Dylemat wlasny "Co zrobić z przestępstwem?"

Opis dylematu

Jesteś psychoterapeutą z wieloletnim stażem. Po wcześniejszej konsultacji telefonicznej do Twojego gabinetu wchodzi młoda dziewczyna, jest osobą pełnoletnią. Witając się z Tobą widzisz, że jest podenerwowana i roztrzęsiona. Rozpoczynając rozmowę, pacjentka opowiada Tobie, że pierwszy raz jest w gabinecie psychoterapeutycznym i strasznie się stresuje. Po próbach uspokojenia pacjentki zaczyna opowiadać o swojej kochającej rodzinie, szkole, zainteresowaniach, po czym znów zaczynają drżeć jej ręce i słychać łamiący się głos. Po chwili ciszy dziewczyna mówi, że jest sprawa z którą nie potrafi sobie poradzić i o której nikomu jeszcze nie mówiła – została zgwałcona. W wyniku gwałtu zaszła w ciążę i by ukryć całą sytuację poddała się aborcji, był to 7 tydzień ciąży. Czuje wobec siebie odrazę, uważa, że to z jej winy doszło do gwałtu. Opowiada, że nie chce zasypiać ponieważ cały czas śnią się jej sceny związane z gwałtem. Mówi, że nikomu o tym nie mówiła, gdyż jest jej wstyd i boi się reakcji otoczenia w związku z decyzją o usunięciu ciąży. Czas spotkania dobiega końca i młoda dziewczyna umawia się na spotkanie w przyszłym tygodniu. W trakcie drugiego spotkania rozmawiasz z pacjentką na temat wcześniejszej sesji i powracasz do motywu gwałtu i aborcji. Próbujesz uświadomić dziewczynę, że jeżeli doszło do intymnego zbliżenia bez zgody pacjentki to jest to gwałt – czyn karalny. Skupiasz się na pacjentce i z troską próbujesz uświadomić, że nie w niej leży wina za to, czego dopuścił się sprawca. Pytasz o powód zgłoszenia się do psychologa a nie zgłoszenia sprawy na policję czy też do prokuratury. Pacjentka z przerażeniem mówi, że nie chce żeby ktokolwiek więcej wiedział o tym, że została zgwałcona i nigdzie dalej tego nie zgłosi – nie wyraża zgody na wyjawienie tajemnicy,  którą dzieli się po raz pierwszy. O usunięciu ciąży mówi zdawkowo, omija pytania dotyczące miejsca dokonania aborcji. Informujesz pacjentkę, że gwałt jest czynem zabronionym i zgodnie z prawem masz społeczny obowiązek zgłosić to odpowiednim organom. W trakcie dalszej rozmowy z psychologiem pacjentka z uśmiechem na ustach zaczęła opowiadać zupełnie inną historię, niż ta, która była przedmiotem pierwszego spotkania. Tłumaczyła, że ostatnie dni były dla niej bardzo stresujące, nie miała z kim porozmawiać i chciała jedynie zwrócić na siebie czyjąś uwagę. Próbując porozmawiać z pacjentką na temat powodu usiłowania zwrócenia uwagi na siebie słyszysz jedynie, że nie ma z kim porozmawiać na temat swojego gorszego samopoczucia, po czym ucina rozmowę. Co robisz w tej sytuacji ?

Na czym polega dylemat

Psycholog stoi wobec problemu związanego z posiadanymi przez niego informacjami o możliwości popełnienia przestępstwa, a zatem zgodnie z prawem - obowiązku jego ujawnienia, co wiąże się ze złamaniem kodeksu etycznego i nieposzanowaniem praw własnej pacjentki  versus  dochowania tajemnicy zawodowej, co wiąże się z przestrzeganiem kodeksu etycznego psychologa i poszanowaniem praw pacjentki lecz porzuceniem moralnego zachowania będącego w zgodzie z kodeksem prawa. Musi brać pod uwagę stan psychiczny, w którym znajduje się pacjentka co jest trudne z racji posiadania sprzecznych ze sobą informacji.

Czy istnieje jakiś kontekst kodeksowy/prawny problemu?

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego:
17. Psycholog respektuje system wartości klienta i jego prawo do podejmowania własnych decyzji. – Psycholog wyjawiając informacje, łamie podstawowe wartości pacjentki (prywatności, intymności, autonomii)
21. Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. – Pacjentka nie wyraża zgody na wyjawienie informacji powierzonych psychologowi. Nie ma zagrożenia dla życia i bezpieczeństwa pacjentki i innych osób, obowiązuje go dotrzymanie tajemnicy zawodowej.
25. Psycholog zachowuje wrażliwość etyczną, nie unika rozstrzygania konfliktów moralnych, lecz stara się je dostrzegać, dokładnie rozważa sytuację i podejmuje decyzje kierując się własnym rozeznaniem, w oparciu o naczelne wartości etyczne swojego zawodu. Nawet nie akceptując postępowania osoby, psycholog powinien starać się jej pomóc. – Obecna sytuacja jest trudna, gdyż stawia psychologa wobec dylematu : kierować się przepisami prawa oraz własną moralnością i zgłosić (co łamie powyższe zasady, jest niezgodne z kodeksem etycznym) vs nie zgłosić, być przeciw prawu lecz być w zgodzie z kodeksem etycznym oraz poszanowaniem praw pacjentki.

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty:
ZASADA 4. POUFNOŚĆ Zasada generalna: Psychoterapeuta jest zobowiązany w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawnia takie informacje wyłącznie za zgodą klienta (lub jego upoważnionego reprezentanta). Wyjątek stanowią takie nadzwyczajne sytuacje, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla klienta lub dla innych, bądź takie, które regulują inne zasady, np. normy prawne. Zgody na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana powinna udzielić na piśmie.

Dodatkowo, zgodnie z KEZP PTP: „Co istotne, ustawa o zawodzie psychologa wśród przypadków zwolnienia psychologa z zachowania poufności nie wymienia sytuacji, w której tajemnica może zostać zniesiona na prośbę samego klienta. Oznacza to, że osoba, której świadczona jest pomoc psychologiczna nie może zwolnić psychologa z obowiązku zachowania tajemnicy.”
(http://www.ptp.org.pl/modules.php?name=News&file=article&sid=713).
Bezwzględnie czy jest zgoda klienta, czy jej nie ma – psycholog zobowiązany jest przestrzegać tajemnicy zawodowej.

