Dylemat z listy nr 13: "Psycholog czy psychiatra?"

 Na pierwszą wizytę zgłosił się do Ciebie pan Marcin. Od pacjenta dowiadujesz się, że wcześniej korzystał już ze wsparcia różnych psychologów. Był również w szpitalu po próbie samobójczej kilka miesięcy temu, której dokonał pod wpływem alkoholu. Po wyjściu ze szpitala nie brał żadnych leków, jedynie kilka razy spotkał się z psychologiem. Gdy uznał, że nie potrzebuje już pomocy przestał przychodzić na spotkania. W czasie wizyty orientujesz się, że pan Marcin ma objawy psychotyczne zarówno w obszarze myślenia jak i kontroli emocji. Zauważasz, że pacjent jest rozkojarzony i pobudzony. Twoim zdaniem najlepszym dla pacjenta rozwiązaniem byłaby wizyta u psychiatry i farmakoterapia. Pacjent jednak stanowczo odmawia przyjmowania leków. Twierdzi, że źle się po nich czuje, nie zna ich składu i obawia się przyjmowania syntetycznych związków. Poza tym od pewnego czasu jest zafascynowany medycyną niekonwencjonalną i w jej ramach również chciałby poszukać dla siebie pomocy. Codziennie stara się ćwiczyć jogę, pije napary przygotowywane specjalnie dla niego od znajomego zielarza, rozważa również zabieg akupunktury w celu zmiany przepływu energii w organizmie. Pan Marcin przyznaje, że nadal ma myśli samobójcze. Dotychczas był zadowolony z krótkoterminowego wsparcia psychologicznego i dlatego zgłosił się do Ciebie.

 
 Na czym polega dylemat?
 
 Dylemat psychologa polega na decyzji czy powinien udzielać wsparcie psychologiczne panu Marcinowi bez przyjmowania przez niego farmakoterapii oraz czy nakłaniać go do wizyty u psychiatry lub samemu wezwać pomoc. Z jednej strony, pacjent ma prawo do decydowania o sobie, w tym o niekorzystaniu z leczenia psychiatrycznego, jeśli
tylko nie zagraża to życiu lub zdrowiu swojemu lub innych osób. Z drugiej, psycholog ma świadomość, że leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) pozwoliłyby usunąć objawy, a tym samym pacjent mógłby w większym stopniu skorzystać z oddziaływań psychologicznych. Psycholog musi więc rozważyć czy uszanować decyzję pana Marcina i jeśli tak, to czy kontynuować spotkania mimo objawów psychotycznych.
 
 Czyje i jakie dobro jest zagrożone?
 
Racjonalnie patrząc, zagrożone jest dobro pacjenta, ponieważ bez brania leków objawy psychotyczne mogą się nasilić. Może nakłanianie go do wizyty u psychiatry spowodować wzrost braku zaufania do specjalistów i w efekcie utrudnić podjęcie decyzji o leczeniu psychiatrycznym. Trudności w kontrolowaniu emocji mogą natomiast doprowadzić do zachować agresywnych i/lub autoagresywnych, a więc może stanowić zagrożenie dla zdrowia swojego lub innych, zwłaszcza że pacjent kilka miesięcy temu dokonał próby samobójczej. Poza tym Pacjent nakłaniany do wizyty u psychiatry przez psychologa odnieść wrażenie, że psycholog nie szanuje jego zdania. Utrata zaufania do psychologa może spowodować poczucie osamotnienia i odrzucenia przez osobę, której zaufał i od której miał nadzieję uzyskać pomoc. Może to doprowadzić do negatywnego spostrzegania psychologów i zaprzestania szukania jakiejkolwiek specjalistycznej formy pomocy.
Psycholog nie może zmusić pacjenta do skorzystania z farmakoterapii, nawet jeśli uważa tę jego decyzję za potencjalnie niekorzystną. Z jednej strony przyjmując decyzję pacjenta ryzykuje pogorszeniem jego stanu i nasileniem objawów psychotycznych. Jednak radykalnie pozostając na swoim stanowisku naraża się na utratę zaufania pacjenta i ryzykuje zerwaniem relacji terapeutycznej i utratą kontaktu z osobą, która najpewniej wymaga specjalistycznej opieki. Ponadto niewezwanie karetki przy podejrzeniu zagrożenia dla zdrowia lub życia pacjenta może wiązać się z odpowiedzialnością karną.
Można powiedzieć, że mamy tu do czynienia z konfliktem autonomii: pacjenta i psychoterapeuty.
 
 Przypuszczalne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:
 
 Pacjent chciałby otrzymać wsparcie psychologiczne i rozpocząć psychoterapię bez farmakoterapii.
 Psycholog uważa, że pacjent powinien brać leki żeby usunąć objawy psychotyczne oraz żeby zwiększyć efektywność oddziaływań psychologicznych.
 
 Kontekst społeczno-kulturowy:
 
 Mimo rosnącej świadomości społeczeństwa dotyczącej zdrowia psychicznego, osoby chorujące psychicznie nadal mogą spotkać się ze stygmatyzacją, ocenianiem czy negatywnymi komentarzami. Temat psychozy wciąż stanowi tabu społeczne, a osoby doświadczające objawów psychotycznych odbierane są negatywnie, ze strachem. Brak jest podstawowej psychoedukacji na ten temat, a informacje przekazywane przez środki masowego przekazu mogą być nierzetelne i wprowadzać w błąd. Pacjent może obawiać się, że jego wizerunek zmieni się, gdy zacznie się leczyć psychiatrycznie.
 
