Dylemat własny "Stan błogosławiony"

 Pracujesz jako terapeuta par z małżeństwem Ewy i Tomasza. Pojawili się na terapii z powodu kryzysu we wzajemnej relacji wywołanego niepowodzeniami w staraniach o dziecko. Od pierwszej diagnozy, ujawniającej znacznie obniżone parametry nasienia pacjenta minęło już kilka lat, para w tym czasie zmieniała kliniki i lekarzy. Pani Ewa czuła się zmęczona przedłużającym się leczeniem a jednocześnie zrozpaczona i bezradna, nie tylko wobec ciągłych niepowodzeń. Pan Tomasz od początku bowiem wykazywał trudności ze stosowaniem się do zaleceń lekarzy, w związku z czym jego wyniki nie poprawiały się. Pani Ewa wspierała męża, sama przestrzegała diety, poddawała się licznym badaniom i coraz trudniej było jej pojąć sprzeczność między zachowaniem męża a jego deklaracjami. Miała poczucie, że przestali się rozumieć. Pan Tomasz, pytany wprost, deklarował bowiem gotowość i pragnienie zostania ojcem, jednak stosowanie się do zaleceń lekarza przychodziło mu z dużym trudem. Krytykował kliniki i lekarzy, którzy oceniali wynik ich badań. Coraz bardziej angażował się w sprawy zawodowe, pracując ponad miarę. Tłumaczył, że potrzebują pieniędzy na leczenie, chociaż para nie miała problemów finansowych. Pani Ewa czuła się oszukana a myśl, że być może nigdy nie zostanie matką, doprowadzała ją do paniki. Kiedy Pan Tomasz zaczął zarzucać żonie, że wywiera na nim zbyt silną presję, a ona sama była na skraju wytrzymałości, zaproponowała mężowi udział w terapii. Starania o dziecko odebrały bowiem parze dawną swobodę i radość ze wspólnego pożycia, a pani Ewa obawiała się, że ich związek się rozpadnie. Oboje byli zgodni co do konieczności kontynuowania terapii nawet wtedy, gdy okazało się, że spodziewają się dziecka.

Pan Tomasz cieszył się, że wkrótce zostaną rodzicami a czas od diagnozy do pozytywnego testu ciążowego uważał za najtrudniejszy dla swojego małżeństwa. Wyrażał przekonanie, że to, co najgorsze, mają już za sobą. Pani Ewa początkowo podzielała w pełni entuzjazm męża, podkreślając, jak dużym zaskoczeniem był dla nich pozytywny wynik testu ciążowego. Jednak z czasem coś w jej zachowaniu się zmieniło: dawna radość zniknęła, co ona sama tłumaczyła obawami o przebieg porodu i o gotowość podjęcia rodzicielskich obowiązków. 

Pewnego popołudnia pani Ewa telefonuje do Ciebie i bez dłuższego wstępu oznajmia, że istnieje prawdopodobieństwo, iż pan Tomasz nie jest ojcem dziecka, które wkrótce urodzi i że bez jego wiedzy skorzystała z nasienia anonimowego dawcy. Dostęp do nasienia pochodzącego od anonimowego dawcy nie jest obecnie trudny. Duński bank nasienia Cryos może wysłać zestaw do samozapłodnienia, które można przeprowadzić w warunkach domowych. Skorzystanie z dawstwa Pani Ewa tłumaczy tym, że wyniki męża nie poprawiały się, a oni oboje coraz gorzej znosili przedłużające się starania. Poza tym są w takim wieku, że upływający czas zmniejszał szanse na powodzenie. Nie miała pewności co do tego, że się uda, ale widziała w tym szansę na uratowanie swojego małżeństwa. Zwierza się, że rozważała różne rozwiązania, jednak nie chciała dopuścić się fizycznej zdrady. Sytuację komplikuje fakt, że ojcostwo pana Tomasza nie jest całkowicie wykluczone, ponieważ obniżone parametry utrudniają naturalne poczęcie, ale ostatecznie go nie wykluczają. Pani Ewa prosi Cię o dodatkowe sesje indywidualne, ponieważ tuż przed rozwiązaniem ogarnia ją panika, że mąż w jakiś sposób dowie się o tym, co zrobiła. Jednocześnie odczuwa ogromne poczucie winy, z którym nie jest w stanie sama sobie poradzić. Jest przekonana, że mąż nie zniósłby informacji o skorzystaniu z dawstwa a swoje postępowanie usprawiedliwia ogromnym pragnieniem posiadania dziecka i biernością męża, która odbierała jej nadzieję. Chce, byście na najbliższej wspólnej sesji porozmawiali o zakończeniu wspólnej terapii w taki sposób, by mąż niczego nie podejrzewał. Obawia się, że w trakcie dalszych wspólnych spotkań mogłaby zdradzić się przed mężem ze swej tajemnicy, dlatego prosi Cię o możliwość kontynuowania terapii przez nich oboje, ale w postaci sesji indywidualnych. 