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej
Preambuła: Psychoterapeuta stara się przyczyniać do dobra osób, z którymi ma kontakt zawodowy; pacjentów, uczniów, osób konsultowanych, psychoterapeutów w superwizji czy uczestników badań. W swoich działaniach zawodowych prezentuje uczciwość, zachowania fair i szacunek dla godności osób, z którymi ma kontakt zawodowy. Będąc świadomy nierówności w relacjach zawodowych jest wrażliwy na możliwość wykorzystania swojej przewagi podczas lub po zakończeniu psychoterapii czy innej relacji zawodowej

Kontekst Prawny:

Kodeks Karny:
- Art. 152. § 1. Kto za zgodą kobiety przerywa jej ciążę z naruszeniem przepisów ustawy,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto udziela kobiecie ciężarnej pomocy w przerwaniu ciąży z naruszeniem przepisów ustawy lub ją do tego nakłania.
§ 3. Kto dopuszcza się czynu określonego w § 1 lub 2, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Polskie ustawodawstwo dopuszcza przerwanie ciąży w następujących przypadkach:

• ciąża zagraża zdrowiu lub życiu kobiety (do osiągnięcia przez płód zdolności do życia poza organizmem matki)
• badania prenatalne bądź inne przesłanki medyczne wskazują na ciężkie i nieodwracalne upośledzenia płodu lub istnienie nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (możliwe do chwili, gdy płód nie jest jeszcze zdolny do życia poza organizmem matki)
• ciąża powstała w wyniku przestępstwa (do 12. tygodnia ciąży). W tym przypadku niezbędne jest uzyskanie zaświadczenia od prokuratora (http://www.sprawnik.pl/artykuly,10223,14198,aborcja)

-Art. 197. § 1. Kto przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem doprowadza inną osobę do obcowania płciowego, podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12.
§ 2. Jeżeli sprawca, w sposób określony w § 1, doprowadza inną osobę do poddania się innej czynności seksualnej albo wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się zgwałcenia wspólnie z inną osobą, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3.
§ 4. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1--3 działa ze szczególnym okrucieństwem, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 5.
-Art. 205. Ściganie przestępstw określonych w art. 197 lub 199 § 1, jak również w art. 198, jeżeli określony w tym przepisie stan ofiary nie jest wynikiem trwałych zaburzeń psychicznych, następuje na wniosek pokrzywdzonego.
Artykuł ten został zniesiony dnia 27.01.2014 roku, oznacza to, że każda osoba posiadająca wiedzę o popełnionym przestępstwie jest podstawą do wszczęcia postępowania karnego .

Kodeks Postępowania Karnego:
- Art. 304. § 1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Społeczny obowiązek odnosi się tutaj do moralności człowieka – za nie zgłoszenie przestępstwa nie grozi odpowiedzialność karna.

Czyje dobro może być zagrożone

Pacjentki: W sytuacji wyjawienia przez psychologa informacji odpowiednim organom prawnym, prawo pacjentki do intymności, godności, autonomii i prywatności zostaje złamane. Jeżeli psycholog zdecyduje o ujawnieniu informacji przekazanych przez pacjentkę, na co zgody nie wyraziła, jej myśli, zachowania i uczucia zostają ukazane przestrzeni publicznej co w istotny sposób przyczynić się może do pogorszenia jej stanu psychicznego. W tym przypadku dalsza psychoterapia prawdopodobnie zostałaby przerwana. Zaufanie pacjentki względem psychologów (i ludzi w ogóle) może w sposób drastyczny się pogorszyć, przez co udzielenie pomocy pacjentce w każdej innej sytuacji będzie utrudnione. Ujawnienie faktu o aborcji może powodować u pacjentki lęk przed społeczną reakcją ludzi. Poza tym nie wiemy do końca jak pacjentka poradziła sobie z domniemaną sprawą aborcji, jak zareagowała na usunięcie ciąży. Dodatkowym aspektem jest fakt, że w opisanym przykładzie nie ma się pewności co do rzeczywistych okoliczności zaistniałej sytuacji. Ukrywanie nawet przed najbliższymi tego co się pacjentce przydarzyło i brak przepracowania w psychoterapii również będzie wpływał negatywnie na stan psychiczny pacjentki. Tłumienie emocji, bicie się z myślami, poczucie winy za to co się stało będzie cały czas tkwiło w pacjentce i samo nie zniknie. Trauma ta powoduje również bezsenność, ciągłe nawracające sny przedstawiające sceny gwałtu co pogarsza funkcjonowanie pacjentki i sprzyja występowaniu kolejnych objawów.

Psychologa:
- reputacja i dobre imię psychologa jeżeli zgłosi sytuacje organom prawnym a okaże się, że czyny zabronione nie miały miejsca
-jeżeli nie podejmie decyzji o zgłoszeniu możliwych przestępstw , zagrożona zostaje jego moralność
- społeczny obowiązek wobec prawa

Osób bliskich:
- mogących brać udział/ pomagającym pacjentce dokonać aborcji co wiąże się z postępowaniem karnym, karą więzienia.
- stygmatyzacja całej rodziny pacjentki z racji zdarzeń, które ją dotknęły

Lekarza:
- zgłoszenie sprawy przez psychologa odbić się może na dobrym imieniu lekarza, wiąże się z szeregiem postępowań sądowych, możliwością wykluczenia z zawodu i karą pozbawienia wolności a wszystko to w sytuacji braku pewności co do zaistniałych okoliczności

Społeczeństwa:
- Rodzaj przyzwolenia na niereagowanie w sytuacji popełnienia przestępstwa, uniknięcie kary przez gwałciciela

Jakie są potencjalne rozwiązania danego problemu?

1. Terapeuta dotrzymuje tajemnicy zawodowej i nie zawiadamia odpowiednich służb o możliwości popełnionych przestępstw. Kieruje się kodeksem etycznym a jego nadrzędną wartością jest dobro pacjentki.
2. Terapeuta nie dotrzymuje tajemnicy zawodowej, kieruje się prawnym oraz społecznym obowiązkiem - zawiadamia odpowiednie służby (prokuraturę, policję).
3. Terapeuta prowadzi psychoterapię pacjentki próbując zorientować się czy zdarzenia związane z gwałtem i aborcją nie są wynikiem zaburzeń psychicznych

Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?

Primum non nocere.  Najważniejszym dobrem, o które trzeba dbać, jest dobro pacjenta. W sytuacji zgłoszenia przez psychologa możliwości wystąpienia czynów zabronionych uruchomiona zostałaby cała procedura śledcza – złamałby tym samym zasady ujęte w Kodeksie Etyczno-Zawodowym Psychologa. Nie ma zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjentki, także obowiązuje go dochowanie tajemnicy zawodowej. Pacjentka byłaby przesłuchiwana przez policję, prokuratorów co przyczynia się do bardzo dużego stresu, lęku przed oprawcą, poczucia winy za aborcję (wstydu - gdyby zdarzenia te nie okazały się prawdą). Wiąże się to z faktem nieposzanowania praw do intymności i prywatności pacjentki oraz złamanie zasady poufności.  „Wyręczenie” pacjentki odziera ją również z prawa do autonomii oraz godności – psycholog decyduje za nią, przyczynia się do umocnienia przekonania braku wpływu na własne życie, braku decydowania o własnym życiu nawet w najbardziej intymnych sferach. Ponadto, takie rzeczy jak gwałt, aborcja są w obecnych czasach szeroko komentowane przez media. Mogłoby dojść do linczu na oprawcy, osobach pomagających kobiecie usunąć ciąże, jak również lekarzu dokonującemu aborcji. Gorzej jeżeli nie doszło do przestępstw a tok postępowania karnego by trwał.
W sytuacji, gdy psycholog nie zgłosiłby podejrzenia o popełnionych przestępstwach nie grozi mu żadna odpowiedzialność karna. Jest to ujęte jako społeczny, moralny obowiązek i leży jedynie w moralności psychologa.

Jak wyjaśnisz ten problem i jego rozwiązanie (klientowi, otoczeniu)?

