Dylemat własny „Motorniczy Roku”

Jesteś psychoterapeutą z dwuletnim stażem pracy. Od roku pracujesz w Poradni Zdrowia Psychicznego, do której pięć miesięcy temu zgłosiła się 45-letnia kobieta. Pani Monika została umówiona do Ciebie na pierwszą wizytę, ponieważ był to jedyny wolny termin wizyty na NFZ w dogodnej dla niej godzinie. Powodem jej zgłoszenia się na terapię okazały się przedłużone okresy przygnębienia, spadek motywacji do pracy i problemy w relacjach z osobami bliskimi. Pacjentka pracuje w supermarkecie „B”, a wieczorami lub do południa, zależnie od zmiany, dorabia jako pomoc domowa u znajomej, dobrze sytuowanej rodziny prawników. Syn Pani Moniki w tym roku zdał maturę i podjął studia zaoczne. Na opłacenie czesnego i drobne wydatki zarabia jako dostawca pizzy. Mąż Pani Moniki jest tramwajarzem z wieloletnim doświadczeniem, a praca jest jego pasją. Pani Monika jest z niego dumna, ponieważ zdobył on tytuł „Motorniczego Roku” i jak sama mówi „ludzie na mieście dobrze o nim mówią”. W toku terapii pacjentka bardzo skupia się na rodzinie, wielokrotnie powtarza, że są oni dla niej ważni i bardzo ich kocha, ale niektóre zachowania i słowa syna ranią ją. Ostatnio usłyszała od niego, że jest beznadziejna i że przez nią muszą żyć w biedzie. Pani Monika choć wie, że syn nie powinien tak mówić, czuje się winna i bezwartościowa. Poza tym razem z mężem spłacają kredyt we frankach, który wzięli na kupno mieszkania. Raty, opłaty i bieżące wydatki na życie zdecydowanie przekraczają budżet, którym co miesiąc dysponuje rodzina. Domownicy wiedzą, że od pewnego czasu Pani Monika uczęszcza na terapię, ale podchodzą do tego pomysłu sceptycznie i bez entuzjazmu.  

Pewnego razu mimo umówionej wizyty pacjentka nie przychodzi. Próbujesz się do niej dodzwonić, ale jej telefon milczy. Po kilku dniach udaje Ci się nawiązać z nią kontakt i ustalić kolejny termin Waszego spotkania. Na początku wizyty zapytana o powód nieobecności tłumaczy się problemami rodzinnymi, próbuje możliwie jak najszybciej zakończyć temat, ale w toku rozmowy okazuje się, że gdy któregoś dnia wróciła późnym wieczorem do domu jej mąż „znowu wpadł w szał”. Rozbił butelkę z piwem o ścianę, przewrócił regał z pamiątkami rodzinnymi i wdał się w bójkę z synem, który stanął w obronie matki. Obawiając się o życie i zdrowie swojej pacjentki dopytujesz się, czy czuje się zagrożona i co to znaczy, że „znowu wpadł w szał”. Pacjentka bez zawahania odpowiada, że nie czuje się zagrożona, bo mąż w chwilach stresu wyżywa się tylko na przedmiotach, ale boi się o syna, bo taka bójka miała miejsce pierwszy raz.  Do tej pory awantury zdarzały się tylko wtedy, kiedy mąż zbyt dużo wypił i przegrał większą sumę pieniędzy grając ze znajomym prawnikiem w pokera. Pacjentka wie o skłonnościach męża do gier hazardowych, ale daje mu na nie ciche przyzwolenie licząc na to, że za którymś razem uda się wygrać i dużą sumą szybkiej gotówki spłacić ciągle rosnący dług. 

Zastanawiasz się, co powinieneś zrobić z taką informacją. 

•   Na czym polega dylemat? 
  
  Należy się zastanowić, co psychoterapeuta może zrobić z informacjami uzyskami od swojego pacjenta na temat osoby trzeciej. Czy może je ujawnić, jeżeli uzna, że zachowanie tej osoby zagraża zdrowiu i życiu innych ludzi, w tym jego pacjentki? Czy psychoterapeuta jest bezwzględnie zobowiązany do zachowania tajemnicy, jeżeli dowiedział się tego przypadkowo, w toku terapii innej osoby? Jak daleko sięgają granice tajemnicy zawodowej? Warto zadać sobie pytanie, czy w związku z tym można uznać za powinnościowe doprowadzenie do spotkania z mężem pacjentki lub celowe, intencjonalne pogłębianie wiedzy i poszukiwanie informacji na jego temat. Czy zasadne byłoby stwierdzenie, że terapeuta ma przesłanki, aby uznać informacje za wiarygodne, a zagrożenie za poważne? Zakładając hipotetycznie wersję, że pacjentka mówi prawdę, czy terapeuta powinien interweniować, aby ochronić pacjentkę przed kolejnym napadem agresji jej męża. 
  
  
• Przypuszczalne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony: 

1. Pacjentka – kontynuowanie terapii w odniesieniu do obszarów, które na początku określiła jako problematyczne; w perspektywie długofalowej odczucie pozytywnych skutków terapii; 
2. Rodzina pacjentki – utrzymanie status quo; jest tak jak jest, może będzie lepiej, oby nie było gorzej; 
3. Terapeuta – kontynuowanie terapii i pomoc pacjentce w pokonaniu problemów, wyjaśnienie sytuacji rodzinnej w celu zapobiegania wystąpienia kolejnego „agresywnego incydentu”.
   