Kontekst

Ważne w tym przypadku, w odniesieniu do dylematu pary pozostającej w terapii,

jest pytanie o to, czym jest dobro odbiorcy działań terapeuty, tj. klienta, którym jest małżeństwo i czy jest ono tożsame z dobrem uczestniczących w terapii osób. Małżonkowie przystąpili do terapii, w której chcieli pracować nad poprawą wspólnych relacji. Może świadczyć to o tym, że oboje wysoko cenią związek i zależy im na jego trwaniu. Tak rozumiane dobro pary jest zagrożone zarówno ujawnieniem panu Tomaszowi informacji o możliwym pozamałżeńskim pochodzeniu dziecka, jak i dalszym utrzymywaniem tej informacji w tajemnicy.

Na czym polega dylemat?

Dylemat pary wiąże się z ryzykiem rozpadu związku oraz naruszeniem praw tworzących go osób.

Pani Ewa bardzo pragnęła posiadać dziecko i uważała, że dzięki niemu jej małżeństwo będzie trwało. Dokonując samodzielnego wyboru, pozbawiła jednak męża prawa do autonomicznego decydowania o przyszłości i właściwie czyni to nadal, nie przekazując mu informacji o tym, że być może nie jest on biologicznym ojcem dziecka. Tłumacz to chęcią uratowania ich małżeństwa. Obawia się, że mąż nie potrafiłby zrozumieć jej decyzji, ani pogodzić się z nią, co przysporzyłoby mu jedynie cierpienia a dla niej oznaczałoby utratę jego zaufania, rozpad małżeństwa oraz samodzielne macierzyństwo. A co, jeśli jednak to on jest ojcem dziecka? Czy warto narażać dobro związku dla niesprawdzonej informacji, ryzykując utratą zaufania i licznymi trudnościami w dalszym wspólnym życiu, a nawet rozpadem rodziny? Co jeśli jedynie utrzymanie informacji o dawstwie w tajemnicy przez panem Tomaszem pozwoli na trwanie małżeństwa? Kto ma o tym decydować?

Dylemat psychologa dotyczy możliwości kontynuowania terapii pary w warunkach „stronniczości wiedzy” (w metaforycznym sensie). Terapeuta jest w posiadaniu pewnych poufnych informacji, które przekazano mu, łamiąc ustalony kontrakt. Próba uniknięcia dylematu (przez nie podejmowanie kontaktów z pacjentami poza wspólnymi sesjami) nie powiodła się i psycholog jest w posiadaniu wiedzy o możliwym, pozamałżeńskim pochodzeniu mającego się wkrótce narodzić dziecka. Ta nierównowaga między małżonkami w dostępie do informacji może uczynić dalszą pracę z małżeństwem nieskuteczną. Zagrażające dla procesu terapii może być bowiem stworzenie koalicji z jednym ze współmałżonków przeciw drugiemu, co oznacza zmianę stron profesjonalnej relacji.