Pacjentkę należy umacniać w twierdzeniu, że niczemu nie jest winna. Gwałt to przemoc i przestępstwo a ona stała się jego ofiarą. Nie ma to nic wspólnego z podjętą przez nią decyzją dotyczącą aborcji. Wspierać należy ją w tym, że postąpiła słusznie, zgodnie z własnym sumieniem. Dodatkowo trzeba mieć na uwadze, że jej działania powodowane mogły być silnymi emocjami. Społeczeństwo i otoczenie, które jest przeciwne postępowaniu pacjentki należy uświadomić że poniekąd utożsamia się z gwałcicielem a nie z poszkodowaną. Każdy z nas może doświadczyć przestępstwa gwałtu. Należy sobie zadać pytanie : „Jakiej reakcji w takiej sytuacji oczekiwalibyśmy od społeczeństwa jako całości, grup zawodowych, rodziny, itp.”. Czy znieczulica w naszym społeczeństwie budowanym na mocnych korzeniach chrześcijaństwa tak daleko zaszła, że nie potrafimy odróżnić czynów dobrych od złych?

Zapraszam do dyskusji
Maciej Różewicki

Konflikt interesów i podwójne relacje

Na marginesie toczącej się dyskusji warto zwrócić uwagę na kilka rzeczy, dotyczących konfliktu interesów i podwójnych (wielorakich) relacji. W jednych okolicznościach nie mają one wiele wspólnego, w innych ich treść pozostaje w silnych związkach.

Konflikt interesów ma miejsce wówczas, gdy człowiek (lub organizacja) zobowiązany jest – w wyniku okoliczności lub własnych działań – do podwójnej lojalności, czyli realizowania zobowiązań (celów), których jednoczesne osiągnięcie nie jest możliwe w pewnej sytuacji. Konflikt interesów to osobista sytuacja kogoś, kto dysponuje uprawnieniami do decydowania w sprawach mogących faworyzować jego własny interes, co daje mu osobistą przewagę ze szkodą dla interesu innych. Mówiąc inaczej, człowiek (lub organizacja) znajduje się w sytuacji konfliktu interesów wtedy, gdy działając na własną korzyść lub korzyść pewnego podmiotu, wobec którego ma zobowiązania, działa jednocześnie wbrew interesowi innego podmiotu, wobec którego także powinien być lojalny. Zachodzi on najczęściej wtedy, gdy w kolizję wchodzą interes prywatny i odpowiedzialność publiczna osoby mającej podjąć konkretną decyzję.

Konflikt interesów może mieć charakter rzeczywisty i potencjalny. Konflikt jest rzeczywisty, gdy człowiek realizuje swój prywatny interes kosztem interesu drugiej osoby (odbiorcy usługi psychologicznej) bądź interesu publicznego. Znalezienie się w tej sytuacji, o ile nie wynika z celowych działań i zaniechań, nie jest czymś złym samo w sobie.

Naganne jest nie tylko faktyczne wykorzystywanie swojej pozycji dla własnych interesów, ale samo dopuszczenie do takiej możliwości - czego należy profilaktycznie unikać. Pogląd ten w uogólnionej postaci wyraża stare chińskie powiedzenie mówiące, że nie ma nic złego w tym, że klasztor żeński leży naprzeciw męskiego, ale może być i dlatego należy takiej sytuacji unikać.

Podwójne relacje pojawiają się wówczas, gdy psycholog pełni w stosunku do swojego klienta jednocześnie lub kolejno (np. zmiana pozycji w czasie) dwie lub więcej ról albo zamierza (planuje) taką rolę pełnić (podwójny związek; dual or multiple relationships). Inaczej mówiąc, gdy obok roli profesjonalnej psycholog pełni intencjonalnie też inną rolę społeczną wobec osoby klienta lub osoby blisko z klientem związanej lub może w przyszłości taką inną rolę pełnić. Zazwyczaj w kodeksach mówi się o „nieprofesjonalnych interakcjach” czy "pozaprofesjonalnych relacjach" (ze szczególnym traktowaniem relacji intymnych, erotycznych, romantycznych). Wiele zależy od jasności granic pełnionej przez psychologa roli zawodowej. Efektem pełnienia obok roli zawodowej (profesjonalnej) także roli pozazawodowej może być niezgodność oczekiwań klienta wynikająca z różnych ról odgrywanych przez psychologa (terapeutę) i/lub sprzeczność pomiędzy zobowiązaniami wynikającymi z różnych ról prowadząca do konfliktu lojalności (interesów) i utraty obiektywizmu. Ponadto wskazuje się na różne rodzaje tych podwójnych relacji - mogą one być społeczne (w tym: cyfrowe), instytucjonalne, biznesowe, hierarchiczne, prawne, seksualne a nawet zawodowe.

Rzadko psychologa łączy z klientem tylko jedna relacja i często musi on balansować między różnymi rolami w stosunku do swojego klienta (wolny zawód!). Nie zawsze pojawienie się podwójnej relacji daje się przewidzieć, nie zawsze da się jej uniknąć (szczególnie w małych miejscowościach czy grupach mniejszościowych). Sieci społecznościowe także tworzą warunki do pojawiania sie podwójnych (czy nawet wielorakich) relacji. Podwójne role różnią się pod względem przewidywalności; różne są drogi tworzenia się podwójnych relacji. Dlatego należy rozróżniać podwójne relacje od przypadkowych czy nieintencjonalnych lub narzuconych kontaktów pozaprofesjonalnych i realistycznie traktować kłopotliwe uwikłania, w które może wpaść nawet najbardziej ostrożny psycholog.

Samo pełnienie kilku ról w relacji z odbiorca usługi psychologicznej nie jest nieetyczne. Tylko seksualne podwójne relacje z klientami są zawsze nieetyczne, a czasem nielegalne. Psycholog powinien powstrzymać się od nawiązania wielorakiej relacji, jeśli można zasadnie oczekiwać, że takie związki będą przyczyną zaburzenia obiektywności, kompetencji lub skuteczności psychologa w wykonywaniu jego roli zawodowej (w czym podobne są do konfliktu interesów) lub w inny sposób spowodują ryzyko wykorzystywania i krzywdzenia tej konkretnej osoby, z którą istnieje związek zawodowy. Jeśli psycholog zauważy, że z powodu nieprzewidzianych czynników powstała potencjalnie szkodliwa relacja, powinien podjąć rozsądne kroki w celu rozwiązania problemu z należytym uwzględnieniem najlepszego interesu chorego i maksymalnej zgodności z zasadami etyki zawodowej.

Taka podwójna relacja może być korzystna - np. zmniejszyć izolację. Podstawowa dyrektywa w relacji zawodowej brzmi: "Zawsze rób wszystko, aby pomóc klientom". Jeżeli psycholog uważa, że podwójna relacja może być potencjalnie korzystna (w ramach relacji zawodowej) dla (aktualnego lub byłego) klienta, powinien ten fakt wcześniej opisać w dokumentacji (jeśli to możliwe) oraz opisać w dokumentacji przesłanki nawiązania tej relacji, potencjalne korzyści i przewidywane konsekwencje (w tym: propozycje uniknięcia/zmniejszenia konsekwencji negatywnych).

