Dylemat własny "Seryjny"

Autorka dylematu jest Agnieszka Sagan (V)

Podczas oglądania telewizji psycholog natrafia na materiał o grasującym w sąsiednim województwie seryjnym gwałcicielu. W związku ze sprawą policja poszukuje osoby, której charakter w toczącym się śledztwie (świadek czy podejrzany) nie jest jeszcze ustalony, a w pokazanym portrecie pamięciowym psycholog z dużym prawdopodobieństwem (choć bez całkowitej pewności) rozpoznaje swojego dawnego klienta.

1. Charakter dylematu

Opisywana sytuacja stawia psychologa wobec konieczności wyboru między dochowaniem tajemnicy zawodowej (pkt. 21 Kodeksu Etyczno-Zawodowego: Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą. Materiały poufne powinny być komisyjnie zniszczone, jeżeli zaistnieją warunki grożące ich ujawnieniem), a podjęciem działań mogących zapobiec poważnej krzywdzie osób trzecich (ww. pkt. 21 i pkt. 23 Kodeksu: Psycholog zachowuje wrażliwość etyczną, nie unika rozstrzygania konfliktów moralnych, lecz stara się je dostrzegać, dokładnie rozważa sytuację i podejmuje decyzje kierując się własnym rozeznaniem, w oparciu o naczelne wartości etyczne swojego zawodu. Nawet nie akceptując postępowania osoby, psycholog powinien starać się jej pomóc). Prawny kontekst dylematu wiąże się z Art. 304. Kodeksu Postępowania Karnego § 1. (Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję) oraz Art. 239. Kodeksu Karnego § 1. (Kto utrudnia lub udaremnia postępowanie karne, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym i przestępstwa skarbowego uniknąć odpowiedzialności karnej, w szczególności kto sprawcę ukrywa, zaciera ślady przestępstwa, w tym i przestępstwa skarbowego albo odbywa za skazanego karę, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5).

2. Strony dylematu

Psycholog – jest zobowiązany do przestrzegania tajemnicy zawodowej wobec klienta, ale będąc członkiem społeczeństwa ma obowiązek działać na rzecz jego bezpieczeństwa. Znajduje więc się w stanie zagrożenia niezależności i etyki zawodowej z jednej strony, zaś integralności moralnej i osobowościowej z drugiej. Jeśli z czasem okaże się, że nie podejmując się zgłoszenia, naraził na poważną krzywdę kolejne osoby, koszty emocjonalne i psychiczne takiego obciążenia będą bardzo duże i długotrwałe. Formalny wymiar zagrożenia wolności wydaje się minimalny, ponieważ trudno oczekiwać, że ktoś poza nim będzie miał świadomość zaistniałej sytuacji i nawet jeśli w wyniku postępowania śledczy zdobędą informację o leczeniu psychologicznym poszukiwanego i dotrą do psychologa, nie będą znać stanu jego wiedzy o tej sytuacji.

Były klient psychologa – zagrożone jest jego prawo do zachowania w tajemnicy faktu korzystania z usług psychologicznych, jak również ich treści. Jeśli jest sprawcą, w wyniku interwencji psychologa bezpośrednio zagrożona jest jego wolność, co jednak nie wykracza poza ryzyko, jakie zdecydował się podjąć, popełniając przestępstwo. Jeśli jednak nie jest sprawcą, można domniemywać, że w wyniku powiązania ze sprawą jego wolność, dobre imię i bezpieczeństwo także mogą być zagrożone przez: wymiar sprawiedliwości dążący za wszelką cenę do znalezienia winnego; prawdziwego sprawcę, który będzie mógł podjąć działania mające na celu wyeliminowanie niewygodnego świadka; rodziny ofiar, najbliższe otoczenie społeczne i opinię publiczną, które w wyniku silnych emocji mogą powziąć pochopne przekonania i działania krzywdzące dla niewinnej osoby z powodu samego tylko jej powiązania ze sprawą.

Dotychczasowe ofiary gwałciciela (i ich bliscy) – zagrożone jest ich prawo do dochodzenia sprawiedliwości i ukarania sprawcy przestępstwa, co może mieć także zasadniczy związek z ich stanem psychicznym, ponieważ doświadczana efektywność wymiaru sprawiedliwości powinna stanowić ważny czynnik rekonstrukcji ich poczucia bezpieczeństwa i własnej wartości.

Potencjalne przyszłe ofiary gwałciciela – krytycznie zagrożone jest ich bezpieczeństwo, nietykalność osobista i dobrostan psychiczny.

Społeczność psychologów – przyjęte przez psychologa rozwiązanie będzie rzutować na opinię społeczną o tym zawodzie. Jeśli wyszłoby na jaw, że psycholog zataił informacje mogące zapobiec krzywdzie kolejnych ofiar gwałciciela, ludzie mogliby zacząć podważać zasadność tajemnicy zawodowej psychologów, a ofiary gwałtów mogłyby mieć opór przed udziałem w terapii, myśląc, że psychologowie są po stronie sprawców. Jeśli zaś wziąłby udział w śledztwie, stworzyłby precedens dający organom ścigania podstawę do zmniejszenia respektu wobec tajemnicy zawodowej psychologów, skłaniający je do wywierania w przyszłości większych nacisków na jego kolegów po fachu, a co więcej ludzie mający coś na sumieniu przestaliby czuć się bezpiecznie w relacji terapeutycznej, co uniemożliwiłoby innym psychologom realizację zadań zawodowych z zakresu pomocy psychologicznej i zmniejszania ryzyka popełniania przestępstw przez ich klientów.