Pani Ewa domaga się zakończenia terapii i tę decyzję terapeuta chce uszanować. Jest jednak świadomy tego, że decyzja ta nie została podjęta przez oboje i oznaczać będzie zerwanie kontraktu. Terapeuta obawia się, że dla pana Tomasza może to być zupełnie niezrozumiałe, a nawet zachwiać jego zaufaniem do psychologów czy terapeutów. W związku z tym nie ma pewności co do tego, czy kiedykolwiek podejmie on terapię u innego specjalisty (z żoną lub indywidualnie). Ta „stronniczość wiedzy” uniemożliwia dalsze prowadzenie terapii pary w bezpiecznych warunkach, jak również wyklucza prowadzenie przez terapeutę indywidualnych sesji z każdym z partnerów. Z drugiej strony terapeuta, biorąc pod uwagę dobro pary zgodnie z tym, w jaki sposób zostało mu ono przedstawione (odbudowanie wzajemnych relacji i dalsze trwanie związku), dostrzega zasadność kontynuacji terapii małżeństwa i dostrzega zagrożenie w jej przedwczesnym zakończeniu.

 

Czyje i jakie dobro/wartości/interesy są tu zagrożone oraz czym są zagrożone?

Zagrożone jest dobro małżeństwa: długotrwałe leczenie niepłodności obniżyło jakość wspólnego życia, dlatego małżonkowie przystąpili do terapii, chcąc naprawić wzajemne stosunki i utrzymać związek. Dla tak rozumianego przez klienta (parę) dobra związku (jego utrzymania i powrotu do stanu sprzed niepowodzeń w powiększeniu rodziny) zagrażające może być zarówno ujawnienie informacji na temat możliwego pochodzenia dziecka, jak i jej nieujawnienie. Ujawnienie może nieodwracalnie pozbawić pana Tomasz zaufania w stosunku do żony. Może czuć się oszukany, zdradzony i jeśli nie będzie umiał wybaczyć żonie, ich małżeństwo zakończy się. Nieujawnienie informacji może z kolei utrudnić skuteczną terapię, której celem była poprawa wzajemnych relacji. W perspektywie krótkoterminowej może ochronić związek przed rozpadem, ale w perspektywie długofalowej może uczynić go bardziej podatnym na nieporozumienia, które mogą zadecydować o rozstaniu pary. Zagrożeniem dla dobra małżeństwa może być także nagłe zakończenie terapii z nie do końca jasnych powodów, przez terminem określonym w kontrakcie. Tym samym praca nad poprawą wzajemnej relacji zakończyłaby się w trudnym dla pary momencie.

Dobro Tomasza: angażuje się w pracę nad poprawą relacji z żoną. Mimo wcześniejszych trudności w stosowaniu się do wskazówek lekarza, obecnie deklaruje radość na myśl o zostaniu ojcem. Ciąża żony może być przez niego traktowana jako potwierdzenie jego męskości. Nie mamy pewności co do tego, czy zaniedbanie własnego zdrowia prokreacyjnego wynika z tego, że potrzeba rodzicielstwa nie była u pana Tomasza tak silna, czy też był to rodzaj oporu wobec prób podważenia jego męskości (rozumianej jako zdolność do prokreacji), czego przejawem mogła być ucieczka w pracę i trudności w uznaniu diagnozy. Trwanie w niewiedzy dotyczącej skorzystania z dawstwa narusza jego godność, prywatność i pozbawia autonomii w zakresie decydowania o własnej przyszłości. Nagłe zakończenie terapii mogłoby zostać przez niego odebrana jako odrzucenie, w wyniku czego mógłby mieć trudności z ponownym wejściem w relację terapeutyczną w przyszłości.