Wszystkie kodeksy etyki zawodowej psychologów zabraniają erotycznej czy romantycznej zażyłości z klientami. Inaczej mówiąc psycholog nie powinien wchodzić w seksualne relacje ze swoim klientem ani się w nim zakochiwać.
Zakaz ten dotyczy także przyszłych relacji tego typu z klientem lub osobą klientowi bliską (partner, rodzina). Konsekwentnie, zabronione jest wchodzenie w relację profesjonalną z poprzednim partnerem/partnerką. Nie ma tu znaczenia, kto jest (był) stroną inicjującą relację. Nie ma znaczenia, że klient taką relację akceptuje lub została ona przez klienta wymuszona.
Powodem tego zakazu jest obawa przed wykorzystaniem lub zranieniem klienta z powodu asymetrii władzy lub nierealistycznej wizji relacji terapeutycznej.
Ze względu na treść kontaktów i przesuwanie granicy intymności może dojść do fałszywego poczucia zażyłości (w „realu” takie rozmowy, jak podczas terapii, charakteryzują bliskość).

Jeszcze inny problem to zobowiązania wobec wielu klientów. Jeżeli klientów jest więcej – np. rodzina – wówczas należy możliwie jasno zdefiniować granice relacji i naturę zobowiązań, w tym także między klientami (np. zakres poufności). Jeżeli postępowanie się toczy z inicjatywy trzeciej strony, należy od początku jasno określić naturę relacji między wszystkimi stronami.

Dylemat własny: "Chirurg"

Opis dylematu

Jesteś psychoterapeutą z kilkuletnim stażem pracującym od 6-ciu miesięcy z 42-letnią pacjentką Joanną. Pacjentka nie pracuje zawodowo, prowadzi dom i opiekuje się 85-letnim ojcem, nikomu nie powiedziała, że jest w terapii. Powodem jej zgłoszenia się na terapię były przedłużające się okresy przygnębienia oraz problemy w relacjach z osobami bliskimi. W toku terapii pacjentka dużo mówi o zachowaniu innych ludzi, które ją rani, lecz trudno jej skupić się na tym, co ona sama myśli i czuje, choć nieustannie ją do tego zachęcasz. W trakcie jednej z pierwszych sesji pacjentka opowiada o swoim mężu, który jest chirurgiem ortopedą i z którego jest bardzo dumna. Na wczorajszą sesję przychodzi bardzo wzburzona i mówi, że dwa dni temu, gdy wróciła do domu okazało się, że mąż był "znowu w amoku", zdemolował cały salon, a nawet zniszczył swój dyplom lekarski, który wisiał na ścianie oprawiony w ramki. Obawiając się o życie i zdrowie swojej pacjentki dopytujesz się czy czuła się zagrożona i co to znaczy, że znowu to zrobił. Wtedy pacjentka mówi, że nie czuje się zagrożona, bo mąż wyżywa się wyłącznie na przedmiotach, a poza tym takie awantury zdarzają się co jakiś czas, zawsze wtedy, kiedy przestaje brać leki na chorobę afektywną dwubiegunową (pacjentka wie, że mąż się leczy) twierdząc, że od nich trzęsą mu się ręce i nie może pracować.

 

Strony dylematu i ich interesy:

1. pacjentka - chce poprawy stanu psychicznego i relacji z bliskimi dzięki terapii;

2. pacjenci męża pacjentki - chcą bezpiecznego leczenia;

3. psychoterapeuta - nie chce złamać tajemnicy zawodowej, ani stracić zaufania pacjentki do siebie, jak i instytucji, w której pracuje; nie chce pogorszyć stanu pacjentki;

 

Na czym polega dylemat?

Co psychoterapeuta może zrobić z informacjami uzyskami od swojego pacjenta na temat osoby trzeciej? Czy może je ujawnić, jeśli uzna, że zachowanie tej osoby zagraża zdrowiu i życiu innych ludzi (pacjentów męża)? Czy psychoterapeuta jest zobowiązany go zachowania tajemnicy zawodowej, gdyż dowiedział się tego przypadkowo w toku terapii innej osoby?

Wydaje się, że największym problemem jest tutaj to, że informacje, które uzyskał psychoterapeuta dotyczą osoby trzeciej, a nie samego pacjenta. Jednak fakt, że informacje te wypłynęły w czasie terapii oraz że dotyczą osoby bliskiej pacjentki, od której ona zależy sprawia, że są objęte tajemnicą. Czy w związku z tym należy wykluczyć możliwość bezpośredniego kontaktu terapeuty z mężem pacjentki ewentualnie poinformowanie instytucji, w której pracuje, czy też nie?

Czy terapeuta ma przesłanki, żeby uznać informację za wiarygodną, a zagrożenie za poważne? Czy wolno mu w toku terapii intencjonalnie poszukiwać takich informacji, choć dotyczą osoby trzeciej?

Jeśli psychoterapeuta rozważałby ujawnienie informacji, to pojawiają się następujące pytania:

Komu należałoby taką informację przekazać? Kto powinien to zrobić: terapeuta czy może pacjentka? Skoro pacjentka nie widziała dotąd problemu w tym, że jej mąż naraża życie swoich pacjentów, to wydaje się, że inicjatywa leży po stronie terapeuty. Czy tak?

Jak ujawnienie informacji wpłynie na stan psychiczny pacjentki i relacje w jej rodzinie?

Czy to, że pacjentka nie chce, by ktoś wiedział o jej terapii może stanowić przesłankę do nieujawnienia informacji?

Czy interesy pacjentki i jej rodziny można przedkładać nad  interesy i dobro pacjentów chirurga, który wg informacji od pacjentki operuje pomimo odstawienia przepisanych mu leków? Czy można rozstrzygnąć dylemat biorąc pod uwagę koncentrację szkody czyli liczbę potencjalnych ofiar?

Wg relacji pacjentki jej mąż nie odstawił leków na stałe, lecz zdarza mu się to kilka razy w roku, gdy szczególnie doskwierają mu niepożądane objawy uboczne. Czy psychoterapeuta może uznać te informacje za wiarygodne skoro pacjentka nie ma kompetencji do oceny stanu zdrowia psychicznego męża? Kto mogłyby mu pomóc zweryfikować ewentualne konsekwencje odstawiania leków?

Z jednej strony, celem nadrzędnym w tej sytuacji wydaje się takie działanie, które doprowadzi do tego, że chirurg (mąż pacjentki) przestanie stanowić zagrożenie dla swoich pacjentów, z drugiej strony, rolą terapeuty jest ochrona stanu psychicznego pacjentki.

 

Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy

Pacjentka od wielu lat nie pracuje zawodowo. Mąż chirurg jest zatem jedynym żywicielem rodziny, w tym łoży na utrzymanie i opiekę medyczną ojca pacjentki. Ujawnienie informacji mogłoby zatem poważnie wpłynąć na sytuację materialną całej rodziny, a psychoterapeutę obowiązuje postulat niedziałania na szkodę pacjentki.

 

Procedury rozwiązania problemu

Kodeks Etyczno-zawodowy psychologa

Część: Psycholog jako praktyk

Pkt. 21. Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą.

Komentarz: Terapeuta może mieć trudności z oceną czy zagrożenie jest poważne. Jak powinien się w tej sytuacji zachować?

Kodeks etyczny PSPITPP

 §3 Tajemnica zawodowa

1. Psychoterapeuta nie ma prawa bez zgody klienta ujawnić samego faktu, że pozostaje on w psychoterapii, ani udzielać informacji uzyskanych w trakcie psychoterapii osobom trzecim z wyjątkiem superwizji zachowując anonimowość klienta, jeśli to możliwe.

Komentarz: Kodeks PSPITPP uznaje to za istotne, inne kodeksy nie przywiązują do tego wagi. Którego kodeksu ma się trzymać terapeuta?