Społeczeństwo – sposób rozwiązania tej sprawy będzie rzutował na decyzje innych potencjalnych przestępców o popełnianiu czynów zabronionych oraz bezpieczeństwo ich potencjalnych ofiar, a także społeczne przekonanie o poziomie bezpieczeństwa w danym regionie i kraju.

Policja, prokuratura – w obszarze zagrożenia znajduje się ich możliwość efektywnego pełnienia obowiązków oraz dobre imię.

3. Co należy wziąć pod uwagę, rozwiązując dylemat?

- Powaga przestępstwa – w tym przypadku w sposób nieodwracalny zagrożone są najważniejsze dobra ofiar: ich zdrowie, nietykalność i być może życie (w wyniku np. przypadkowej śmierci zadanej przez sprawcę, eskalacji jego przestępczej działalności, zarażenia chorobą weneryczną lub samobójstwa w następstwie głębokiego kryzysu psychicznego). Nie pozostawia to wątpliwości o ich nadrzędnym charakterze. Można jednak zadać sobie pytanie, na ile różny powinien być sposób podejmowania decyzji przez psychologa, gdyby poszukiwany był „tylko” podpalacz lub złodziej?

- Aktualność i powtarzalność przestępstwa – ryzyko powtórzenia gwałtu jest duże, więc decyzja psychologa może mieć realny wpływ na rozwój sytuacji. Ponownie można się zastanowić: co gdyby zdarzenie miało miejsce w odleglejszej przeszłości albo miało charakter incydentalny?

- Prawdopodobieństwo, że psycholog rzeczywiście zna tę osobę – portrety pamięciowe zawsze są niedoskonałe, a czas jaki upłynął od ostatniego kontaktu i jakość pamięci psychologa mają decydujące znaczenie dla trafności rozpoznania. W tym miejscu warto, aby psycholog zastanowił się także nad wpływem własnych cech osobowościowych – może być przecież np. ogólnie neurotyczny i skłonny do nadmiarowego, impulsywnego reagowania na bodźce. (Choć trzeba pamiętać, że takie okoliczności bynajmniej nie wykluczają jego słuszności.)

- Prawdopodobieństwo, że klient jest sprawcą – w zależności od długości i jakości kontaktu z klientem, psycholog ma wgląd w jego psychikę, na podstawie którego może ocenić, czy mógł się on dopuścić tych czynów. Poziom psychopatologii, dojrzałość osobowościowa, funkcjonowanie seksualne i rodzaj zgłaszanych problemów mogą stanowić predykatory takiego ryzyka, jednak nie można wykluczyć, że od tamtego czasu zaistniały diametralnie zmieniające obraz sytuacji czynniki (np. poważne nadużywanie środków psychoaktywnych, pierwszy ostry rzut psychozy), nie ma to również żadnego znaczenia, jeśli klient był jedynie świadkiem.

- Problem z jakim klient zgłosił się do psychologa – czy rodzaj trudności, jakich klient doświadczał na tamtym etapie pozwalał przypuszczać, że w przyszłości podejmie się takich czynów? Czy już wtedy popełnił jakieś wykroczenia lub przestępstwa o charakterze seksualnym lub agresywnym? W zależności od przedmiotu ówczesnej pomocy psychologicznej, ujawnienie tożsamości klienta w różnym stopniu ingeruje w zakres obowiązującej tajemnicy zawodowej, od poziomu ujawnienia informacji o korzystaniu z usług psychologicznych do najbardziej zasadniczej i intymnej ich treści.

4. Propozycje rozwiązania

1. Jeśli jest taka możliwość, ponieważ psycholog posiada kontakt do dawnego klienta i jest on aktualny, może on skontaktować się z nim bezpośrednio przed podjęciem innych działań. Mógłby wtedy:
a) od razu powiedzieć, w jakiej sprawie dzwoni i zbadać reakcję klienta, co w oczywisty sposób może być nie trafne lub krzywdzące,
b) nie mówiąc o co chodzi lub przedstawiając fałszywy powód (np. retrospektywne badanie skuteczności własnej terapii) spróbować zbadać sytuację życiową byłego klienta (np. to czy w ogóle przebywa on w tym rejonie), co też nie wykluczałoby kłamstwa z jego strony.

W tym miejscu można się zastanowić, czy etyczne byłoby aktywne szukanie takiego kontaktu („namiaru”)? Zwłaszcza w dobie internetu i mediów społecznościowych są przecież duże możliwości w tym zakresie. Czy np. próba znalezienia konta klienta na jakimś portalu i przejrzenie danych, które tam umieszcza w poszukiwaniu np. aktualnego zdjęcia czy miejsca pobytu to uzasadniony krok czy też naganne i niedopuszczalne wścibstwo?