Dobro Ewy: Podjęła terapię, by poprawić relacje z mężem. Odczuwa silne poczucie winy wobec niego z powodu samodzielnie podjętej decyzji o skorzystaniu z dawstwa. Kieruje nią lęk przed przekazaniem informacji mężowi. Boi się, że utraciłaby jego zaufanie a ich małżeństwo rozpadłoby się i to teraz, kiedy na świat ma przyjść dziecko, którego bardzo pragnęła. W sytuacji silnego dystresu ujawnia te informacje terapeucie, włączając go w pewien obszar wiedzy i niejako zrzucając na niego odpowiedzialność za dalsze losy terapii. Ma prawo do dyskrecji, autonomii i szacunku wobec podjętych wyborów i decyzji. Odczuwa potrzebę indywidualnej pomocy ze strony psychologa. Obecnie nie chce kontynuować wspólnej terapii, ponieważ obawia się, że mogłaby w jakiś sposób wyjawić mężowi te informacje. Z drugiej strony chce, by oboje podjęli sesje indywidualne u terapeuty, któremu ufają, w czym może kryć się troska o dobro męża (w takiej postaci, w jakiej ona sama je definiuje).

Dobro (przyszłego) dziecka : rozwój i dorastanie w funkcjonalnym, bezpiecznym systemie rodzinnym (konsekwencje długoterminowe).

Dobro terapeuty: znajduje się w sytuacji „stronniczości wiedzy”. Odczuwa w związku z tym dyskomfort i jest świadom odpowiedzialności za dalsze losy terapii. Posiadane informacje mogą znacząco wpłynąć na jego pracę i obniżyć skuteczność terapii bądź uczynić ją niemożliwą z uwagi na trudność w zachowaniu bezstronności.

Jakimi rozwiązaniami zainteresowanie są strony?

Pozornie terapeuta oraz pani Ewa mogą być zainteresowani tym samym rozwiązaniem, tj zakończeniem terapii małżeństwa. Według pani Ewy brak dalszego uczestniczenia w terapii (oraz idąca za tym eliminacja ryzyka przypadkowego wyjawienia mężowi informacji o możliwym pozamałżeńskim pochodzeniu dziecka) ma służyć dobru, jakim jest trwałość jej związku i rodziny. Dla terapeuty brak dalszego prowadzenia terapii nie wynika jednak z dążenia do wspierania Pani Ewy w jej unikaniu ryzyka ujawnienia informacji, ale jest jedyną opcją, by nie wejść w koalicję z panią Ewą (na gruncie podzielanej wiedzy).

Kontekst formalno-prawny

KODEKS ETYCZNY PSYCHOLOGA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHOLOGICZNEGO

4.2. Psycholog szanuje prawo odbiorcy do własnego rozumienia swojego dobra, jest gotowy do dialogu; nie narzuca odbiorcy swojego rozumienia tego, co będzie dla odbiorcy korzystne. 

[Komentarz: Terapeuta nie rozstrzyga o tym, co będzie dobre dla małżeństwa Ewy i Tomasza, w związku z czy nie nakłania Pani Ewy do poinformowania męża o skorzystaniu z dawstwa, ani nie popiera jej decyzji o nieujawnianiu mężowi tych informacji.]

Psycholog uznaje prawo każdego człowieka do kierowania się własnym systemem wartości i dokonywania własnych wyborów, również w zakresie kontaktu z psychologiem. 

[Komentarz: Terapeuta okazuje szacunek wobec decyzji pani Ewy o zakończeniu terapii. Winien też poznać uszanować decyzję pana Tomasza co do przyszłości terapii.]

5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym i społecznym (…). Psycholog stara się w każdej sytuacji chronić to dobro, tak unikając szkody (primum non nocere), jak i dbając o podniesienie jakości życia odbiorcy. 

[Komentarz: Terapeuta ma na uwadze zawarty w kontrakcie cel terapii, jakim jest poprawa jakości relacji małżeńskiej. W warunkach stronniczości wiedzy praca nad podniesieniem jakości życia pary może nie być możliwa.]

5.3. Psycholog czuje się zobowiązany do dbałości przede wszystkim o dobro osoby lub osób, będących bezpośrednim odbiorcą jego działań zawodowych.