 

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty

ZASADA 4. POUFNOŚĆ

Zasada generalna:

Psychoterapeuta  jest  zobowiązany  w  pierwszym  rzędzie  szanować poufność  informacji  otrzymanych   od   klientów  w   trakcie   pracy   psychoterapeutycznej.   Ujawnia   takie   informacje   wyłącznie   za   zgodą   klienta   (lub   jego   upoważnionego   reprezentanta).   Wyjątek  stanowią  takie  nadzwyczajne  sytuacje,  w  których  nieujawnienie  informacji  wiązałoby  się  z  wyraźnym  niebezpieczeństwem  dla  klienta  lub  dla  innych, bądź takie,  które  regulują  inne  zasady,  np.  normy  prawne.  Zgody  na  ujawnienie  informacji  w  normalnym trybie osoba zainteresowana powinna udzielić na piśmie.

Komentarz: Skąd terapeuta ma wiedzieć, że niebezpieczeństwo jest "wyraźne"?

Ustawa o zawodzie psychologa

Art. 14.

1. Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z klientem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, gdy:
1) poważnie jest zagrożone zdrowie, życie klienta lub innych osób.

Komentarz: j.w.

 

Możliwe rozwiązania dylematu

1. Psychoterapeuta uznaje, że nie wolno mu naruszyć zasady tajemnicy zawodowej i nie podejmuje żadnych kroków.

2.  Psychoterapeuta, uznaje informacje uzyskane od pacjentki za wiarygodne, lecz - nie mając wystarczających kompetencji do oceny ewentualnych konsekwencji czasowego odstawienia leków na ChAD na wykonywanie obowiązków zawodowych chirurga - zasięga opinii kolegi psychiatry w tej kwestii, zachowując anonimowość pacjentki. Swoje dalsze kroki uzależnia od  wyników konsultacji.

3. Jeżeli na podstawie konsultacji psychoterapeuta uznaje, że potencjalne zagrożenie jest poważne, wyjaśnia pacjentce, że nie może przejść do porządku dziennego nad tego rodzaju informacją, którą wypłynęła w czasie psychoterapii. Rozmawia z pacjentką o możliwych sposobach rozwiązania problemu, uświadamiając jej, że najprawdopodobniej nie uda się zachować w tajemnicy faktu, że pacjentka jest w terapii. Rozmowa taka może stać się ważnym etapem terapii, gdyż zarówno utrzymywanie terapii w tajemnicy, jak i przymykanie oczu na zachowanie męża mogą stanowić część problemu pacjentki.

Konsekwencje każdego z rozwiązań

Ad.1. Dobro i interesy pacjentów chirurga nadal będą potencjalnie zagrożone, dobro i interesy (głównie materialne) pacjentki i jej rodziny będą chronione. Psychoterapeuta nie narusza zasady zachowania  tajemnicy zawodowej.

Ad.2. Anonimowość pacjentki jest chroniona, informacje uzyskane w terapii ujawnione psychiatrze, lecz niemożliwe do powiązania z pacjentką.

Ad.3. Stan psychiczny pacjentki może ulec pogorszeniu w związku rozmową na temat męża i ukrywania bycia w terapii.

 

Zapraszam do dyskusji,

Anna Jaskulska

Przypomnienie zasad i struktury

W związku z tym, że autorzy nowych propozycji do opublikowania nie zawsze łatwo znajdują na blogu zasady i procedury, przypominam je w tym poście.
Nie jest to nic nowego - to powtórzone starsze posty, podredagowane dla większej przejrzystości.

Procedura jest następująca:

•  propozycje własnych dylematów lub dylematów "z listy" należy przysyłać na mój adres mailowy (Wladyslaw.Paluchowski@amu.edu.pl) w treści listu, a nie jako załącznik!!

•  tytułem listu powinna być informacja o dylemacie i własne nazwisko (dylemat [własny] [nr XX] Jan Kowalski)

•  po przysłaniu w ciągu tygodnia (mam nadzieję!) odeślę odpowiedź, czy akceptuję dylemat lub zaproponuję poprawki i uzupełnienia;

•  w wypadku akceptacji dylematu zamieszczę go na blogu;

•  ewentualnie na wykładzie informuję o pojawieniu się na blogu dylematu i zapraszam do dyskusji;

•  dyskusja nad nim odbywać się będzie za pomocą komentarzy do posta; komentarze są (w zasadzie) niemoderowane;

•  po dyskusji autor publikuje na blogu podsumowanie (patrz niżej) i własną propozycję rozwiązania dylematu w postaci komentarza; podsumowanie można wysłać do mnie do konsultacji;

• ew. na ostatnich zajęciach autorzy prezentowaliby te podsumowania.

 Aby uczynić z dylematu przedmiot publicznej dyskusji należy opisać go (ew. konkretyzując, w sensie "Przyjmuję, że ....), wprowadzając urealniające szczegóły i informacje na temat kontekstu zawodowego, których czytelnicy nie będą musieli szukać w Internecie.

Podstawowa forma dylematu etycznego do opublikowania na blogu:

1. Szczegółowy opis konkretnej sytuacji (zawodowej). Informacja o stronach (uczestnikach) dylematu. Jakie są ich interesy (czego chcą/oczekują)?
2. Na czym polega dylemat? Dlaczego jest to dylemat? Ew. jaki to typ dylematu? Jakie wartości (zasady) etyczne są zagrożone? Czyje dobro jest teraz naruszone? Czyje i jakie dobro będzie zagrożone?
3. Jakie okoliczności (kontekst sytuacyjno-społeczno-kulturowy) należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję? Jakie jest społeczne przyzwolenie na powstanie (utrzymywanie się/obojętność/zaprzeczanie) dylematu? Jakie są uwarunkowania moralnej intensywności dylematu?
4. Czy istnieją ustanowione procedury rozwiązywania dylematu? Jaki jest kodeksowy (ew. prawny) kontekst dylematu (należy cytować kodeks SPECYFICZNIE oraz wskazać, jak przepis ma się do jakiego aspektu dylematu)? Czemu to nie wystarcza?
5. Jakie rozwiązanie proponuje autor dylematu i dlaczego takie (w formie pozwalającej na dyskusje w komentarzach)? Jakie są alternatywne sposoby postępowania? Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję? Należy pamiętać, że rozwiązania powinny służyć ochronie interesów i praw odbiorców usług psychologicznych.
6. Jakie są konsekwencje każdego potencjalnego rozwiązania (ich prawdopodobieństwo)?

Ewentualnie - jak wyjaśnisz stonom ("interesariuszom") ten problem i jego rozwiązanie (klientowi, otoczeniu)?
 Dobrze widziane będzie wskazanie źródeł przywoływanych informacji i danych.

Wskazówki podsumowywania dyskusji - w podsumowaniu należy:

1. podać datę rozpoczęcia i zakończenia dyskusji, nazwiska i imiona dyskutantów (w porządku alfabetycznym)
2. zebrać proponowane rozwiązania i argumenty za nim przemawiające (też te, które są "większym złem"); problemem jest pewna "abstrakcyjność", ogólność komentarzy - pisanie o sprawie w ogóle, a nie jakieś konkretnej formie zdarzeń opisanych w dylemacie(a przecież jakąś formę i kontekst dylematu trzeba przyjąć); w związku z tym to podsumowanie powinno odnosić się do konkretnej formy i kontekstu.
3. ustosunkować się do komentarzy i każdego z proponowanych rozwiązań
4. przedstawić i uargumentować swoje rozwiązanie lub opowiedzieć się za którymś z dyskusji.