2. Podjąć decyzję o nieinformowaniu policji, przyjmując, że istnieją inne osoby, niezwiązane tajemnicą zawodową i lepiej znające poszukiwanego, które dokonają rozpoznania. Jest to rzeczywiście dosyć prawdopodobne, bo przecież przez te lata klient miał kontakt z wieloma ludźmi, jednak można mieć wątpliwości, czy zdecydują się oni na kontakt z policją, a co więcej, takie myślenie ma w dużej mierze charakter racjonalizacji prowadzącej do rozproszenia odpowiedzialności, bo wymyślenie usprawiedliwienia dla bierności każdemu przychodzi łatwo.

3. Złamać tajemnicę zawodową i poinformować policję o domniemanej tożsamości poszukiwanego – funkcjonariusze dysponują narzędziami weryfikacji tej informacji, jeśli trop będzie w oczywisty sposób błędny, to łatwo go odrzucą, jeśli zaś nie, na nich spocznie odpowiedzialność jego zbadania. Można to zrobić:

a) podając swoje dane osobowe (czego wymagają procedury) i wyjaśniając charakter swojej znajomości z tą osobą - co w oczywisty sposób łamie etykę zawodu psychologa i oprócz naruszenia zaufania klienta oraz reputacji zawodu może prowadzić do niebezpiecznej etykietyzacji klienta  przez organy ścigania;

b) anonimowo – co ochroni klienta przed ujawnieniem korzystania z usług psychologicznych, ale może wpłynąć na nieuwzględnienie tej informacji przez policję lub jej nieadekwatne, przesadzone domysły o przyczynach tej anonimowości. Nie można też być pewnym, że policja i tak nie zidentyfikuje zgłaszającego.

W każdym przypadku zgłoszenie zwiększa ryzyko, że śledczy dotrą do psychologa i będą próbowali zdobyć od niego szczegółowe informacje dotyczące klienta i wspólnej pracy, co postawi psychologa w sytuacji kolejnego dylematu między dochowaniem tajemnicy zawodowej i wzięciem za to prawnej oraz finansowej odpowiedzialności a poddaniem się zgodnym z prawem naciskom wymiaru sprawiedliwości. Jeśli zaś klient rzeczywiście jest sprawcą, to wiedza o tym, kto na niego doniósł, może zniweczyć przyszłe wysiłki terapeutyczne kolejnych specjalistów podejmowane w celu jego resocjalizacji.

Czekam na komentarze do moich propozycji i własne pomysły rozwiązania dylematu!!

Dylemat własny "Opcja zastępcza"

Autorką dylematu jest Agata Gołaś (V).

Wielkimi krokami zbliża się wyjazd terapeuty na warsztaty szkoleniowe w zakresie najnowszych technik terapeutycznych szkoły poznawczo-behawioralnej, którego to od dawna wyczekiwał, wiążąc z nim możliwość znacznego poszerzenia własnych umiejętności praktycznych, jak i wymienienia się doświadczeniami z innymi obecnymi nań terapeutami. Oczywiście poinformował zawczasu (3 miesiące przed wyznaczoną datą wyjazdu) wszystkich swoich pacjentów o planowanej nieobecności, na gruncie analizy sytuacji psychologicznej oraz momentu terapeutycznego, w którym się znajdują jest przekonany, że niemal każdy z nich będzie w stanie poradzić sobie z taką krótkotrwałą przerwą w terapii (dwa tygodnie). Niemal, ponieważ niepokoi się, czy taka "dziura terapeutyczna" nie poskutkuje znaczącym pogorszeniem stanu jednego z nich - 32-letniego grafika komputerowego, uczęszczającego do niego od roku, u którego zdiagnozował paranoiczne zaburzenie osobowości, zdarza się mu zachowywać agresywnie względem siebie i innych. W toku szkolenia przygotowawczego do prowadzenia własnej praktyki psychoterapeutycznej wielokrotnie powtarzano psychologowi, że w sytuacji, gdy istnieje ryzyko silnego regresu ze strony pacjenta, a także niebezpieczeństwo podejmowania przezeń agresywnych działań względem samego siebie i innych, powinien on wyznaczyć pacjentowi zastępczego terapeutę na czas jego nieobecności, dla zapewnienia ciągłości terapii i zminimalizowania ryzyka wystąpienia owych negatywnych skutków. Kierowany tym założeniem, skontaktował się z kolegą po fachu, który zobowiązał się roztoczyć opiekę nad jego pacjentem, kiedy ten będzie uczestniczył w warsztatach. Terapeuta na trzy tygodnie przed wyjazdem poinformował o planowanej "opcji zastępczych" rzeczonego pacjenta, uzyskując odeń deklarację, że akceptuje on takie rozwiązanie. Jednakże na tydzień przed datą rozpoczęcia szkolenia, na przedostatnim poprzedzającym je spotkaniu, pacjent oświadcza, że nie ma najmniejszego zamiaru korzystać z pomocy "jakiegoś obcego doktorka", "że doskonale sam sobie poradzi, a jak nie to po prostu palnie sobie w łeb albo natrzepie w końcu tej durnej kwoce (jego żonie)". Terapeuta jest przerażony, jako że rozpoznaje u pacjenta znaczne pogorszenie stanu psychicznego, przewidując, że rychło może pojawić się u niego kolejny epizod psychotyczny (jako że sytuacja zawodowa oraz konflikty domowe pacjenta uległy kumulacji i są dlań źródłem silnego systresu), a zdaje sobie sprawę, że nie ma rady, by racjonalnymi argumentami przekonał pacjenta do skorzystania z "opcji zastępczej". Do głowy przychodzą mu dwa rozwiązania: zrezygnować z wyjazdu bądź też skłonić pacjenta do wizyt u kolegi-terapeuty. Pierwszego z nich bardzo chciałby uniknąć, jako że udział w warsztatach jest dla niego bardzo ważny, z kolei jak dopełnić drugiego, bez uciekania się do silnej perswazji i manipulacji - nie ma pojęcia. Terapeuta czuje się jak mityczny Odys, między Scyllą a Charybdą, a czas płynie nieubłaganie.
 
Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz jego kontekst kodeksowy

Podręczniki kształcące przyszłych terapeutów poznawczo-behawioralnych wskazują na obowiązek wskazania pacjentowi zastępczego terapeuty, z którym będzie mógł on odbywać spotkania w okresie niedostępności terapeuty prowadzącego (Beck, "Terapia poznawcza. Zagadnienia ogólne i szczegółowe"). Co więcej, terapeuta może zobowiązać pacjenta do odbywania takich sesji w sytuacjach, gdy istnieje duże ryzyko pogorszenia jego stanu psychicznego w rezultacie zawieszenia procesu terapii, co może być niekorzystne dla niego samego, jak również skutkować niebezpieczeństwem dla osób z jego otoczenia np. gdy występuje duże prawdopodobieństwo dopuszczania się agresywnych zachowań ze strony pacjenta.  Również Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w myśl zasady 5 f, zobowiązuje terapeutę do zagwarantowania pacjentowi nieprzerwalności terapii na czas jego nieobecności: "W przypadku konieczności przerwania lub zawieszenia terapii z powodów organizacyjnych lub losowych (np. wyjazd, choroba terapeuty), psychoterapeuta zapewnia kontynuację terapii tym klientom, dla których ciągłość terapii jest niezbędna." (podobny wydźwięk ma zasada 3.3.4 Meta-Code of Ethics). W świetle powyższych zapisów, w odniesieniu do przedstawionej sytuacji, nieuchronnie rodzi się pytanie: w jakim stopniu terapeuta może kształtować w pacjencie zobowiązanie zgłoszenia się do terapeuty zastępczego, jeżeli nie przejawia on ku temu chęci i uznaje takie rozwiązanie za zbyteczne, nadmiarowe? Na ile jest on w stanie oszacować, czy taka opcja zastępcza jest dla pacjenta faktycznie niezbędna, nie wynika zaś z jego przesadnej opiekuńczości i pragnienia uspokojenia sumienia, które może rodzić weń poczucie winy, że akurat w tym momencie decyduje się na wyjazd?

Terapeuta winien czuć się odpowiedzialny za pacjenta oraz zapewniać mu jak najwyższy poziom świadczonych usług pomocowych (pkt. 2, 14 i 15 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.3 Meta-Code of Ethics) - co w sytuacji, gdy z ową odpowiedzialnością i najwyższym poziomem psycholog wiąże konieczność ciągłej terapii, odnajdując dlań uzasadnienie w swojej wiedzy o specyfice problemów pacjenta, jego dotychczasowym zachowaniu oraz formułowanych z dużym prawdopodobieństwem predykcjach w zakresie potencjalnych skutków przerwania spotkań terapeutycznych?  Z kolei obowiązek respektowania prawa pacjenta do podejmowania własnych decyzji, również tych dotyczących kształtu jego leczenia (pkt. 17 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 3.1.4 Meta-Code of Ethics)) obliguje terapeutę do pozostawienia pacjentowi swobody w powzięciu lub też zaniechaniu decyzji o uczęszczaniu do zastępczego terapeuty. Tak rozumiana swoboda zakłada niewywieranie nań jakiegokolwiek nacisku, ukierunkowywania go ku jednej z opcji decyzyjnych oraz koncentracji jedynie na pozytywach zeń płynących (a nie da się ukryć, że wizyty u zastępczego terapeuty mogą być dla pacjenta silnie stresujące, wystawiać go na perspektywę konieczności zaznajomienia ze swoimi intymnymi problemami nowej osoby, jak również wiązać się z czysto logistycznymi utrudnieniami np. dojazdem do jego gabinetu, ponownego dopasowania grafiku spotkań).

W grę wchodzi tu również kwestia rozwoju zawodowego i dalszego kształcenia się psychologa (pkt. 4 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.03 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct)), dla którego taki wyjazd szkoleniowy przedstawia się jako perspektywa wzbogacenia wiedzy teoretycznej, poszerzenia kompetencji i umiejętności praktycznych, a także skorzystania z dorobku i doświadczeń innych terapeutów. Oczywiście mógłby on zrezygnować z udziału weń, by nie stawiać pacjenta w obliczu kłopotliwej decyzji o zastępczej terapii, aczkolwiek własnowolnie zrezygnowałby wówczas z okazji do własnego rozwoju zawodowego, co znacząco narusza przykaz korzystania z wszelkich dostępnych opcji doskonalenia swojego warsztatu terapeutycznego.

