Wielkimi krokami zbliża się wyjazd terapeuty na warsztaty szkoleniowe w zakresie najnowszych technik terapeutycznych szkoły poznawczo-behawioralnej, którego to od dawna wyczekiwał, wiążąc z nim możliwość znacznego poszerzenia własnych umiejętności praktycznych, jak i wymienienia się doświadczeniami z innymi obecnymi nań terapeutami. Oczywiście poinformował zawczasu (3 miesiące przed wyznaczoną datą wyjazdu) wszystkich swoich pacjentów o planowanej nieobecności, na gruncie analizy sytuacji psychologicznej oraz momentu terapeutycznego, w którym się znajdują jest przekonany, że niemal każdy z nich będzie w stanie poradzić sobie z taką krótkotrwałą przerwą w terapii (dwa tygodnie). Niemal, ponieważ niepokoi się, czy taka "dziura terapeutyczna" nie poskutkuje znaczącym pogorszeniem stanu jednego z nich - 32-letniego grafika komputerowego, uczęszczającego do niego od roku, u którego zdiagnozował paranoiczne zaburzenie osobowości, zdarza się mu zachowywać agresywnie względem siebie i innych. W toku szkolenia przygotowawczego do prowadzenia własnej praktyki psychoterapeutycznej wielokrotnie powtarzano psychologowi, że w sytuacji, gdy istnieje ryzyko silnego regresu ze strony pacjenta, a także niebezpieczeństwo podejmowania przezeń agresywnych działań względem samego siebie i innych, powinien on wyznaczyć pacjentowi zastępczego terapeutę na czas jego nieobecności, dla zapewnienia ciągłości terapii i zminimalizowania ryzyka wystąpienia owych negatywnych skutków. Kierowany tym założeniem, skontaktował się z kolegą po fachu, który zobowiązał się roztoczyć opiekę nad jego pacjentem, kiedy ten będzie uczestniczył w warsztatach. Terapeuta na trzy tygodnie przed wyjazdem poinformował o planowanej "opcji zastępczych" rzeczonego pacjenta, uzyskując odeń deklarację, że akceptuje on takie rozwiązanie. Jednakże na tydzień przed datą rozpoczęcia szkolenia, na przedostatnim poprzedzającym je spotkaniu, pacjent oświadcza, że nie ma najmniejszego zamiaru korzystać z pomocy "jakiegoś obcego doktorka", "że doskonale sam sobie poradzi, a jak nie to po prostu palnie sobie w łeb albo natrzepie w końcu tej durnej kwoce (jego żonie)". Terapeuta jest przerażony, jako że rozpoznaje u pacjenta znaczne pogorszenie stanu psychicznego, przewidując, że rychło może pojawić się u niego kolejny epizod psychotyczny (jako że sytuacja zawodowa oraz konflikty domowe pacjenta uległy kumulacji i są dlań źródłem silnego systresu), a zdaje sobie sprawę, że nie ma rady, by racjonalnymi argumentami przekonał pacjenta do skorzystania z "opcji zastępczej". Do głowy przychodzą mu dwa rozwiązania: zrezygnować z wyjazdu bądź też skłonić pacjenta do wizyt u kolegi-terapeuty. Pierwszego z nich bardzo chciałby uniknąć, jako że udział w warsztatach jest dla niego bardzo ważny, z kolei jak dopełnić drugiego, bez uciekania się do silnej perswazji i manipulacji - nie ma pojęcia. Terapeuta czuje się jak mityczny Odys, między Scyllą a Charybdą, a czas płynie nieubłaganie.
Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz jego kontekst kodeksowy
Podręczniki kształcące przyszłych terapeutów poznawczo-behawioralnych wskazują na obowiązek wskazania pacjentowi zastępczego terapeuty, z którym będzie mógł on odbywać spotkania w okresie niedostępności terapeuty prowadzącego (Beck, "Terapia poznawcza. Zagadnienia ogólne i szczegółowe"). Co więcej, terapeuta może zobowiązać pacjenta do odbywania takich sesji w sytuacjach, gdy istnieje duże ryzyko pogorszenia jego stanu psychicznego w rezultacie zawieszenia procesu terapii, co może być niekorzystne dla niego samego, jak również skutkować niebezpieczeństwem dla osób z jego otoczenia np. gdy występuje duże prawdopodobieństwo dopuszczania się agresywnych zachowań ze strony pacjenta. Również Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w myśl zasady 5 f, zobowiązuje terapeutę do zagwarantowania pacjentowi nieprzerwalności terapii na czas jego nieobecności: "W przypadku konieczności przerwania lub zawieszenia terapii z powodów organizacyjnych lub losowych (np. wyjazd, choroba terapeuty), psychoterapeuta zapewnia kontynuację terapii tym klientom, dla których ciągłość terapii jest niezbędna." (podobny wydźwięk ma zasada 3.3.4 Meta-Code of Ethics). W świetle powyższych zapisów, w odniesieniu do przedstawionej sytuacji, nieuchronnie rodzi się pytanie: w jakim stopniu terapeuta może kształtować w pacjencie zobowiązanie zgłoszenia się do terapeuty zastępczego, jeżeli nie przejawia on ku temu chęci i uznaje takie rozwiązanie za zbyteczne, nadmiarowe? Na ile jest on w stanie oszacować, czy taka opcja zastępcza jest dla pacjenta faktycznie niezbędna, nie wynika zaś z jego przesadnej opiekuńczości i pragnienia uspokojenia sumienia, które może rodzić weń poczucie winy, że akurat w tym momencie decyduje się na wyjazd?