UWAGA: komentarz/podsumowanie może mieć tylko co najwyżej 4 096 znaków (ze spacjami)! 

Proszę zobaczyć, jak wyglądają zrobione już podsumowania.

Zasady punktacji zadania:

1. Każdy uczestnik zajęć może tylko 2 razy zgłosić swój dylemat etyczny – łącznie 4 punkty.
2. Każdy może też zaproponować rozwiązanie do dwóch dylematów zaproponowanych przeze mnie („z listy”) – łącznie 3 punkty.
3. Każdy uczestnik zajęć może wziąć udział w dowolnej liczbie dyskusji (czyli wpisać swój komentarz), ale punkty (1 punkt za głos) można dostać tylko za udział w dyskusjach na temat czterech dylematów.

W sumie maksymalna liczba punktów to 2*4+2*3+4*1=18 punktów

Szczegóły http://paluchja-zajecia.home.amu.edu.pl/?dzial=etyka

wersja uaktualniona 2017

Dylemat własny "Specyficzny związek"

Opis dylematu

     Jesteś psychoterapeutą. Od około 6 miesięcy prowadzisz terapię pewnej kobiety, a także pewnego mężczyzny. Kobieta przyszła do ciebie po pomoc po tym, gdy została zgwałcona podczas powrotu z imprezy urodzinowej koleżanki. Pojawiła się u ciebie po około 3 tygodniach od zdarzenia, gdy poczuła, że odrętwienie nie mija. Nie zgłosiła gwałtu na policję i nadal nie chce, ponieważ bała się i nadal się boi oskarżeń ze strony otoczenia. Powodem zgłoszenia było odczuwanie nieustającego przerażenia, wstydu, upokorzenia, lęk przed sprawcą, obwinianie się za zaistniałą sytuację. Przedmiotem terapii jest pomoc w poradzeniu sobie z w/w objawami emocjonalnymi oraz powrót do stanu równowagi.

     Mężczyzna, natomiast, zgłosił się na terapię na trzy tygodnie przed zgłoszeniem się opisywanej kobiety, chciał zapanować nad swoją impulsywnością w różnych sferach funkcjonowania. Na ostatniej sesji wyjawił, że jakieś pół roku temu zgwałcił kobietę, nie dawało mu to spokoju i zaraz na drugi dzień od zdarzenia postanowił zgłosić się po pomoc i tak naprawdę to było powodem przyjścia do ciebie.

     Gdy mężczyzna zaczął opowiadać o swoim czynie skojarzyłeś oba fakty, podobieństwo historii obu pacjentów było ewidentne. Kobieta nie zgłosiła gwałtu na policję, ponieważ bała się reakcji otoczenia i całej procedury dochodzenia, kto był sprawcą. Lokalne media nie donosiły o poszukiwaniu gwałciciela, a w bazie osób poszukiwanych (http://poszukiwani.policja.pl/pos/form/5,dok.html) również nie znalazłeś swojego pacjenta. Opis miejsca i okoliczności, w którym doszło do zdarzenia (przyuliczna brama w centrum miasta, późny wieczór), podany przez kobietę jest zgodny z opisem podanym przez mężczyznę. Pacjentka ponadto zapamiętała tatuaż, który posiadał sprawca na prawym nadgarstku, była to gwiazdka z cyfrą „6”. Dokładnie taki sam tatuaż i w tym samy miejscu ma twój pacjent. Moment zgłoszenia obu pacjentów również składał się w chronologiczną całość: mężczyzna dokonał gwałtu à na drugi dzień pojawił się u ciebie w gabinecie à uczęszczał na terapię 6 miesięcy à po tych 6 miesiącach przyznał się do gwałtu; kobieta została zgwałcona à trzy tygodnie po gwałcie pojawia się u ciebie w gabinecie à uczęszcza na terapię około 6 miesięcy à o gwałcie powiedziała od razu, była to przyczyna jej objawów, które są powodem zgłoszenia się do ciebie.

Na czym polega dylemat?

Terapeuta musi rozwiązać problem specyficznego „związku” dwóch jego pacjentów – relacja ofiara-sprawca. Osoby te pozostają w terapii już stosunkowo długo, co umożliwiło zawiązanie silnego przymierza terapeutycznego w obu przypadkach. Terapeuta ma prawny obowiązek zgłoszenia przestępstwa odpowiednim organom. Ale w tej sytuacji w obu przypadkach takie postępowanie prawdopodobnie zerwałoby relację terapeutyczną:
- kobieta nie chce zgłosić przestępstwa, a postąpienie wbrew jej zgody i zrobienie tego za nią jest nieposzanowaniem jej decyzji i wiąże się z ryzykiem zakończenia terapii, a to z kolei uniemożliwi ukazanie pacjentce konsekwencji (emocjonalnych, społecznych) zgłoszenia i niezgłoszenia gwałtu, które pozwalają  zrewidować podjętą decyzję;
- zawiadomienie policji lub prokuratury o popełnieniu przestępstwa przez pacjenta wiąże się z ryzykiem zerwania relacji terapeutycznej po pierwsze dlatego, że rozpoczną się policyjne poszukiwania i, gdy prędzej czy później zostanie aresztowany, to nie będzie miał fizycznej możliwości kontynuowania terapii, a po drugie, gdy dowie się, że terapeuta „doniósł na niego” straci do niego zaufanie, a jego działania skupią się prawdopodobnie na jak najefektywniejszej ucieczce policji (zmiana miejsca pobytu, nie pokazywanie się w miejscu/miejscowości popełnienia czynu itd.). W opisanej sytuacji pacjent popełnił czyn tylko raz, nie jest seryjnym gwałcicielem i wyraża chęć pracy nad zrozumieniem i poprawą swojego funkcjonowania. W obu, wyżej opisanych, przypadkach ryzyka zerwania relacji terapeutycznej zgłoszenie przestępstwa uniemożliwi kontynuowanie terapii, która ma pomóc pacjentowi panować nad swoimi impulsami.
Niewątpliwie podjęcie decyzji o zgłoszeniu przestępstwa jest dylematem, ale z powyższego wynika, że większe korzyści terapeutyczne pacjenci mogą odnieść, gdy przestępstwa się nie zgłosi. Dlatego dylemat tej sytuacji dotyczy innej kwestii -  kontynuowanie versus zakończenie terapii pacjenta/pacjentki/obu, biorąc pod uwagę właśnie fakt większych korzyści z niezgłoszenia przestępstwa. Terapeuta zastanawia się, czy kontynuować terapię z pacjentką a z pacjentem zakończyć, kontynuować z pacjentem a z pacjentką zakończyć, kontynuować z obojgiem, zakończyć z obojgiem. Każde z tych rozwiązań niesie ze sobą korzyści, jak i straty.

Czyje dobro może być zagrożone?