Jeżeli zdecyduje się nakłaniać pacjenta, aby przychylił się on do opcji zastępstwa, jaki zakres informacji o nim winien przekazać zastępczemu terapeucie, by zarówno zapewnić pacjentowi dochowanie względem niego tajemnicy zawodowej (pkt. 21 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 4.05 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct), jak i umożliwić zastępczemu terapeucie prowadzenie skutecznych oddziaływań na czas jego nieobecności? Na ile terapeuta może być spokojny, że jego zastępca dołoży wszelkich starań, by prowadzić spotkania z "cudzym" pacjentem z maksymalnym zaangażowaniem, traktując go z taką samą troską jak "własnych" pacjentów? (pkt. 3.3.5 Meta-Code of Ethics)

Zagrożone dobra

W przedstawionej sytuacji zagrożone jest przede wszystkim dobro pacjenta, dla którego przerwa w terapii może być tożsama z pogorszeniem stanu zdrowia, z kolei wszelkie próby nakłaniania go do skorzystania z opcji wizyt u zastępczego terapeuty - z naruszeniem jego autonomii i swobody decyzyjnej.

Również dobro terapeuty stoi pod znakiem zapytania - rezygnując z wyjazdu odebrałby sobie szansę na dalszy rozwój zawodowy, a jednocześnie sprzeniewierzył obowiązkowi ciągłego doskonalenia w obrębie swojej profesji.

Otoczenie pacjenta może być z kolei zagrożone nieprzewidywalnymi zachowaniami pacjenta, które mogą ulec w rozpatrywanej sytuacji nasileniu.

Można rozpatrywać również kwestię dodatkowego obciążenia terapeuty zastępczego, który co prawda dobrowolnie wyraził zgodę na roztoczenie nad pacjentem opieki, aczkolwiek nie mamy orientacji, jak wygląda jego aktualna sytuacja zawodowa, ani co skłoniło go do uczynienia takiej przysługi. Sprawowanie pieczy nad kolejnym pacjentem może rzutować ograniczeniem czasu, który będzie w stanie przeznaczyć na spotkanie z "własnymi" pacjentami.

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

Pod uwagę należy wziąć przede wszystkim aktualny stan psychiczny pacjenta oraz jego zdolność do poradzenia sobie z sytuacją przerwy w terapii, w sposób nieprzynoszący uszczerbku dla jego dobrostanu psychologicznego, ani nie czyniącym go potencjalnie niebezpiecznym dla samego siebie oraz własnego otoczenia.

Potencjalne rozwiązania dylematu

1. Terapeuta pozostawia pacjentowi pełną swobodę w podjęciu decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej", nie wywierając nań jakiegokolwiek nacisku, by przystał na takie rozwiązanie.
2. Terapeuta delikatnie ukierunkowywania pacjenta ku jednej z opcji decyzyjnych  (skorzystania z opcji zastępczej), koncentrując się na pozytywach zeń płynących, ale i nie zaniedbując rozmowy o potencjalnych niedogodnościach z nią związanych. Jednakże efekt finalny takiego dialogu zależy tylko i wyłącznie od wyraźnie wyrażonej woli pacjenta.
3. Terapeuta naciska na pacjenta by skorzystał on z "opcji zastępczej", perswadując mu, że jest to jedyne właściwe rozwiązanie, odwołując się do wyrażonej przezeń wcześniej zgody na udział w takich sesjach.
4. Terapeuta zaprasza na kolejną sesję kolegę, którego poprosił o sprawowanie zastępstwa - wspólnie podejmują próbę przedstawienia pacjentowi korzyści, jakie odniesie ze skorzystania z opcji zastępczej.

Konsekwencje potencjalnych rozwiązań

Na skutek wyłomu w procesie terapeutycznym stan pacjenta znacząco się pogarsza, zatracając uzyskane w jego toku postępy. Pacjent może dopuszczać się również zachowań agresywnych względem siebie i otoczenia, wprowadzając w życie własne i innych.
Powoli, acz systematycznie, pacjent zaczyna dostrzegać korzyści, jakie może wynieść ze skorzystania z "opcji zastępczej", końcowo decydując się na udział weń. Mimo niewielkich niedogodności, związanych z koniecznością uczęszczania do innego terapeuty, jego proces terapeutyczny zachowuje ciągłość, podążając wytyczoną przez pierwotnie ustanowiony kontrakt ścieżką.
Pacjent czuje się atakowany i przymuszany do podjęcia decyzji, która wcale mu nie odpowiada, nie podejmuje nawet próby przeanalizowania plusów i minusów skorzystania z "opcji zastępczej", w ramach buntu względem autorytarnej postawy terapeuty. Równie dobrze może nigdy więcej nie pojawić się już w jego gabinecie.
Trudno mi przewidzieć, co na skutek takiego "trójkątnego" dialogu może się wydarzyć, w znaczącej mierze zależy to od strategii prowadzenia z pacjentem rozmowy, na którą zdecydują się terapeuci - czy będzie ona przypominała w swym stylu rozwiązanie nr 3, czy też nr 4. Jednakże należy mieć na uwadze, że już sam fakt obecności w gabinecie "obcej" osoby, może być dla pacjenta silnie stresujący.

Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!

Dylemat etyczny do opracowania - numer 11

Dylemat nr 11

Klientka psychologa na 10 sesji informuje go, że straciła pracę i nie ma już ubezpieczenia zdrowotnego, więc nie może kontynuować terapii. Proponuje, że zamiast opłat podejmie się opieki nad jego dziećmi.
Dlaczego jest to dylemat? 
W przedstawionej sytuacji psycholog staje przed dylematem zmuszającym go do wyboru pomiędzy dbałością o dobrostan klientki, wyrażającej się w chęci niesienia jej pomocy poprzez prowadzenie terapii a zachowaniem bezstronności i ograniczeniem relacji z klientką wyłącznie do kontaktów przewidzianych w ramach procesu terapeutycznego. Dobro klientki powinno być dla psychologa wartością najwyższą, w związku z czym powinien on dołożyć wszelkich starań, aby polepszyć jakość jej funkcjonowania i pomóc jej sprostać problemom natury psychologicznej, które bez wątpienia były przyczyną zgłoszenia się klientki do niego, poprzez wykorzystanie swojej wiedzy i umiejętności podczas przeprowadzania terapii. Z drugiej jednakże strony rozszerzenie zakresu relacji interpersonalnych poza te wyznaczone kontraktem niesie ze sobą zagrożenie dla jakości terapii, gdyż relacja profesjonalna może wówczas ulec zaburzeniu.

Kontekst kodeksowy problemu
Kodeks Etyczny Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów i Trenerów Psychologii Procesu:

• §2.1. Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z klientem podczas procesu psychoterapii.
• §2.6. W relacji psychoterapeuta – klient wymiana barterowa jest niewskazana. Jest dopuszczalna jedynie w szczególnych okolicznościach i tylko wtedy, gdy nie zawiera ryzyka wykorzystania klienta lub zaszkodzenia relacji psychoterapeutycznej.

Deklaracja Etyczna Międzynarodowego Stowarzyszenia Analizy Transakcyjnej:

• 7. Członkowie MSAT nie będą utrzymywali ani wchodzili w zawodowy kontrakt, gdy inne czynności lub relacje miedzy członkiem MSAT a klientem mogą temu kontraktowi zagrażać.

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

• Zasada 5.a: Psychoterapeuta powinien być stale świadomy własnych potrzeb i swego potencjalnego wpływu na klientów, studentów, osoby szkolące się oraz podwładnych. Nie może wykorzystywać zaufania i zależności tych osób. Powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. Nieetyczne jest utrzymywanie relacji seksualnych z klientami, studentami, osobami szkolonymi, a także z uczestnikami badań.

Kodeks Etyczny Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt:

• B.2.2. Terapeuta Gestalt ma świadomość znaczenia relacji terapeutycznej dla procesu efektywnej terapii, zdaje sobie też sprawę ze swej pozycji w tej relacji, jak również z możliwości wpływania na klienta i tworzenia się zależności, jako nieodłącznych elementów procesu terapeutycznego. Terapeuta Gestalt działa zgodnie z tą wiedzą, nie nadużywa i nie wykorzystuje klientów finansowo, seksualnie, emocjonalnie, politycznie, czy ideologicznie, ani dla zaspokojenia swych własnych potrzeb, ani też dla korzyści innych osób czy instytucji.
• B.2.5. Terapeuta Gestalt jest świadomy, że bycie pracownikiem, bliskim przyjacielem, krewnym, sąsiadem czy partnerem klienta jest nie do pogodzenia z relacją terapeutyczną.

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej:

• 13.1 Specyfika procesu terapeutycznego może wiązać się z koniecznością funkcjonowania w różnych społecznych sytuacjach; konieczne jest odróżnienie stosunków zawodowych od prywatnych oraz unikanie podwójnych relacji.

Zagrożone dobra
W sytuacji tej zagrożone może być dobro kilku osób. Po pierwsze jest to dobro klientki. W przypadku odmowy wobec jej propozycji traci ona możliwość poddawania się terapii (załóżmy, że w pobliżu nie ma innego psychologa przyjmującego na NFZ). Jednakże w przypadku kontynuowania terapii jej jakość może ulec pogorszeniu chociażby ze względu na próby zatajenia przez klientkę informacji stawiających ją w złym świetle jako opiekunkę do dzieci lub przez rzutujące na proces terapeutyczny osobiste emocje psychologa, dla którego klientka nie będzie już obojętna poza samym procesem. Sytuacja zatrudnienia klientki przez psychologa może ze względu na asymetrię relacji prowadzić do wykorzystania klientki przez terapeutę (vide Stamplewska-Żakowicz; Younggren). Zagrożone może być także dobre imię psychologa, ponieważ taka podwójna relacja z klientką pozostaje w sprzeczności ze skodyfikowaną etyką zawodu psychologa, w związku z czym informacja o zatrudnieniu swojej klientki nie przysporzyłaby psychologowi renomy. Stroną, której dobro jest w powyższej sytuacji najbardziej zagrożone, są moim zdaniem dzieci psychologa. Klientka może nie nadawać się do opieki nad dziećmi – czy to ze względu na problem psychologiczny, który jest przedmiotem terapii, czy też pozapatologiczne czynniki osobowościowe. Psycholog, nawet zauważywszy jej niekompetencję, może czuć się zobowiązany do kontynuowania podjętego zobowiązania zatrudniania jej. Ponadto dzieci mogą zostać wciągnięte w relację terapeutyczną jako dodatkowy kanał informacyjny – być może nie przez psychologa świadomego zagrożeń, ale przez klientkę próbującą (nieświadomie) stosować techniki autoprezentacyjne za ich pośrednictwem.