Terapeuta winien czuć się odpowiedzialny za pacjenta oraz zapewniać mu jak najwyższy poziom świadczonych usług pomocowych (pkt. 2, 14 i 15 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.3 Meta-Code of Ethics) - co w sytuacji, gdy z ową odpowiedzialnością i najwyższym poziomem psycholog wiąże konieczność ciągłej terapii, odnajdując dlań uzasadnienie w swojej wiedzy o specyfice problemów pacjenta, jego dotychczasowym zachowaniu oraz formułowanych z dużym prawdopodobieństwem predykcjach w zakresie potencjalnych skutków przerwania spotkań terapeutycznych? Z kolei obowiązek respektowania prawa pacjenta do podejmowania własnych decyzji, również tych dotyczących kształtu jego leczenia (pkt. 17 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 3.1.4 Meta-Code of Ethics)) obliguje terapeutę do pozostawienia pacjentowi swobody w powzięciu lub też zaniechaniu decyzji o uczęszczaniu do zastępczego terapeuty. Tak rozumiana swoboda zakłada niewywieranie nań jakiegokolwiek nacisku, ukierunkowywania go ku jednej z opcji decyzyjnych oraz koncentracji jedynie na pozytywach zeń płynących (a nie da się ukryć, że wizyty u zastępczego terapeuty mogą być dla pacjenta silnie stresujące, wystawiać go na perspektywę konieczności zaznajomienia ze swoimi intymnymi problemami nowej osoby, jak również wiązać się z czysto logistycznymi utrudnieniami np. dojazdem do jego gabinetu, ponownego dopasowania grafiku spotkań).
W grę wchodzi tu również kwestia rozwoju zawodowego i dalszego kształcenia się psychologa (pkt. 4 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 2.03 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct)), dla którego taki wyjazd szkoleniowy przedstawia się jako perspektywa wzbogacenia wiedzy teoretycznej, poszerzenia kompetencji i umiejętności praktycznych, a także skorzystania z dorobku i doświadczeń innych terapeutów. Oczywiście mógłby on zrezygnować z udziału weń, by nie stawiać pacjenta w obliczu kłopotliwej decyzji o zastępczej terapii, aczkolwiek własnowolnie zrezygnowałby wówczas z okazji do własnego rozwoju zawodowego, co znacząco narusza przykaz korzystania z wszelkich dostępnych opcji doskonalenia swojego warsztatu terapeutycznego.
Jeżeli zdecyduje się nakłaniać pacjenta, aby przychylił się on do opcji zastępstwa, jaki zakres informacji o nim winien przekazać zastępczemu terapeucie, by zarówno zapewnić pacjentowi dochowanie względem niego tajemnicy zawodowej (pkt. 21 Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, pkt. 4.05 Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct), jak i umożliwić zastępczemu terapeucie prowadzenie skutecznych oddziaływań na czas jego nieobecności? Na ile terapeuta może być spokojny, że jego zastępca dołoży wszelkich starań, by prowadzić spotkania z "cudzym" pacjentem z maksymalnym zaangażowaniem, traktując go z taką samą troską jak "własnych" pacjentów? (pkt. 3.3.5 Meta-Code of Ethics)
Zagrożone dobra
W przedstawionej sytuacji zagrożone jest przede wszystkim dobro pacjenta, dla którego przerwa w terapii może być tożsama z pogorszeniem stanu zdrowia, z kolei wszelkie próby nakłaniania go do skorzystania z opcji wizyt u zastępczego terapeuty - z naruszeniem jego autonomii i swobody decyzyjnej.
Również dobro terapeuty stoi pod znakiem zapytania - rezygnując z wyjazdu odebrałby sobie szansę na dalszy rozwój zawodowy, a jednocześnie sprzeniewierzył obowiązkowi ciągłego doskonalenia w obrębie swojej profesji.
