Klientka psychologa na 10 sesji informuje go, że straciła pracę i nie ma już ubezpieczenia zdrowotnego, więc nie może kontynuować terapii. Proponuje, że zamiast opłat podejmie się opieki nad jego dziećmi.
Dlaczego jest to dylemat?
W przedstawionej sytuacji psycholog staje przed dylematem zmuszającym go do wyboru pomiędzy dbałością o dobrostan klientki, wyrażającej się w chęci niesienia jej pomocy poprzez prowadzenie terapii a zachowaniem bezstronności i ograniczeniem relacji z klientką wyłącznie do kontaktów przewidzianych w ramach procesu terapeutycznego. Dobro klientki powinno być dla psychologa wartością najwyższą, w związku z czym powinien on dołożyć wszelkich starań, aby polepszyć jakość jej funkcjonowania i pomóc jej sprostać problemom natury psychologicznej, które bez wątpienia były przyczyną zgłoszenia się klientki do niego, poprzez wykorzystanie swojej wiedzy i umiejętności podczas przeprowadzania terapii. Z drugiej jednakże strony rozszerzenie zakresu relacji interpersonalnych poza te wyznaczone kontraktem niesie ze sobą zagrożenie dla jakości terapii, gdyż relacja profesjonalna może wówczas ulec zaburzeniu.
Kontekst kodeksowy problemu
Kodeks Etyczny Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów i Trenerów Psychologii Procesu:
- §2.1. Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z klientem podczas procesu psychoterapii.
- §2.6. W relacji psychoterapeuta – klient wymiana barterowa jest niewskazana. Jest dopuszczalna jedynie w szczególnych okolicznościach i tylko wtedy, gdy nie zawiera ryzyka wykorzystania klienta lub zaszkodzenia relacji psychoterapeutycznej.
Deklaracja Etyczna Międzynarodowego Stowarzyszenia Analizy Transakcyjnej:
- 7. Członkowie MSAT nie będą utrzymywali ani wchodzili w zawodowy kontrakt, gdy inne czynności lub relacje miedzy członkiem MSAT a klientem mogą temu kontraktowi zagrażać.
Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
- Zasada 5.a: Psychoterapeuta powinien być stale świadomy własnych potrzeb i swego potencjalnego wpływu na klientów, studentów, osoby szkolące się oraz podwładnych. Nie może wykorzystywać zaufania i zależności tych osób. Powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. Nieetyczne jest utrzymywanie relacji seksualnych z klientami, studentami, osobami szkolonymi, a także z uczestnikami badań.
Kodeks Etyczny Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt:
- B.2.2. Terapeuta Gestalt ma świadomość znaczenia relacji terapeutycznej dla procesu efektywnej terapii, zdaje sobie też sprawę ze swej pozycji w tej relacji, jak również z możliwości wpływania na klienta i tworzenia się zależności, jako nieodłącznych elementów procesu terapeutycznego. Terapeuta Gestalt działa zgodnie z tą wiedzą, nie nadużywa i nie wykorzystuje klientów finansowo, seksualnie, emocjonalnie, politycznie, czy ideologicznie, ani dla zaspokojenia swych własnych potrzeb, ani też dla korzyści innych osób czy instytucji.
- B.2.5. Terapeuta Gestalt jest świadomy, że bycie pracownikiem, bliskim przyjacielem, krewnym, sąsiadem czy partnerem klienta jest nie do pogodzenia z relacją terapeutyczną.
Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej:
- 13.1 Specyfika procesu terapeutycznego może wiązać się z koniecznością funkcjonowania w różnych społecznych sytuacjach; konieczne jest odróżnienie stosunków zawodowych od prywatnych oraz unikanie podwójnych relacji.
