Jesteś psychologiem pracującym z osobami z zaburzeniami odżywiania. Prowadzisz terapię dziewczyny 20letniej, która cierpi z powodu anoreksji. Trafiła na psychoterapię po 3-miesięcznej hospitalizacji w szpitalu, gdy jej waga wynosiła 36 kg przy wzroście 160 cm. Została wypisana ze szpitala przy wadze 44 kg.
Na pierwszym spotkaniu z Tobą opowiadała, że już zaakceptowała to, że musi jeść, żeby żyć i nawet czasem chce jeść, bo wtedy jest silniejsza. Jednak nie lubi, gdy do domu zjeżdża się cała rodzina, wszyscy wtedy na nią patrzą, jak je, co je, i w jaki sposób. Dlatego często zamyka się z posiłkami w pokoju. Wtedy nikt na nią nie patrzy. Początek terapii opierał się na pracy z jej granicami, rozpoznawaniem, czego chce ona, czego inni. Praca dotyczyła też emocji, ich rozpoznawania i wyrażania.
Po dwóch latach terapii, kiedy można było już zauważyć minimalne efekty terapii, pojawia się niespodziewana dla terapeuty propozycja ze strony pacjentki. Dziewczyna mówi, że zdecydowała się pójść do miejsca publicznego, do restauracji, bo tam jest dużo ludzi i zjeść tam posiłek. Uważasz, że to ważny moment w terapii i mówisz jej o tym. Pacjentka jednak wyraża wątpliwości, że samej byłoby jej trudno znieść wzrok ludzi tam obecnych, zapach restauracji czy sam moment jedzenia potrawy, która nie wiadomo, z czego się składa. Mówi, że łatwiej byłoby, gdyby ktoś z nią był. Miałaby poczucie, że ktoś może być z niej dumny i czułaby się dodatkowo bezpiecznie. Pyta, czy pójdziesz z nią, bo jesteś jedyną osobą, która by doceniła, jak wielki krok czyni.
Rozmawiasz z nią, akcentując, że nie uważasz, że spotkanie poza sesją byłoby dobrym rozwiązaniem. Mówisz też, że nie było tego w kontrakcie terapeutycznym. Ona przekonuje, że nie ma nikogo, przy kim naprawdę czułaby się tak bezpiecznie. Decydujesz się na kolejnej sesji poruszyć tę kwestię i dać pacjentce odpowiedź.
Na czym polega dylemat?
Dylemat polega na tym, że psychoterapeuta stanął przed wyborem albo pójścia z pacjentką do restauracji i pomocy jej w osiągnięciu celu, jakim jest umiejętność jedzenia publicznie, bez poczucia winy i wstydu, a zachowaniem się etycznie, czyli nie dopuszczaniem do pozaprofesjonalnego kontaktu poza sesjami, budującego fałszywe poczucie bliskości. Psycholog wie, że powinien kierować się dobrem pacjenta i dążeniem do jego zdrowia, co wiązałoby się z pójściem z pacjentką do restauracji, z drugiej zna zasady etyczne, które nie pozwalają na zrobienie tego kroku. Psycholog zastanawia się też, czy jest to bardziej kwestia zdecydowania się na zmianę swoich przyzwyczajeń i świadomy krok, by nauczyć się jeść ,,publicznie’’, mając świadomość dyskomfortu, jaki może się pojawić, a na ile wyraz przywiązania do psychologa i sprawienia, by psycholog był z pacjentki dumny, co bardziej miałoby służyć bardziej wzmocnieniu pozaprofesjonalnej relacji z terapeutką niż pomaganiu pacjentce.
Kodeksowy kontekst problemu
Kodeks etyczny psychoterapeutów PTP
6. Relacje psychoterapeuty z pacjentem
6.1. Zależność osoby pozostającej w procesie psychoterapii nie może być wykorzystana w żaden sposób, emocjonalnie, materialnie ani poprzez naruszenie wolności i godności osobistej.
Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii
§ 3 Przeciwdziałanie cierpieniu w procesie psychoterapii
1.Psychoterapeuta podejmuje wysiłek zgodnie z najlepszą praktyką psychoterapeutyczną, by zminimalizować ewentualną dotkliwość czy cierpienie swoich pacjentów/klientów czy osób, z którymi prowadzi superwizję - tam, gdzie są nieuniknione i przewidywalne.
§ 10 Relacje między psychoterapeutą i pacjentem/klientem
1.Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z pacjentem podczas procesu psychoterapii
Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty
Zasada 5.a: Psychoterapeuta [...]powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. [...]