Otoczenie pacjenta może być z kolei zagrożone nieprzewidywalnymi zachowaniami pacjenta, które mogą ulec w rozpatrywanej sytuacji nasileniu.
Można rozpatrywać również kwestię dodatkowego obciążenia terapeuty zastępczego, który co prawda dobrowolnie wyraził zgodę na roztoczenie nad pacjentem opieki, aczkolwiek nie mamy orientacji, jak wygląda jego aktualna sytuacja zawodowa, ani co skłoniło go do uczynienia takiej przysługi. Sprawowanie pieczy nad kolejnym pacjentem może rzutować ograniczeniem czasu, który będzie w stanie przeznaczyć na spotkanie z "własnymi" pacjentami.
Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?
Pod uwagę należy wziąć przede wszystkim aktualny stan psychiczny pacjenta oraz jego zdolność do poradzenia sobie z sytuacją przerwy w terapii, w sposób nieprzynoszący uszczerbku dla jego dobrostanu psychologicznego, ani nie czyniącym go potencjalnie niebezpiecznym dla samego siebie oraz własnego otoczenia.
Potencjalne rozwiązania dylematu
- Terapeuta pozostawia pacjentowi pełną swobodę w podjęciu decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej", nie wywierając nań jakiegokolwiek nacisku, by przystał na takie rozwiązanie.
- Terapeuta delikatnie ukierunkowywania pacjenta ku jednej z opcji decyzyjnych (skorzystania z opcji zastępczej), koncentrując się na pozytywach zeń płynących, ale i nie zaniedbując rozmowy o potencjalnych niedogodnościach z nią związanych. Jednakże efekt finalny takiego dialogu zależy tylko i wyłącznie od wyraźnie wyrażonej woli pacjenta.
- Terapeuta naciska na pacjenta by skorzystał on z "opcji zastępczej", perswadując mu, że jest to jedyne właściwe rozwiązanie, odwołując się do wyrażonej przezeń wcześniej zgody na udział w takich sesjach.
- Terapeuta zaprasza na kolejną sesję kolegę, którego poprosił o sprawowanie zastępstwa - wspólnie podejmują próbę przedstawienia pacjentowi korzyści, jakie odniesie ze skorzystania z opcji zastępczej.
Konsekwencje potencjalnych rozwiązań
Na skutek wyłomu w procesie terapeutycznym stan pacjenta znacząco się pogarsza, zatracając uzyskane w jego toku postępy. Pacjent może dopuszczać się również zachowań agresywnych względem siebie i otoczenia, wprowadzając w życie własne i innych.
Powoli, acz systematycznie, pacjent zaczyna dostrzegać korzyści, jakie może wynieść ze skorzystania z "opcji zastępczej", końcowo decydując się na udział weń. Mimo niewielkich niedogodności, związanych z koniecznością uczęszczania do innego terapeuty, jego proces terapeutyczny zachowuje ciągłość, podążając wytyczoną przez pierwotnie ustanowiony kontrakt ścieżką.
Pacjent czuje się atakowany i przymuszany do podjęcia decyzji, która wcale mu nie odpowiada, nie podejmuje nawet próby przeanalizowania plusów i minusów skorzystania z "opcji zastępczej", w ramach buntu względem autorytarnej postawy terapeuty. Równie dobrze może nigdy więcej nie pojawić się już w jego gabinecie.
Trudno mi przewidzieć, co na skutek takiego "trójkątnego" dialogu może się wydarzyć, w znaczącej mierze zależy to od strategii prowadzenia z pacjentem rozmowy, na którą zdecydują się terapeuci - czy będzie ona przypominała w swym stylu rozwiązanie nr 3, czy też nr 4. Jednakże należy mieć na uwadze, że już sam fakt obecności w gabinecie "obcej" osoby, może być dla pacjenta silnie stresujący.
Czekam na komentarze i propozycje rozwiązania dylematu!!
Skłaniałabym się ku rozwiązaniu numer dwa, ponieważ nie można pacjenta do niczego zmuszać, a jedynie spróbować przekonać. Jednak jeżeli terapeuta ocenia, że pacjent może być naprawdę niebezpieczny dla siebie lub innych i nie można być pewnym czy skorzysta z opcji "zastępczej", to należałoby ostrzec otoczenie (zgodnie z przypadkiem Tarasoff-Poddar). Ostatnia opcja, też wydaje się ciekawa, ale należałoby uprzedzić o tym pacjenta i zdobyć jego zgodę na taką sesję. Wydaje się, że pacjent mógłby wtedy zobaczyć jaki jest ten inny terapeuta i ocenić czy byłby mu on pomocny.