Pacjentów: w sytuacji kontynuowania terapii pacjenci mogą nie uzyskać profesjonalnej pomocy psychologicznej, bo w pewnym sensie terapeuta przestaje być uczciwy w stosunku do pacjentów. Czy chce czy nie, to oprócz informacji otrzymywanych bezpośrednio od pacjenta, będzie otrzymywał informacje od osoby „trzeciej” na jego temat. Relacja terapeutyczna dwóch osób przekształca się w „trójkąt terapeutyczny”, w którym pacjent nie jest świadomy istnienia tego drugiego informatora. Terapeuta nie musi w żaden sposób wykorzystać otrzymanych informacji od osoby trzeciej (nawet nie powinien) i nie jest ważna ich treść, ale sam fakt jakby istnienia tej osoby w relacji sprawia, że uczciwość terapeuty wobec pacjenta zostaje umniejszona. Natomiast przy przerwaniu relacji terapeutycznej pogorszeniu może uleć zdrowie psychiczne i stan emocjonalny pacjentów.

  

Terapeuty: wątpliwość z jaką może się spotkać, to fakt jego uczciwości (wyjaśnienie wyżej), w sytuacji kontynuowania terapii z oboma pacjentami. Pod znakiem zapytania staje profesjonalny charakter kontynuowanej terapii. Zakończenie terapii może wiązać się z wyrzutami sumienia, co do takiego zakończenia i pozostawienia pacjentów. A pozostawanie w terapii z jednym, a zakończenie jej z drugim może powodować poczucie bycia niesprawiedliwym, czy też nadmiernej odpowiedzialności za wybór pacjenta, który ma pozostać.

Kontekst kodeksowy problemu:

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa PTP:
26. Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucją, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron. – W opisanej sytuacji zostaje uwikłany w specyficzny konflikt interesów między osobami: ofiarą gwałtu a gwałcicielem. Prowadzenie terapii z obojgiem pacjentów naraża ich na spotkanie się, co z pewnością nie jest pożądane ani przez ofiarę ani przez sprawcę i może wywołać negatywne skutki emocjonalne pacjentów 

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty (Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego):

Zasada 1.a: Psychoterapeuta […] unika takiego rodzaju relacji, które mogłyby ograniczyć jego bezstronność i sprowokować konflikt interesów. – j/w

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo- Behawioralnej:
13.1. Specyfika procesu terapeutycznego może wiązać się z koniecznością funkcjonowania w różnych społecznych sytuacjach; konieczne jest […] unikanie podwójnych relacji. – W sytuacji prowadzenia jednocześnie terapii ofiary i terapii sprawcy terapeuta wchodzi w „podwójną relację” (nie chodzi o prywatną relację + terapeutyczną relację), albo z ofiarą, albo ze sprawcą w specyficzny sposób. Otóż ofiara i sprawca są w dość osobliwym „związku” (łączy ich zdarzenie przemocowej relacji seksualnej). W pewnym sensie ofiara sprawia, że sprawca jest „znany” terapeucie (podczas terapii ofiara opowiadała o nim w sytuacji gwałtu), czyli terapeuta czerpie wiedzę o funkcjonowaniu sprawcy z dwóch źródeł: od ofiary i od samego sprawcy.
(W naszym przypadku nie ma odwrotnej sytuacji, że sprawca opowiada o ofierze bo dopiero wyjawił informację o gwałcie).

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej:

9. Podwójne relacje Psychoterapeuta stara się unikać szkodliwych dla pacjenta podwójnych relacji, zwłaszcza tam, gdzie może pogorszyć skuteczność albo rzetelność jego pracy, albo zaszkodzić pacjentowi lub innym osobom korzystających z jego działań. - j/w

 

Jakie są potencjalne rozwiązania danego problemu? Jakie mogą być ich konsekwencje?

1. Terapeuta kontynuuje terapię z ofiarą jak i sprawcą – w efekcie czego narażenie na nieuczciwość, utrzymywanie w tajemnicy informacji o jednym przed drugim, brak poczucia bycia niesprawiedliwym, czy nadmiernej odpowiedzialności za wybór klienta, obaj pacjenci mogą dalej uczęszczać na sesje (zapewnienie ciągłości terapii)
2. Terapeuta kończy terapię zarówno z ofiarą jak i sprawcą – w efekcie czego poczucie zarzucenia sprawy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjentów bez udzielenia wystarczającej pomocy, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, brak poczucia bycia niesprawiedliwym, możliwe pogorszenie stanu pacjentów
3.  Terapeuta kończy terapię z ofiarą – w efekcie czego poczucie bycia niesprawiedliwym, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjenta bez udzielenia wystarczającej pomocy, możliwe pogorszenie stanu pacjenta
4.  Terapeuta kończy terapię ze sprawcą – podobnie jak wyżej – w efekcie czego  poczucie bycia niesprawiedliwym, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjenta bez udzielenia odpowiedniej pomocy, możliwe pogorszenie stanu pacjenta

 

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

•   stan psychiczny pacjentów i to jak mogą zareagować na zakończenie terapii
•   komfort pracy terapeuty i jego stan emocjonalny

Zapraszam do dyskusji!
Katarzyna Fąferek

Dylemat własny „Partnerka zastępcza”

Opis dylematu

     Jesteś psychologiem-seksuologiem i terapeutą zaburzeń seksualnych. Zgłasza się do ciebie para z problemem niskiego pożądania u jednego z małżonków (mężczyzny). Poziom pożądania seksualnego kobiety nie budzi w niej zmartwień, ale nie jest zadowolona z obecnego życia seksualnego.

     W terapii małżeńskiej istnieje zasada, że należy pracować z obojgiem partnerów, ale gdy chodzi o problem słabego pożądania, warto się spotkać na początku z każdym z partnerów osobno. Oddzielne konsultacje prowadzone są w celu zdobycia informacji o wszystkim, co mogłoby utrudniać postęp terapii, a o czym klient/pacjent nie chciałby opowiadać w obecności partnera. Obowiązuje zasada, że na wspólnej sesji nie omawia się tych spraw, których partnerzy nie chcą ujawniać. Terapeuta albo zachowuje tajemnicę, albo też może stwierdzić, że informacje te powinny być ujawnione, gdyż jest to potrzebne do osiągnięcia danego celu terapeutycznego.

     W związku z powyższymi zasadami zaproponowałeś małżeństwu takie konsultacje indywidualne na początku terapii, lecz oni nie wyrazili chęci, uzasadniając to brakiem jakichkolwiek tajemnic przed sobą nawzajem. Po kilku spotkaniach i dokonaniu wstępnej diagnozy zaproponowałeś parze metodę treningową, opisałeś na czym polega i przedstawiłeś kilka przykładowych ćwiczeń, które mogą wykonywać podczas wspólnych zbliżeń. Kobieta niestety nie zgadza się na taką formę terapii.

     Mężczyzna zachęcony informacjami zawartymi w Internecie znalazł sobie tzw. partnerkę zastępczą i odbył z nią kilka stosunków seksualnych. Między kolejnymi spotkaniami pacjent prosi ciebie o sesję indywidualną, by móc wyjawić fakt wynajęcia partnerki zastępczej i podzielić się nowymi doświadczeniami. Pełen nadziei na poprawę swojego stanu ocenia zaproponowane przez ciebie ćwiczenia jako niesamowicie skuteczne, ponieważ jego pożądanie znacznie wzrosło po tych stosunkach seksualnych. Bardzo mu zależy, aby jego żona nie dowiedziała się o wynajętej partnerce, ma ona dla niego znaczenie tylko instrumentalne (jak mówi „robi to dla żony”) i prosi cię o dochowanie tajemnicy.