Potencjalne rozwiązania
1. Przerwanie relacji terapeutycznej – przynajmniej do czasu, aż klientka znajdzie nową pracę. Nie wiadomo, czy terapia zostanie kiedykolwiek wznowiona. Dzieci psychologa nie mają z nią natomiast kontaktu.
2. Wyrażenie zgody na propozycję klientki. Terapia nie zostaje przerwana, jednak dobro wszystkich uczestników sytuacji jest zagrożone.
3. Udzielenie klientce pomocy w poszukiwaniu nowej pracy. Trudno oszacować skuteczność owej pomocy. W przypadku, gdy klientka nie znalazłaby pracy w krótkim czasie, psycholog i tak musiałby podjąć jakąś inną decyzję.
4. Zaproponowanie klientce innej wymiany barterowej, na przykład zlecenie jej sprzątania. Wystąpiłaby podwójna relacja, jednak dzieci byłyby chronione przed jej negatywnymi skutkami.
5. Prowadzenie terapii za darmo – do czasu znalezienia przez klientkę nowej pracy. Psycholog traci korzyści majątkowe.

Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?
Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę stan psychiczny i predyspozycje klientki. Gdyby stanowiła ona zagrożenie dla dzieci, rozwiązanie zakładające jej zatrudnienie jako opiekunki naturalnie nie mogłoby być brane pod uwagę. Znaczenie miałby też stan klientki w kontekście konsekwencji przerwania terapii.
Wyjaśnienie klientce problemu oraz podjętej decyzji powinno opierać się na przedstawieniu jej potencjalnego zagrożenia dla wszystkich uczestników sytuacji. Należałoby przy tym zachować pewną subtelność, aby w przypadku odmowy i przedstawienia niebezpieczeństwa, jakie może stanowić dla dzieci, nie pozostawiło to śladów w postaci obniżenia jej poczucia własnej wartości.


Konrad Kośnik (V)
Zapraszam do komentowania!

Dylemat własny "Tajemnica"

Psycholog prowadzi terapię par. Z reguły nie proponuje indywidualnych spotkań osobom w związku, ale zdarzają się takie wyjątki np. kiedy jedna osoba chce przemyśleć jak coś ważnego i trudnego powiedzieć drugiej stronie. Jeśli dochodzi do indywidualnej sesji, to zawsze druga strona zostaje poinformowana o takim spotkaniu i też ma prawo do indywidualnej sesji. Dlatego na pierwszych wizytach ustala kontrakt, w którym miedzy innymi omawia powyższe zasady oraz podkreśla, że wszystko, co dowie się od jednego z nich, musi zostać przekazane także drugiemu (te informacje może przekazać sam partner albo psycholog). 

(przykład kontraktu http://betkowski-coaching.home.pl/wp-content/uploads/2012/04/Wz%C3%B3r-kontraktu-para.pdf, niestety nie ma tu podobnej zasady).

Od roku prowadzi terapię pary małżeńskiej z dwudziestoparoletnim stażem, której dzieci wyprowadziły się z domu na studia do innego miasta. Nie mogli poradzić sobie z powrotem do bliższej, intymniejszej relacji i przestawienia się na funkcjonowanie bez dzieci. Spowodowane to było tym, że gdy przyszły dzieci na świat, trochę oddalili się od siebie, mieli więcej obowiązków i mniej czasu na chwile wyłącznie dla nich.

Główny problem, po wyprowadzce dzieci, związany był z tym, że nie wiedzieli o czym ze sobą rozmawiać, nie umieli spędzać razem czasu i przez to często się kłócili. Jednak obojgu bardzo zależało na odbudowaniu więzi (co było widoczne na poziomie deklaracji słownych, ale dało się także zaobserwować w zachowaniu) i utrzymaniu relacji. Pewnego razu do gabinetu przyszła tylko kobieta mówiąc, że mąż utknął w korku i chwilę się spóźni. Terapeuta, nie chcąc zaczynać sesji bez obojga partnerów, bez wcześniejszego uzgodnienia tego z nimi, wszedł sam do gabinetu, a żonę poprosił o poczekanie na męża w poczekalni. Jednak kobieta weszła do gabinetu i powiedziała: „Ja muszę to z siebie wyrzucić i wykorzystać, że nie ma męża. Na początku naszego kryzysu, gdy czułam się tak załamana i odrzucona, upiłam się na imprezie integracyjnej w pracy i przespałam z jednym facetem. Nie chciałam tego, nie planowałam, nawet dobrze nie pamiętam i nie chcę więcej tego robić. Zależy mi na mężu, a ten facet pracuje w innym mieście i nie mam z nim kontaktu. Proszę nie mówić tego mężowi, bo on od razu by mnie zostawił, ale ja musiałam to w końcu komuś powiedzieć, a tylko Panu ufam.” Co więcej psycholog pamięta z terapii, że dla męża pacjentki wierność ma ogromne znaczenie. Przed tym związkiem miał kobietę, z którą się rozstał właśnie z takiego podobnego powodu. Jednak było to ponad dwadzieścia lat temu.