OdpowiedzUsuńZgadzam się z Agnieszką, że najbardziej optymalnie zapowiadałaby się opcja numer dwa. Uważam, że zrezygnowanie z wyjazdu nie byłoby dobrym rozwiązaniem, gdyż jest to dla terapeuty okazja do zwiększenia własnych kompetencji, które będzie mógł wykorzystać, pomagając wszystkim swoim pacjentom. Zatem rezygnacja z możliwości rozwoju niosłaby szkodę dla większej liczby osób, nie zaś tylko dla pojedynczego pacjenta. W tym konkretnym przypadku psycholog mógłby potencjalnie mieć wpływ na sytuację i nie przerywać terapii, jednakże możemy wyobrazić sobie sytuacje, w których ów wpływ byłby mniejszy lub żaden (na przykład choroba terapeuty). Oczywiście nie byłby to wówczas dylemat etyczny, właśnie ze względu na brak możliwości wpłynięcia na przebieg zdarzeń, jednakże skutki przerwania terapii niezależnie od przyczyn byłyby porównywalne. Jedyne, co psycholog może zrobić, to spróbować ograniczyć negatywne skutki swojego wyjazdu.
OdpowiedzUsuńData rozpoczęcia dyskusji: 7 grudnia 2015 r.
OdpowiedzUsuńData zakończenia dyskusji: 20 grudnia 2015 r.
Dyskutanci: Agnieszka Dymalska, Konrad Kośnik
Podsumowując rozważania nad powyższym dylematem, jego kwintesencję stanowi wybór optymalnego sposobu zaprezentowania pacjentowi "opcji zastępczej", z poszanowaniem jego autonomii i swobody decyzyjnej, ale i z wyczuleniem na wszelkie negatywne konsekwencje dla jego szeroko rozumianego dobrostanu, które mogą wyniknąć z podjętych przez terapeutę kroków.
Podejmując ponowną próbę wskazania rozwiązania dylematu, które w możliwie maksymalny sposób zawęziłoby zakres potencjalnych negatywnych konsekwencji dla pacjenta, jak i dla osób z jego otoczenia oraz samego terapeuty, podtrzymuję swoje pierwotne stanowisko o umiejętnym
i wyważonym ukierunkowaniu pacjenta ku spostrzeżeniu przezeń korzyści, jakie mogą dlań wypłynąć z decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej". Pozostawienie sprawy bez jakiejkolwiek interwencji jest niedopuszczalne - tak rozumiane pozostawienie pacjentowi "pełnej autonomii decyzyjnej" tożsame jest, w moim mniemaniu, z kompletnym brakiem troski oń oraz zarzuceniem dbałości o jego dobro. Szczególnie ryzykowna wydaje się propozycja zaproszenia "zastępczego terapeuty" na sesję
- dla pacjenta o skłonnościach paranoidalnych, wprowadzenie obcej osoby w już ukonstytuowaną, bezpieczną przestrzeń terapeutyczną, może być silnie lękorodnym, zagrażającym doświadczeniem. Niemniej jednak, jak zauważyła Agnieszka, taka opcja pozwoliłaby samemu pacjentowi przekonać się, czy praca z proponowanym "zastępcą" faktycznie mu nie odpowiada - pozostaje pytanie, czy szala konsekwencji takiej ingerencji w przewidywalną, ustaloną strukturę spotkań, przechyliłaby się na jego korzyść, czy też szkodę. Konrad zaś położył nacisk na kolejną istotną kwestię - dobro przyszłych pacjentów terapeuty, który rezygnując z wyjazdu pozbawiłby się możliwości doskonalenia własnych kompetencji, które mógłby wykorzystać dla zwiększenia skuteczności i efektywności swojej pracy
z nimi.
Pozwolę sobie raz jeszcze przytoczyć wszystkie propozycje rozwiązań, które wyklarowały się na bazie powyższej dyskusji, wskazując na istotę każdego z nich:
1) Terapeuta pozostawia pacjentowi pełną swobodę w podjęciu decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej".
2) Terapeuta delikatnie ukierunkowuje pacjenta ku podjęciu decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej", niemniej jednak efekt finalny dialogu zależy od wyraźnie wyrażonej woli pacjenta.
3) Terapeuta naciska na pacjenta by skorzystał on z "opcji zastępczej", posługując się perswazją
i manipulacją, odwołując się do wyrażonej przezeń wcześniej zgody na udział w takich sesjach.
4) Terapeuta zaprasza na kolejną sesję kolegę, którego poprosił o sprawowanie zastępstwa - wspólnie podejmują próbę skłonienia pacjenta do podjęcia decyzji o skorzystaniu z "opcji zastępczej".
Osobiście skłaniam się ku rozwiązaniu wskazanemu w punkcie 2.