Zagrożone dobra
W sytuacji tej zagrożone może być dobro kilku osób. Po pierwsze jest to dobro klientki. W przypadku odmowy wobec jej propozycji traci ona możliwość poddawania się terapii (załóżmy, że w pobliżu nie ma innego psychologa przyjmującego na NFZ). Jednakże w przypadku kontynuowania terapii jej jakość może ulec pogorszeniu chociażby ze względu na próby zatajenia przez klientkę informacji stawiających ją w złym świetle jako opiekunkę do dzieci lub przez rzutujące na proces terapeutyczny osobiste emocje psychologa, dla którego klientka nie będzie już obojętna poza samym procesem. Sytuacja zatrudnienia klientki przez psychologa może ze względu na asymetrię relacji prowadzić do wykorzystania klientki przez terapeutę (vide Stamplewska-Żakowicz; Younggren). Zagrożone może być także dobre imię psychologa, ponieważ taka podwójna relacja z klientką pozostaje w sprzeczności ze skodyfikowaną etyką zawodu psychologa, w związku z czym informacja o zatrudnieniu swojej klientki nie przysporzyłaby psychologowi renomy. Stroną, której dobro jest w powyższej sytuacji najbardziej zagrożone, są moim zdaniem dzieci psychologa. Klientka może nie nadawać się do opieki nad dziećmi – czy to ze względu na problem psychologiczny, który jest przedmiotem terapii, czy też pozapatologiczne czynniki osobowościowe. Psycholog, nawet zauważywszy jej niekompetencję, może czuć się zobowiązany do kontynuowania podjętego zobowiązania zatrudniania jej. Ponadto dzieci mogą zostać wciągnięte w relację terapeutyczną jako dodatkowy kanał informacyjny – być może nie przez psychologa świadomego zagrożeń, ale przez klientkę próbującą (nieświadomie) stosować techniki autoprezentacyjne za ich pośrednictwem.
Potencjalne rozwiązania
1. Przerwanie relacji terapeutycznej – przynajmniej do czasu, aż klientka znajdzie nową pracę. Nie wiadomo, czy terapia zostanie kiedykolwiek wznowiona. Dzieci psychologa nie mają z nią natomiast kontaktu.
2. Wyrażenie zgody na propozycję klientki. Terapia nie zostaje przerwana, jednak dobro wszystkich uczestników sytuacji jest zagrożone.
3. Udzielenie klientce pomocy w poszukiwaniu nowej pracy. Trudno oszacować skuteczność owej pomocy. W przypadku, gdy klientka nie znalazłaby pracy w krótkim czasie, psycholog i tak musiałby podjąć jakąś inną decyzję.
4. Zaproponowanie klientce innej wymiany barterowej, na przykład zlecenie jej sprzątania. Wystąpiłaby podwójna relacja, jednak dzieci byłyby chronione przed jej negatywnymi skutkami.
5. Prowadzenie terapii za darmo – do czasu znalezienia przez klientkę nowej pracy. Psycholog traci korzyści majątkowe.
Co należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję?
Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę stan psychiczny i predyspozycje klientki. Gdyby stanowiła ona zagrożenie dla dzieci, rozwiązanie zakładające jej zatrudnienie jako opiekunki naturalnie nie mogłoby być brane pod uwagę. Znaczenie miałby też stan klientki w kontekście konsekwencji przerwania terapii.
Wyjaśnienie klientce problemu oraz podjętej decyzji powinno opierać się na przedstawieniu jej potencjalnego zagrożenia dla wszystkich uczestników sytuacji. Należałoby przy tym zachować pewną subtelność, aby w przypadku odmowy i przedstawienia niebezpieczeństwa, jakie może stanowić dla dzieci, nie pozostawiło to śladów w postaci obniżenia jej poczucia własnej wartości.
Konrad Kośnik (V)
Zapraszam do komentowania!
Warto zauważyć, że opieka nad dziećmi to szczególna forma pracy, niejako predestynująca do stania się, przynajmniej w jakimś ograniczonym zakresie, częścią danego systemu rodzinnego. Z tej przyczyny uważam, że absolutnie nie może wchodzić to w grę. Nawet gdyby dołożyć najlepszych starań, aby forma świadczenia tej usługi była możliwie najuczciwiej i staranniej dookreślona, nie ma realnej możliwości zachowania profesjonalnej neutralności wobec kogoś, kto przez znaczący czas ma tak bliski kontakt psychiczny i fizyczny z dziećmi psychologa, a pełniąc swoją rolę rodzicielską, która w moim przekonaniu w sposób naturalny jest nadrzędna wobec relacji zawodowych, nie będzie on mógł pozostać zdystansowany wobec problemów psychologicznych zgłaszanych przez pacjentkę. Ciężko też sobie wyobrazić regularne przeskakiwanie między komunikacją w kanale codziennym i kanale terapeutycznym, co mogłoby prowadzić do długiej listy łatwych do zilustrowania przykładami absurdów.