[Komentarz: Czy dobro osób jest w tym przypadku związane z dobrem odbiorcy, tj małżeństwa? A jeśli to właśnie utrzymanie informacji w tajemnicy ochroni ten związek? Kto ma o tym decydować?]

7.2. Psycholog uznaje, że jego działania wobec osoby mogą mieć wpływ na jej otoczenie; stara się przewidzieć zarówno krótko- jak i długofalowe skutki swoich działań i przyjmuje za nie odpowiedzialność. (...)

[Komentarz: Terapeuta wie, jak ważne dla przyszłych losów pary (a długofalowo także całej rodziny) jest jakość ich wzajemnej relacji i więzi. Nie chce utracić zaufania ze strony małżeństwa, co jest trudne z uwagi na odmienne oczekiwania małżonków. Nie ma pewności, czy podejmą oni terapię u innego specjalisty.]

7.3. (…) Psycholog nie podejmuje się działań, w których istnieje ryzyko narażenia odbiorców na szkodę, w tym ryzyko nadmiernego przeciążenia psychicznego i fizycznego (…).

[Komentarz: Terapeuta nie jest uprawniony do ujawnienia posiadanych informacji. Może zaoferować niezbędną pomoc psychologiczną.]

10.2.d. Psycholog zawiera z odbiorcą (...) kontrakt, który jest umową określającą warunki i zasady współpracy, w szczególności cele, zakres, formy, metody działań, zakres tajemnicy zawodowej oraz informację o potencjalnym ryzyku niepowodzenia. Zawieranie kontraktu umożliwia omówienie i uzgodnienie wzajemnych oczekiwań oraz możliwości ich realizacji.

11.1. Odbiorca ma prawo do ochrony oraz poszanowania poufności i prywatności. Działania psychologiczne cechują takt i dyskrecja. Wnikanie w prywatne i intymne sprawy odbiorcy jest dopuszczalne jedynie w takim zakresie, w jakim wynika z celów działań psychologicznych. Zarządzanie informacjami przebiega tak, by zminimalizować ewentualne cierpienie i szkody odbiorcy.  

11.2.c. Psycholog chroni wszelkie informacje uzyskane w związku z wykonywaniem przez niego czynności zawodowych. Informacjami są m.in. wiadomości dotyczące odbiorcy oraz innych osób/

[Komentarz: Pan Tomasz nie posiada wiedzy na temat złamania zasad kontraktu przez żonę (w zakresie niekontaktowani się z terapeutą poza sesjami).]

KODEKS ETYCZNY PSYCHOTERAPEUTY POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHIATRYCZNEGO

I.2. Obowiązkiem terapeuty jest uwzględnianie przede wszystkim dobra osób pozostających w terapii.

IV.1. Psychoterapeuta ma prawo odmówić prowadzenia psychoterapii, gdy uznaje, że nie jest w stanie podjąć się rzetelnej terapii.

KONSTYTUCJA RP

art. 47. Każdy ma prawo do ochrony życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym.

POWSZECHNA DEKLARACJA PRAW CZŁOWIEKA

Art. 12. Nie wolno ingerować samowolnie w czyjekolwiek życie prywatne, rodzinne, domowe, ani w jego korespondencję, ani też uwłaczać jego honorowi lub dobremu imieniu.

DEKLARACJA PRAW DZIECKA ONZ 

Zasada 6. Do harmonijnego rozwoju swej osobowości dziecko potrzebuje miłości i zrozumienia. W miarę możności powinno ono rosnąć pod ochroną i odpowiedzialnością rodziców, a w każdym razie w atmosferze życzliwości oraz bezpieczeństwa moralnego i materialnego;


[Komentarz: Istnieje ryzyko odrzucenia dziecka nie tylko przez pana Tomasza, ale też przez resztę rodziny z powodów religijnych czy światopoglądowych.]