 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować:
 
KODEKS ETYCZNY PSYCHOLOGA POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHOLOGICZNEGO (2018):
 Artykuł 5. Dbałość o dobro odbiorcy
 5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym i społecznym. Psycholog uznaje, że dobrem osoby może być zarówno jej indywidualny rozwój, jak i przynależność i udział w społeczeństwie, kulturze i tradycji. Psycholog stara się w każdej sytuacji chronić to dobro, tak unikając szkody (primum non nocere), jak i dbając o podniesienie jakości życia odbiorcy.
 5.3. Psycholog czuje się zobowiązany do dbałości przede wszystkim o dobro osoby lub osób, będących bezpośrednim odbiorcą jego działań zawodowych. To zobowiązanie utrzymuje się również wówczas, kiedy zleceniodawcą jest inna osoba bądź instytucja, lub gdy w grę wchodzi interes społeczeństwa jako całości. Obowiązuje ono również w działaniach wobec osób o ograniczonych możliwościach podejmowania autonomicznych decyzji.
  Artykuł 10. Prawo odbiorcy do autonomii i podmiotowości
 10.2.b. Psycholog udziela wystarczających informacji dotyczących podejmowanych działań profesjonalnych, w szczególności odnośnie celu kontaktu, form i metod działania, zakresu tajemnicy zawodowej oraz spodziewanych rezultatów. Psycholog upewnia się, że przekazywane przez niego informacje dotyczące celu i charakteru świadczonych usług są zrozumiałe dla odbiorcy. Szanuje również prawo odbiorcy do nieudzielania mu informacji na jego temat.
  Artykuł 11. Prawo odbiorcy do prywatności i poufności
 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.
 
 Deklaracja Zasad Etycznych Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii (EAP)
  ZASADA 4. DYSKRECJA
 Zasada generalna: Psychoterapeuci zobowiązani są w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji, otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawniają takie informacje wyłącznie za zgodą danej osoby (lub jej upoważnionego reprezentanta), poza takimi niezwykłymi sytuacjami, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla tej osoby lub dla innych. Zgodę na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana udzielałaby na piśmie.
 
 Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego
  Art. 12. Przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy.
  Art. 21. 1. Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie – także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. W tym przypadku art. 18 ma zastosowanie.
 
 Możliwe rozwiązania dylematu i ich konsekwencje:
 
 1. Psycholog decyduje się kontynuować terapię mimo nieprzyjmowania leków przez pacjenta.
  Konsekwencje krótkoterminowe: Pacjent otrzyma wsparcie jakiego oczekiwał na początku. Psycholog pozostanie w kontakcie z osobą w kryzysie oraz ma szansę eksploracji tematu niechęci do farmakoterapii, rozważenia z pacjentem potencjalnych korzyści i strat leczenia farmakologicznego. Ryzyko mniejszej efektywności oddziaływań psychologicznych. Jeżeli pacjent przyzna, że stosował wcześniej substancje psychoaktywne/nadużywał alkoholu to psycholog może go pokierować do specjalisty terapii uzależnień lub wytłumaczyć jak zgłosić się na detoks.
  Konsekwencje długoterminowe: Ryzyko mniejszej efektywności oddziaływań psychologicznych oraz pogorszenia stanu pacjenta ze względu na brak przyjmowania leków. Jeżeli pacjent przyzna, że stosował wcześniej substancje psychoaktywne/nadużywał alkoholu to psycholog może go pokierować do specjalisty terapii uzależnień lub wytłumaczyć jak zgłosić się na detoks.
 
 2. Psycholog decyduje się nie kontynuować spotkań bez przyjmowania farmakoterapii przez pacjenta.
  Konsekwencje krótkoterminowe: Pacjent pozostanie bez opieki. Możliwe, że nie zgłosi się nigdzie indziej po pomoc, a objawy psychotyczne ulegną nasileniu.
 Konsekwencje długoterminowe: Utrata zaufania do specjalistów zdrowia psychicznego przez pacjenta, zniechęcenie zarówno do leczenia psychiatrycznego jak i psychologicznego. Pogorszenie stanu pacjenta bez możliwości monitorowania stanu pacjenta.
 
 3. Psycholog decyduje się wezwać karetkę ze względu na niedawną próbę samobójczą, objawy psychotyczne oraz myśli samobójcze.
 Konsekwencje krótkoterminowe: Przy założeniu, że pacjent zostanie zabrany do szpitala: zbadanie przez lekarza psychiatrę, który może zdecydować o konieczności hospitalizacji pacjenta, jeśli jego stan wskazywałby na zagrożenie zdrowia lub życia, zminimalizowanie ryzyka podjęcia w obecnym stanie pacjenta kolejnej próby samobójczej.
 Przy założeniu, że pacjent nie zostanie zabrany do szpitala: Pacjent może zrezygnować ze spotkań z psychologiem.
 Konsekwencje długoterminowe: Przy założeniu, że pacjent zostanie zabrany do szpitala: zmniejszenie lub usunięcie objawów psychotycznych, możliwość efektywniejszego korzystania z wizyt u psychologa po wyjściu ze szpitala.
 Przy założeniu, że pacjent nie zostanie zabrany do szpitala: Utwierdzenie pacjenta w przekonaniu, że nie potrzebuje leczenia psychiatrycznego.

 Zapraszam do dyskusji!
 
 Marta Ornoch