• Interesy stron zagrożone rozwiązaniem: 

1. Pacjentka – w przypadku zgłoszenia przemocy domowej odpowiednim służbą zmienią się relacje rodzinne, a integralność związku małżeńskiego zostanie w zachwiana. Zmieni się postrzeganie rodziny pacjentki przez społeczność lokalną. Prawdopodobne jest też pogorszenie się stanu psychicznego pacjentki spowodowane kryzysem, w jakim znajdzie się jej rodzina; 
2. Mąż pacjentki – straci wizerunek człowieka, o którym „ludzie na mieście dobrze o nim mówią” - stanie się oprawcą, zmianie ulegną także relacje rodzinne; 
3. Syn pacjentki – w przypadku zgłoszenia przemocy domowej odpowiednim służbą zmienią się relacje rodzinne. W społeczności lokalnej będą traktowani (razem z matką) jako ofiary przemocy domowej. 
4. Terapeuta – złamanie tajemnicy zawodowej może spowodować utratę zaufania pacjentki lub instytucji, w której pracuje.
   

• Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy: 
  
  Pacjentka tworzy z mężem wspólne gospodarstwo domowe i razem spłacają kredyt we frankach. Ich sytuacja materialna zmusza pacjentkę do dorabiania, choć mimo tego wydatki rodziny są nadal większe niż dochody. Mąż pacjentki wykonuje pracę, którą lubi i w której odnosi sukcesy. W społeczności lokalnej jest szanowany i doceniany. Pacjentka mimo trudu i wysiłku, jaki wkłada z prowadzenie i utrzymanie domu, słyszy od syna ciągłe słowa krytyki i jest obwiniana o biedę, która niszczy ich rodzinę. Ujawnienie informacji lub doprowadzenie do spotkania z mężem pacjentki mogłoby wpłynąć na jakość relacji rodzinnych lub w sposób pośredni wpłynąć na sytuację finansową rodziny (pierwszą zasadą etycznego postępowania jest- nie szkodzić). 
  
  
• Procedury rozwiązania problemu/przepisy prawne:  

1. Ustawa z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (w wersji z 2001 roku- nie obowiązuje, na początku czerwca 2020 nastąpiło udostępnienie opinii publicznej Raportu z badania przekonań środowiska psychologów na temat nowej ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów.) 
   
   Art. 14. 1. Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji
   związanych z klientem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 
   2. Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej nie może być ograniczony w czasie.
   3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, gdy:
   1) poważnie jest zagrożone zdrowie, życie klienta lub innych osób;
   2) tak stanowią ustawy.  
   
    
2. Deklaracja Zasad Etycznych Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii (EAP) 
   
   Zasada 4: Dyskrecja
   Psychoterapeuci zobowiązani są w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji, otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawniają takie informacje wyłącznie za zgodą danej osoby (lub jej upoważnionego reprezentanta), poza takimi niezwykłymi sytuacjami, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla tej osoby lub dla innych. Zgodę na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana udzielałaby na piśmie.     
   
   Komentarz: Skąd terapeuta ma widzieć, jak powinien ocenić, czy zagrożenie zdrowia lub życia jest poważne? Kiedy można mówić o mniej poważnym zagrożeniu obu wartości?  
   
   

• Możliwe rozwiązania dylematu: 

1. Uznajesz, że nie masz prawa naruszać tajemnicy zawodowej i zaniechasz wykonywania działań wykraczających poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką. 
2. Uznajesz informacje uzyskane od pacjentki za wiarygodne, ale nie dopuszczasz do tego, aby odkryty problem zdominował cały proces terapii. Pracujecie z pacjentką w obszarze motywacji i polepszenia samopoczucia. Obserwujesz, czy w ogóle i jak często będzie pojawiał się temat męża i jego agresywnego zachowania. Pozostajesz wyczulony na wszystkie nagłe zmiany w zachowaniu i wyglądzie pacjentki. W przypadku pozyskania większej liczby niepokojących informacji prosisz o konsultację innego, niezależnego terapeutę (pamiętając o zachowaniu anonimowości pacjentki). Swoje dalsze kroki uzależnia od wyników konsultacji. 
3. Uznajesz, że masz prawo naruszyć tajemnicę zawodową i podejmujesz stanowcze kroki wykraczające poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką (ujawniasz pozyskane od pacjentki informacje). 
    
   
4. Konsekwencje każdego z rozwiązań: 
   
   Ad.1. Interesy męża i integralność związku małżeńskiego pozostają chronione. Jeżeli informacje uzyskane od pacjentki były wiarygodne, w perspektywie długofalowej terapia pacjentki może nie przynieść jej korzyści. Gdy zachowania agresywne męża wzmogą na sile życie lub zdrowie pacjentki, a także innych osób z jego otoczenia, może być zagrożone. Jeżeli nigdy się już nie powtórzą- terapia może przynieść pozytywny rezultat. 
   
   Ad.2. To rozwiązanie wydaje się być najbardziej optymalne, rozłożone w czasie, choć z zachowaniem szczególnej uwagi i wszelkich środków ostrożności (myślę, że to mój osobisty wybór działania). Daje ono terapeucie możliwość budowania relacji z pacjentką na zasadach zaufania, kompetencji i zawodowego profesjonalizmu.  
   
   Ad.3. Podjęcie gwałtownych działań (perspektywa krótkoterminowa) może przestraszyć pacjentkę i spowodować utratę jej zaufania. Z drugiej strony, gdy przeczucia o zagrożeniu zdrowia lub życia pacjentki będą zasadne, szybka interwencja terapeuty może uchronić ją przed niebezpieczeństwem. Należy odpowiedzieć sobie na pytanie, jakie konsekwencje (dla pacjentki, dla sytuacji, dla nas samych) będzie nieść za sobą decyzja o naruszeniu tajemnicy zawodowej. 

Mam nadzieję, że grono dyskutantów podzieli się swoimi odczuciami i opiniami w nawiązaniu do przedstawionego przeze mnie dylematu. 

Zapraszam do dyskusji! 

  Aleksandra Sobczak