Możliwe rozwiązania, określenie możliwych długo i krótkookresowych konsekwencji potencjalnych działań:

1. Terapeuta na najbliższej wspólnej sesji sugeruje możliwość wcześniejszego zakończenia terapii, szczegółowo omawiając, na ile to możliwe, argumenty przemawiające za koniecznością zatrzymania się w procesie, jednak ostateczną decyzję pozostawia parze.


W ten sposób terapeuta stwarza przestrzeń do dyskusji nad dalszymi losami terapii. W perspektywie krótkoterminowej daje to okazję do ponownego przyjrzenia się sytuacji, w jakiej znajduje się para, podsumowania dotychczasowej pracy, zdefiniowania na nowo potrzeb związku przez oboje partnerów, na zasadzie omówienia argumentów stron i negocjacji między osobami tworzącymi związek, w bezpiecznych warunkach, bez utraty zaufania do terapeuty. Terapeuta oddaje w ręce klienta ciężar odpowiedzialności za losy terapii, pozostawiając parze miejsce na własną decyzję i służąc wsparciem. W perspektywie długoterminowej może to sprzyjać kształtowaniu się poczucia wspólnoty przez małżonków, bycia razem w decyzjach dotyczących ich związku a także wzmacnianiu zaufania do instytucji terapeuty. Być może pani Ewa potrzebuje właśnie czasu, by na nowo zastanowić się nad sytuacją, w jakiej się oboje znaleźli.

2. Terapeuta na najbliższej wspólnej sesji informuje o konieczności zakończenia terapii, powołując się na „niezależne od niego okoliczności”. Podaje dane innego specjalisty, do którego para może zgłosić się w celu kontynuowania wspólnej terapii.


W perspektywie krótkoterminowej takie rozwiązanie może przyczynić się do utraty zaufania do terapeuty przez jednego z małżonków (pana Tomasza), szczególnie jeśli powód zakończenia terapii nie zostanie dostatecznie wyjaśniony (co może się zdarzyć z uwagi na „stronniczość wiedzy”, w jakiej znajdują się strony). Rezygnacja ze wspólnej terapii na tym etapie może przyczynić się do przetrwania związku i chwilowego zażegnania kryzysu poprzez uniknięcie możliwości ujawnienia informacji o dawstwie. Jednak w dłuższej perspektywie, jeśli małżeństwo ma trwać, podjęcie wspólnej terapii wydaje się konieczne. Być może pani Ewa podjęła decyzję o skorzystaniu z dawstwa (bez konsultacji z mężem) z jakiegoś powodu i z jakiegoś powodu nadal nie chce go o tym informować. Z kolei pan Tomasz, mimo iż obecnie deklaruje radość z oczekiwania na dziecko, z jakichś powodów nie podjął w stosownym czasie starań o poprawę swojej płodności. Oboje zadeklarowali chęć udziału w terapii, co może świadczyć o tym, że chcą być razem, mimo trudności. Konsekwencje długoterminowe zależą więc od decyzji pary co do podjęcia terapii u innego specjalisty i dalszej pracy nad jakością relacji.

3. Terapeuta decyduje o doprowadzeniu terapii małżeństwa do końca, mimo naruszenia kontraktu. Dodatkowo zaleca obojgu podjęcie terapii indywidualnej u innego specjalisty, by na nowo mogli przyjrzeć się swoim potrzebom i oczekiwaniom.


Takie rozwiązanie wydaje się być mniej najmniej korzystne z uwagi na zdefiniowane dobro związku i wykonaną dotychczas pracę terapeutyczną, ale też z uwagi na dobro terapeuty. Zrewidowania wymaga bowiem cel dalszego postępowania terapeutycznego, terapeucie może być trudno utrzymać równy dystans wobec każdego z partnerów, w związku z czym wspólna terapia może nie być skuteczna. Terapie indywidualne mogą być pomocne, ale nie zastąpią wspólnej pracy nad relacją.

Zapraszam do dyskusji

Aneta Pełka

---