     Ty jednak podejrzewasz, że słabe pożądanie klienta ma charakter sytuacyjny związany z tym, że żona mężczyzny przestała być dla niego atrakcyjna. W zasadzie postawienie poprawnej diagnozy zaburzenia pożądania może odbyć się na podstawie rozmowy z cierpiącym pacjentem. Często u podłoża problemu sytuacyjnego obniżenia pożądania leżą problemy związane z relacją małżeńską, a obniżone pożądanie jest jedynie ich objawem. Do owego podłoża można również dotrzeć poprzez rozmowę z jedną osobą. W sytuacji gdy przyczyną zaburzenia pożądania staje się zaburzona relacja partnerska metody treningowe nie są już wystarczające, a taką parę kieruję się lub przeprowadza się z nią terapię małżeńską, w której cele są inne niż w terapii seksualnej zaburzeń pożądania. Twoje hipotezy skłaniają się właśnie w stronę zaburzonej relacji. W związku z tym zastanawiasz się, czy należy informacje przekazane tobie przez mężczyznę ujawnić żonie, czy nie, by móc pracować nad poprawą relacji małżonków, która ma doprowadzić do wyleczenia z zaburzeń pożądania.

Na czym polega dylemat?

Psycholog zmaga się z problemem, czy dochować tajemnicy o partnerce zastępczej zgodnie z zasadą, że na wspólnej sesji nie omawia się spraw, których partnerzy nie chcą ujawniać, czy ujawnić ten fakt, gdyż jest to potrzebne do zweryfikowania hipotez co do etiologii zaburzenia i wpływa na osiągnięcie konkretnego celu terapeutycznego, jakim jest zwiększenie poziomu pożądania za sprawą poprawy w relacjach małżeńskich (można zakładać, że zatajenie kontaktów mężczyzny z partnerką zastępczą nie wpływa dobrze na relację małżeńską – sprawia, że staje się jeszcze bardziej problematyczna). Jest to sytuacja wyboru między dochowaniem tajemnicy i zachowaniem zasady poufności wobec mężczyzny oraz pracowaniem nad relacją bez ujawniania wszystkich informacji, co różnie może wpłynąć na jej stan (brak zmian, pogorszenie, polepszenie relacji), a niedochowaniem tajemnicy oraz pracą nad relacją z ujawnianiem wszystkich informacji, co także różnie wpływa na jej stan. Zagrożona zostać może w tym przypadku zasada poufności wobec jednego z pacjentów.

Czyje dobro może być zagrożone?

Pacjenta: wyjawienie informacji o partnerce zastępczej może doprowadzić do pogorszenia relacji między małżonkami i prowadzić do jeszcze większych problemów z pożądaniem seksualnym mężczyzny (dobro: zdrowie). Natomiast dotrzymanie tajemnicy skutkować może nieefektywnym leczeniem skupiającym się nie na tym co trzeba, innymi słowy dysfunkcja seksualna pacjenta  nie zostanie uleczona, a tym samym cel terapii nie zostanie osiągnięty.

Żony pacjenta: wyjawienie informacji o partnerce zastępczej może doprowadzić do pogorszenia relacji między małżonkami i prowadzić do problemów z pożądaniem seksualnym kobiety (wstręt, utrata zaufania, zranienie) i pojawienia się problemów emocjonalnych (dobro: zdrowie). Problem obniżonego pożądania seksualnego męża frustruje potrzeby seksualne kobiety, której poziom pożądania seksualnego nie budzi w niej zmartwień. Dotrzymanie tajemnicy przez terapeutę utrzyma taki stan rzeczy, nie zwiększy satysfakcji z kontaktów seksualnych jej z mężem. Można by pomyśleć, że referowany wzrost pożądania mężczyzny po stosunkach z partnerką zastępczą wpłynie na wzrost satysfakcji jego żony. Ponieważ problem prawdopodobnie ma swoje podłoże w zaburzonych relacjach, tak się nie stanie.
Terapeuty: trudno terapeucie będzie pracować wiedząc coś, o czym nie wie jedna ze stron. Może mieć poczucie niesprawiedliwego traktowania mężczyzny i kobiety. Co więcej jeżeli żona dowie się o całej sytuacji i o tym, że terapeuta wiedział i nie powiedział to straci zaufanie do tego terapeuty, ale i możliwe że do wszystkich jako grupy zawodowej.

Kontekst kodeksowy problemu:

Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego:

Preambuła: „. Naczelną wartością w działalności terapeutycznej, badawczej i edukacyjnej seksuologa jest dobro człowieka które wymaga [...], prawa do podejmowania decyzji zgodnie z indywidualnym systemem wartości, prawa do prywatności i intymności.” - mężczyzna ma prawo do podjęcia decyzji o zachowaniu w tajemnicy przed żoną pewnych faktów, a terapeuta powinien to uszanować
24. Seksuolog jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji dotyczących pacjenta, o jakich dowiedział się w trakcie wykonywania zawodu. Tajemnicą zawodową objęte są także informacje uzyskane w trakcie wykonywania zawodu których ujawnienie naruszyłoby prywatność innych osób. Seksuolog jest zobowiązany zadbać o bezpieczeństwo przechowywanych danych.

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa PTP:

25. Psycholog zachowuje wrażliwość etyczną, nie unika rozstrzygania konfliktów moralnych, lecz stara się je dostrzegać, dokładnie rozważa sytuację i podejmuje decyzje kierując się własnym rozeznaniem, w oparciu o naczelne wartości etyczne swojego zawodu. Nawet nie akceptując postępowania osoby, psycholog powinien starać się jej pomóc. - Sytuacja dylematu dla terapeuty jest sytuacją, w której zmaga się konfliktem „ujawnić-nieujawnić” dla dobra pacjentów i próbuje podjąć decyzję kierując się własnym rozeznaniem, doświadczeniem
Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty Psychodynamicznego:

Poufność - Zasada generalna: Psychoterapeuta jest zobowiązany w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawnia takie 5 informacje wyłącznie za zgodą klienta (lub jego upoważnionego reprezentanta).

Jakie są potencjalne rozwiązania danego problemu? Jakie mogą być ich konsekwencje?

1. Terapeuta dotrzymuje tajemnicy, nie mówi żonie o partnerce zastępczej – w efekcie słabe pożądanie w relacji z żoną utrzymuje się, terapia nie postępuje, relacja emocjonalna partnerów nie zostaje naruszona

2. Terapeuta nie dotrzymuje tajemnicy, porusza temat partnerki zastępczej i poprawy funkcjonowania seksualnego męża w kontaktach z kobietą – w efekcie możliwość dokonania prawidłowej diagnozy i przeprowadzenia skutecznej terapii, pogorszenie relacji emocjonalnej partnerów i pojawienie się nowych problemów do przepracowania.

3. Terapeuta zaleca parze terapię małżeńską bez podawania powodów takiej decyzji – w efekcie uniknięcie ujawnienia sekretów oraz rozpoczynania terapii nie nad tym problemem co trzeba, wprowadzenie w relację terapeutyczną „niedomówień”, ryzyko zdystansowania się pacjentów.

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

• komfort pracy terapeuty
• stan psychiczny pacjentów
• stan więzi emocjonalnej małżonków

Zapraszam do dyskusji!
Katarzyna Fąferek