OdpowiedzUsuńNie dopuszczam myśli, że w tej sytuacji rozważaną alternatywą miałoby być sprzątanie, które nie dość, że dawałoby znaczący wgląd w intymną sferę psychologa, to niosłoby jeszcze większe ryzyko pogłębienia nierówności w tej relacji, jak bowiem ma się czuć klient, który w zamian za trudną pracę nad ważnymi dla siebie i kluczowymi problemami wynosi komuś śmieci lub myje podłogę? Nie kwestionuję ważności wszystkich tych czynności, ale społeczny kontekst ich spostrzegania nie może zostać zignorowany.
Na początku chciałabym stanowczo opowiedzieć się przeciwko nawet samemu pomysłowi zaangażowania dzieci psychologa w jakąkolwiek formę wymiany barterowej. Dziecko w samej swej naturze jest podmiotem szczególnej troski i dbałości o jego szeroko rozumiany dobrostan, tak więc sama koncepcja posłużenia się nimi (pod elegancką otoczką sprawowania nadeń niezbędnej opieki), w ramach transakcji wymiennej, budzi mój bezdyskusyjny sprzeciw. Nie do przyjęcia jest dla mnie również opcja zatrudnienia klientki, jako pomocy do sprzątania w domu psychologa, absurdalne jest w moim mniemaniu wskazywanie "obniżenia jej poczucia własnej wartości" jako potencjalnej niepożądanej konsekwencji nieprzystania na propozycję pacjentki i "przedstawienia niebezpieczeństwa, jakie może stanowić dla dzieci". Po pierwsze: jakakolwiek sytuacja, która już w sama w swojej definicji (wykonywanie usług dla) zakłada nierówność pozycji zleceniodawcy i zleceniobiorcy, może narażać na szwank dobrostan psychiczny pacjentki, kiedy to zacznie ona rozważać siebie przez pryzmat osoby podległej, zależnej (co może być rezultatem już samego faktu utraty pracy i bycia postawioną w sytuacji konieczności zgłoszenia psychologowi trudności z wywiązaniem się z płatności). Po drugie, pozwolę sobie przypuścić, że czynności czyszcząco-sprzątajace, porządkowanie cudzego bałaganu, mogą w o wiele większej mierze przyczyniać się do spadku poczucia własnej wartości, aniżeli sprawowanie opieki nad dziećmi. Po trzecie (mam nadzieję, że to kwestia mojego niezrozumienia ostatniego wersu opisu powyższego dylematu), kuriozalna jest dla mnie myśl, aby psycholog, przedstawiając pacjentce niemożność przystania na jej propozycję wymiany barterowej, posłużył się argumentem z kategorii "stanowi pani zagrożenie".
OdpowiedzUsuńJestem przekonana, że psycholog w żadnym razie nie może zrezygnować z kontynuowania terapii z dnia na dzień. Jeżeli analiza sytuacji klientki będzie jednoznacznie przemawiała za możliwością, nieobarczonego pogorszeniem stanu zdrowia, przerwania terapii, psycholog winien omówić z nią tę kwestię i stopniowo ją do niej przygotowywać, domykając proces terapeutyczny i domykając podjęte w jego toku wątki. Oczywiście powinien on również dołożyć starań, by wesprzeć klientkę w rozwijaniu jej umiejętności poruszania się po rynku pracy, co absolutnie nie jest tożsame z doradzaniem jej, że "powinna jak najszybciej znaleźć pracę aby móc kontynuować terapię". Jeżeli sytuacja klientki oraz jej wcześniejsze losy zawodowe sugerują, że istnieje spora szansa, że niebawem pozyska ona nowe źródło dochodów, nie widzę przeszkód, by psycholog odbył kilka sesji terapeutycznych nieodpłatnie. Może to cokolwiek idealistyczne i mało profesjonalne z mojej strony, niemniej uważam jednak, że korzyści majątkowe (zakładając, że psycholog nie jest zmuszony do zjadania tynku ze ściany) są w sytuacji bycia terapeutą (którą rozumiem bardziej jako sprawowanie posługi terapeutycznej, aniżeli oferowanie usług) wtórne względem satysfakcji, jaką może on czerpać z udzielenia pomocy drugiej osobie.
