile w interesie dziecka leży ujawnienie jego spraw wobec rodziców bądź opiekunów. Terapeuta ma prawo, nie łamiąc zasady dyskrecji poinformować rodziców bądź opiekunów o własnych wnioskach i ewentualnych zaleceniach. Rodzice tub opiekunowie pacjenta nieletniego muszą zostać poinformowani o objęciu danej osoby opieką terapeutyczną.
Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii:
Art. 56. 1. Kto, wbrew przepisom art. 33–35, art. 37, art. 40 i art. 40a, wprowadza do obrotu środki odurzające, substancje psychotropowe, słomę makową lub nowe substancje psychoaktywne albo uczestniczy w takim obrocie, podlega grzywnie i karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.
Art. 62. 1. Kto, wbrew przepisom ustawy, posiada środki odurzające lub substancje psychotropowe, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Kodeks Postępowania Karnego:
Art. 304. § 1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa
ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora
lub Policję.
Kodeks rodzinny i opiekuńczy:
Art. 95. § 1. Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw. § 2. Dziecko pozostające pod władzą rodzicielską winno rodzicom posłuszeństwo, a w sprawach, w których może samodzielnie podejmować decyzje i składać oświadczenia woli, powinno wysłuchać opinii i zaleceń rodziców formułowanych dla jego dobra. § 3. Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny.
Art. 96. § 1. Rodzice wychowują dziecko pozostające pod ich władzą rodzicielską i kierują nim. Obowiązani są troszczyć się o fizyczny i duchowy rozwój dziecka i przygotować je należycie do pracy dla dobra społeczeństwa odpowiednio do jego uzdolnień.
Możliwe działania i ich konsekwencje:
Jeśli terapeuta wyjawi tę informację rodzicom, nie dochowa tajemnicy zawodowej, lecz może to być najlepszy sposób na to, by uchronić zdrowie Michała – rodzice zaczęliby go bardziej kontrolować, być może zwróciliby się do ośrodka dla osób uzależnionych. Niekoniecznie zadziałałoby to na korzyść Michała i jego relacji z rodzicami. Nie wiadomo też, jak dalej wyglądałaby terapia – nawet jeśli terapeuta wcześniej porozmawia z Michałem o swoim zamiarze i wytłumaczy, że robi to dla jego dobra, chłopak straci zaufanie do terapeuty i poczuje się zdradzony. Wszystkie te konsekwencje mogą negatywnie wpłynąć na stan psychiczny pacjenta, jego inne relacje w przyszłości oraz jego stosunek do psychoterapii. Z drugiej strony rodzice, ze względu na sprawowanie władzy rodzicielskiej nad Michałem, powinni wiedzieć o jego uzależnieniu.
Terapeuta może również powiadomić odpowiednie służby. Wtedy, oprócz interwencji rodziców, chłopak być może zostanie także poprowadzony do odpowiedzialności karnej, ale policja mogłaby rozwiązać też problem handlu narkotykami w szkole. Dla samego Michała takie działanie terapeuty niosłoby bardzo poważne konsekwencje, niekoniecznie prowadzące do poprawy jego stanu psychicznego, a być może przeciwnie – odpowiedzialność karna, jaka by na niego spadła, mogłaby wpłynąć negatywnie na jego życie oraz stan psychiczny. Straciłby również zaufanie do terapeuty i czułby się zdradzony. Mógłby mieć wręcz poczucie, że wpadł w sidła systemu, którego terapeuta jest częścią. Z drugiej strony zgłoszenie na policję mogłoby uchronić wielu uczniów w szkole od problemów związanych z używkami.
Terapeuta może także zdecydować, by nie ujawniać nikomu tego, z czego zwierzył mu się pacjent i kontynuować pracę z nim, dążąc do tego, by chłopak zrezygnował z zażywania substancji. Nie ma jednak pewności, czy to się rzeczywiście uda, zanim dojdzie do poważnych konsekwencji zażywania. W tym przypadku terapeuta nie interweniuje też w sprawie problemu narkotykowego w szkole, gdyż to również byłoby złamaniem tajemnicy zawodowej. Handel używkami w szkole trwałby nadal, co mogłoby doprowadzić do negatywnych konsekwencji dotyczących innych uczniów.
W tej sytuacji nie wiadomo, które rozwiązanie okaże się najlepsze dla dobra pacjenta i które jest najbardziej etyczne. Każde z rozwiązań niesie ze sobą zarówno pozytywne, jak i negatywne konsekwencje, z jakimi będzie musiał mierzyć się pacjent. Każde zagraża także wartościom, w imię w których powinien postępować terapeuta. Postąpienie zgodnie ze społecznym obowiązkiem oznacza złamanie tajemnicy zawodowej i prawa pacjenta do poufności, natomiast utrzymanie tajemnicy może oznaczać narażanie zdrowia i życia pacjenta i potencjalnie także innych uczniów ze szkoły Michała, a także nieuszanowanie praw rodziców.
Zapraszam do dyskusji.
Zuzanna Łakomik