Pacjentka postawiła w tej sytuacji psychologa przed dylematem związanym z tym czy dochować kontraktu i powiedzieć o wszystkim mężowi, czy złamać go i zachować informacje w tajemnicy. Co więcej mąż pacjentki zaraz przyjdzie, więc psycholog ma bardzo mało czasu na decyzję. Nie może też, po wysłuchaniu tej historii, stać i nie zareagować.

Konflikt powstaje pomiędzy uszanowaniem dobra: a) kobiety,  b) relacji małżeńskiej, c) męża, d) terapeuty.

a) Pacjentka chce i dąży do pozostania i naprawienia relacji, prosi o nieujawnianie informacji, które mogłyby się przyczynić do odebrania jej tej możliwości

b) Relacja podczas terapii faktycznie się poprawia i partnerzy lepiej ze sobą funkcjonują

c) Można podejrzewać, że dla męża ważna jest wierność partnerki, więc możliwe, że chciałby o tym wiedzieć (jednak pewności nie ma). Jednocześnie ważna jest dla niego relacja z żoną, stara się, aby było ona coraz lepsza i cieszy się z jej naprawy

d) Trudno terapeucie będzie pracować wiedząc coś, o czym nie wie jedna ze stron; ma świadomość, że nie będzie ich wtedy traktował sprawiedliwie i właściwie powstanie trójkąt on i żona (trochę) przeciw mężowi (przeciw, ponieważ terapeuta i żona mają dostęp do informacji, z których wyłączony jest mąż; pytanie czy ta zmowa jest dla jego dobra czy wręcz przeciwnie). Co więcej jeżeli mąż się dowie o całej sytuacji i o tym, ze terapeuta wiedział i nie powiedział, czyli złamał kontrakt, to straci zaufanie do psychologów.Terapeuta wraz z pacjentami ustala kontrakt i wymaga, aby wszyscy go przestrzegali, to i on sam musi być przykładem w jego respektowaniu, a jeśli chce postąpić inaczej, to musiałby renegocjować kontrakt z pacjentami.Z drugiej strony jeśli faktycznie doprowadziłoby to do rozpadu związku i obydwoje byliby niezadowoleni, to czułby się za to odpowiedzialny

Szczególnie ważne wydaje się zacytowanie tu kodeksu PTP: „Naczelną wartością dla psychologa jest dobro drugiego człowieka. Celem jego działalności profesjonalnej jest niesienie pomocy innej osobie w rozwiązywaniu trudności życiowych i osiąganiu lepszej jakości życia na drodze rozwoju indywidualnych możliwości oraz ulepszaniu kontaktów międzyludzkich.”

Po raz kolejny powstaje pytanie jak zdefiniować dobro pacjenta. Katarzyna Sikora (http://www.staff.amu.edu.pl/~uamzpoip/etyka/DOBRO%20ODBIORCY_SikoraPL.pdf) pisze o tym, że większość kodeksów etyki zawodowej nakazuje terapeutom zachowania na rzecz dobra pacjenta, ale mało który to definiuje. Dalej pisze: „Wydaje się, że środowiska zawodowe psychologów w swoich oficjalnych wypowiedziach definiują dobro odbiorcy przede wszystkim w kategoriach poszanowania praw człowieka, następnie w kategoriach dobrostanu i rozwoju. Dobro odbiorcy jest w pierwszym rzędzie definiowane pozytywnie (maksymalizacja dobra), a następnie dopiero negatywnie (unikanie szkody).”

Pytanie powstaje czyje dobro wybrać, a z drugiej strony jak ujawnić te informacje i jednocześnie nie zaprzeczyć niesieniu pomocy przy „rozwiązywaniu trudności życiowych” i „ulepszaniu kontaktów międzyludzkich”.

Mamy tu więc do czynienia z konfliktem interesów w sensie konfliktu zobowiązań.

Patrząc dalej w kodeksie na pkt. 26: „Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucja, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron. Jeśli w grę wchodzi konflikt między interesami osoby i instytucji, psycholog zachowuje bezstronność”.

Rodzi to kolejne pytanie czy istnieje jakiekolwiek rozwiązanie, które nie godziłoby w czyjś interes oraz jak rozwiązywać ten konflikt zobowiązań, aby zminimalizować szkody (cierpienie)?

Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!
Autorką dylematu jest Agnieszka Dymalska (V).