Myślę, że jakimś kolejnym rodzajem rozwiązania byłoby zgodzić się na sesje nieodpłatne, ale w większym odstępie czasu, np. jeśli pacjentka chodziła co tydzień, to można zgodzić się na dwie sesje w miesiącu lub jedną na trzy tygodnie. Oczywiście to wszystko zależy od stanu pacjentki. Ale jest to opcja, która trochę chroni dobro terapeuty (który nie godzi się na całkowitą eksploatację), a z drugiej strony dobro pacjenta (ma sesje za darmo, ale w mniejszej ilości). Również nie zgodziłabym się na opcje związaną z dziećmi, jak i sprzątaniem mieszkania. O dzieciach było już powiedziane wyżej, a jeśli chodzi o sprzątanie, to jednak dom jest szczególnie intymną sferą człowieka i pacjent nie powinien w nią ingerować (sprzątając). Terapeuta mógłby także spróbować poszukać zastępczej formy terapii, która jest tańsza lub na NFZ.
OdpowiedzUsuńPODSUMOWANIE
OdpowiedzUsuńRozpoczęcie dyskusji: 5.12.2015
Zakończenie dyskusji: 27.12.2015
Dyskutanci: Agnieszka Dymalska, Agata Gołaś, Agnieszka Sagan
Uwzględniając treść zaproponowanych w opracowaniu rozwiązań oraz komentarze dyskutantów, owe rozwiązania podzielić można na dwie zasadnicze grupy: 1. wymiana barterowa (jakakolwiek) oraz 2. brak wymiany barterowej. Wszelkie możliwości wymiany barterowej wzbudziły wśród uczestników dyskusji stanowczy sprzeciw. Zauważono następujące zagrożenia:
- wejście klientki w system rodzinny psychologa;
- brak dystansu wobec problemów psychologicznych klientki;
- trudności w przełączaniu kanałów komunikacyjnych (codzienny a terapeutyczny);
- wgląd klientki w intymną strefę psychologa;
- pogłębienie nierówności relacji (zwłaszcza przy propozycji sprzątania);
- postrzeganie siebie jako osoby podległej przez klientkę;
- obniżenie poczucia własnej wartości (zwłaszcza przy sprzątaniu).
W opinii dyskutantów argumenty te całkowicie dyskwalifikują rozwiązania z grupy 1. (wymiana barterowa), które w żadnym wypadku nie powinny być brane pod uwagę. Nie pozostaje mi nic innego, jak zgodzić się z uczestnikami dyskusji, iż wymiana barterowa jest w opisanym dylemacie niedopuszczalna i należy poszukać innego wyjścia z sytuacji.
W grupie 2. (bez wymiany barterowej) znalazły się dwa główne rozwiązania: przerwanie terapii oraz prowadzenie terapii nieodpłatnie. Propozycją dodatkową, która spotkała się z aprobatą, była pomoc psychologa w znalezieniu przez klientkę nowej pracy (pomoc ta może być udzielona niezależnie od wyboru któregoś z głównych rozwiązań). Uczestnicy dyskusji zgodzili się, iż dobrostan klientki, dbałość o który jest etycznym obowiązkiem psychologa, stanowi najważniejsze kryterium wyboru rozwiązania dylematu, w związku z czym terapeuta powinien przynajmniej przez jakiś czas prowadzić terapię nieodpłatnie. Jest to oczywiście uszczuplenie korzyści materialnych psychologa, dlatego przychyliłbym się do propozycji, aby w ramach kompromisu sesje odbywały się z mniejszą częstotliwością. Okres, przez jaki odbywać się będą nieodpłatne sesje (w przypadku permanentnego bezrobocia klientki) oraz ich dokładna częstotliwość zależne są jednak od stanu zdrowia klientki i wymagają indywidualnej oceny znajdującego się w realnej sytuacji specjalisty.