Zagrożone dobra
Zagrożone jest na pewno dobro pacjentki. Psycholog zgodnie z zasadami etycznymi, zobowiązany jest dbać o dobrostan oraz chronić przed stratą i minimalizować cierpienie. W przypadku odmowy wyjścia do restauracji, reakcja na tę odmowę może wiązać się z poczuciem, że jej wyleczenie jest dla terapeuty bez znaczenia. Pacjentka może czuć się odrzucona i mieć wrażenie, że nic dla nikogo nie znaczy, biorąc pod uwagę "myślenie czarno-białe", często występujące w zaburzeniach odżywiania. Może też poczuć, że naruszone zostało jej poczucie godności i szacunku, ponieważ odmówiono je pomocy.
Zagrożone jest też dobro psychoterapeuty, ponieważ wyjście do restauracji wiązałoby się z nieprzestrzeganiem zasad etycznych i wyjściem poza relację terapeutyczną. Narażony byłby też proces terapii, ponieważ zmieniłby się charakter relacji terapeutycznej, co mogłoby wpłynąć na przebieg procesu terapii. Ponadto nawiązywanie relacji profesjonalnej poza sesjami sprzyjałoby uzależnianiu się od terapeutki. Terapeuta wie, że osiągnięcia psychoterapii należy wprowadzić do realnego życia klienta i że psychoterapeuta powinien wycofywać się stopniowo z pracy nad bieżącymi problemami klienta.
Potencjalne rozwiązania problemu
1. Zgoda na pójście do restauracji, i uczestnictwo w ważnym dla klienta. wydarzeniu, zmniejszając jego lęk i niepokój związany z tą sytuacją.
2. Odmowa pójścia do restauracji, dodając, że byłoby to naruszenie zasad etyki.
3. Odmowa pójścia tłumacząc, że nie byłoby to dobre dla procesu terapii.
4. Skorzystanie z superwizji i podjęcie decyzji.
Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?
Należałoby wziąć pod uwagę kontekst, w którym padła ta propozycja. Jeśli pacjentka do tej pory była bardzo oporna na jakiekolwiek interwencje, nigdy nie wychodziła z inicjatywą, że mogłaby zmienić coś w swoim zachowaniu, to znaczenie tego wydarzenia jest większe niż w przypadku pacjentki, która co jakiś czas wychodziła z propozycjami, co mogłaby zrobić, a tego nie robiła. Ważna jest też relacja terapeutyczna, siła relacji i przymierze. Im silniejsze, tym większe ryzyko uzależnienia się od terapeuty. Ważne jest też to, co myśli terapeuta, czy pracuje przestrzegając bezwyjątkowo zasad etyki, czy dla dobra klienta jest w stanie je w niewielkim stopniu naruszyć.
Konsekwencje każdego rozwiązania
1. W przypadku wyrażenia zgody na pójście do restauracji, pacjentka może poczuć się lepiej, wiedząc, że jest w stanie, na początku z pomocą terapeuty, jeść poza domem, poza tym czułaby się jako osoba szanowana i mająca prawo do wyrażania swoich potrzeb, które mogą być spełnione. Jednak wiąże się to z dyskomfortem psychoterapeutki, ponieważ działałaby niezgodnie z zasadami etycznymi.
2. Odmowa pójścia do restauracji (powołując się na zasady etyczne) usprawiedliwiłaby terapeutę, nie biorąc pod uwagę osobistych wyborów terapeuty i rozważania, czy jest to dobre, czy złe. Pacjentka mogłaby jednak poczuć się odrzucona, mogłaby przestać wychodzić z jakimikolwiek inicjatywami i mógłby pogorszyć się jej stan psychiczny. Terapeuta mógłby czuć, że odmawiając, krzywdzi pacjentkę i swoim działaniem pogarsza jej stan.
3. Odmowa wraz z wyjaśnieniem sprawiłaby, że pacjentka mogłaby poczuć się odrzucona, mógłby pogorszyć się jej stan, ale myśl, że decyzja ta ma na celu dobro pacjentki, mogłaby zmniejszyć jej cierpienie. Terapeuta czułby dyskomfort, ale i ulgę, że nie jest to jej osobista odmowa, ale odmowa na potrzeby skuteczności procesu terapii.
4. Skorzystanie z superwizji, zniosłoby ciężar odpowiedzialności za podjęcie decyzji przez terapeutkę, jednak nie zmieniłoby zbyt wiele w kwestii wyboru. To byłoby też zgodne z procesem uzgadniania społecznego- dzielenie się wątpliwościami i wspólne podjęcie decyzji.
Zapraszam do dyskusji
Agata Celejewska