W czasie spotkania klient/pacjent zgłasza myśli, fantazje i zamiary samobójcze. Biorąc pod uwagę kontekst, psycholog traktuje je poważnie. Rozważa m. in. telefon do rodziny klienta.
2. Uzasadnienie, że jest to dylemat oraz jego kontekst kodeksowy
aDylemat, który wyłania się w świetle tak ukonstytuowanego problemu ogniskuje się na konieczności przyznania prymatu jednej z kluczowych zasad etycznych, jakimi winien kierować się psycholog: troski o zdrowie i życie pacjenta (Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 14) oraz obowiązku dochowania tajemnicy zawodowej (Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 21) Co więcej, ów konflikt można rozpatrywać również w kategoriach dbałości o podstawowe dobra i prawa pacjenta: z jednej strony ochrony życia i zdrowia jako naczelnych wartości, z drugiej - prawa do samostanowienia i decydowania o własnym losie (Meta-Code of Ethics, 2.1 Respect for a Persons Rights and Dignity oraz 3.1.4 Self-determination).
Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa, pkt. 21 stanowi, że "ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób". Zapis ten składa na barki psychologa odpowiedzialność za odpowiednie oszacowanie stopnia zagrożenia owego bezpieczeństwa, w przytoczonym przypadku jedynie w oparciu o deklaracje werbalne pacjenta oraz własne rozważania nad jego życiową sytuacją i prawdopodobieństwem przeistoczenia zgłaszanych zamiarów w czyn. Pacjent nie jest zdiagnozowany jako osoba chora/ zaburzona psychicznie, psycholog nie ma więc podstaw medycznych, by powątpiewać w jego zdolność racjonalnego osądu oraz świadomości decyzyjnej, nawet jeżeli dotyczy ona niezbywalnej wartości, jaką jest ludzkie życie. Psycholog nie może rościć sobie prawa do rozstrzygania, że pacjent winien dążyć do kontynuowania swojego życia za wszelką cenę, jeżeli specyfika sytuacji, w której się znajduje, dojmująco godzi w jego jakość, przyczyniając się do chronicznego cierpienia, nawet jeżeli jest to "jedynie" ból psychiczny. Jednocześnie jednak zobowiązany jest do sprawowania nadeń ochrony, rozumianej jako zapewnienie mu bezpieczeństwa zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct w pkt. 4. 05 (3) wnosi, że psycholog może ujawnić poufne informacje bez zgody pacjenta w sytuacji motywowanej nadrzędnym celem, takim jak ochrona pacjenta przed krzywdą (harm). Cóż jednak w sytuacji, gdy dla pacjenta większą krzywdą i źródłem dogłębnego cierpienia jest samo życie, nie zaś potencjalna śmierć, którą utożsamia z doznaniem ostatecznego spokoju i ulgi?
3. Opis kontekstu prawnego dylematu
Art. 24 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r.(Dz.U. 1994 Nr 111 poz. 535) zezwala na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na 10-dniową obserwacja osoby, bez uprzedniego wyrażenia przezeń zgody, której "dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie". Natychmiast rodzi się pytanie, jak zdefiniować owe "zachowania wskazujące"? Czy z konieczności są to akty behawioralne, takie jak samookaleczenia, gesty samobójcze, czy też wystarczy, aby były to jedynie słowne deklaracje, raporty z wyobrażeń oraz snutych planów? Na ile są to zachowania wskazujące na autentyczny zamiar odebrania sobie życia, a na ile stanowią próbę zwrócenia na siebie uwagi, pozyskania zainteresowania dla swoich problemów, doświadczanych rozterek i cierpienia? Można powołać się również na ogólniejsze regulacje prawne, wynikłe z art. 162 § 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)., nakładające na każdą osobę obowiązek udzielenia pomocy" osobie, znajdującej się w stanie bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu". Czym jednak jest ów "stan bezpośredniego niebezpieczeństwa"? Czy można uznawać za zagrożenie sam werbalny raport o snuciu suicydalnych planów, czy też będzie nim dopiero moment, gdy osoba zakłada sobie pętlę na szyję? Prowadząc ten problem dalej, można zastanawiać się jaką odpowiedzialność karną ponosi psycholog w sytuacji, gdy jego pacjent dokona skutecznego aktu samobójczego? Kiedy można mówić o umyślnym nieudzieleniu pomocy osobie, o której psycholog wie, że właśnie chce popełnić próbę samobójczą (przy czym pamiętać należy, że odpowiedzialność za nieudzielenie pomocy nie jest tożsama z odpowiedzialnością za jej skutek)?
4. Zagrożone dobra
Opisywana sytuacja nie nosi jeszcze znamion naruszenia czyjegokolwiek dobra, jednakże działania, jakie rozważa do podjęcia psycholog, nieuchronnie takie naruszenie zwiastują. W niebezpieczeństwie może znaleźć się dobro pacjenta.
5. Potencjalne rozwiązania dylematu oraz moje ustosunkowanie doń
Psycholog ma do dyspozycji dwie skrajne opcje: tak jak przemyśliwał, skontaktować się z rodziną pacjenta i obwieścić im jego samobójcze zamiary lub też nie zrobić nic, ku zapobiegnięciu ich zrealizowania, traktując suicydalną treść wypowiedzi pacjenta jako kolejne zagadnienie, standardowy element rozmowy, nie nadając mu priorytetowej wagi, ani nie próbując się weń zagłębić. Moim zdaniem oba te rozwiązania mogą przynieść tożsame skutki - zgłoszenie samobójczych zamiarów rodzinie pacjenta może wywołać w nim skrajną złość, rozbudzić lęk przed zniewoleniem i odebraniem kontroli nad własnym losem, a tym samym wręcz przyspieszyć próbę odebrania sobie życia. Jakkolwiek kompleksową opiekę i nadzór nad pacjentem roztoczyłaby rodzina, nie uchroniłaby go przed popełnieniem samobójstwa, jeżeli ostatecznie taką podjąłby decyzję, nawet, gdyby zamknęła go nagiego, w pustej komórce, z czterema gołymi ścianami (chyba, że byłyby one gumowe, a i nie jestem pewna, czy takie rozwiązanie byłoby gwarancją). Możliwe są również opcje pośrednie, jedną z nich jest zawezwanie odpowiednich służb medycznych w celu przewiezienia pacjenta na 10-dniową obserwację do szpitala psychiatrycznego - ku takiej opcji bym się przychylała. W toku lektury opracowań dotyczącej problematyki pracy z pacjentem o skłonnościach samobójczych natrafiłam również na propozycję zawarcia z pacjentem kontraktu, który zobowiązuje go do niepodejmowania działań autodestrukcyjnych w toku trwania współpracy terapeutycznej. Co prawda kontrakt taki jest również formą interwencji kryzysowej, zastanawiam się jednak, na ile jest to jedynie działanie doraźne, przede wszystkim zaś, na ile można pokładać ufność w moc sprawczą tak sporządzonej umowy względem osoby, której życie, z jej tylko wiadomych przyczyn, spowiły tak gęste chmury beznadziei i braku sensu, że chce je ona sobie odebrać - w obliczu stania na krawędzi tak ostatecznej decyzji, raczej niewiele dylematów będzie przysparzać podjęcie decyzji o niewywiązaniu sie z podjętych wobec psychologa zobowiązań.
6. Aspekty, na które należy zwrócić uwagę, podejmując decyzję
Podejmując decyzję, jak postąpić, psycholog winien w maksymalny sposób ograniczyć ingerencję w dobra i prawa pacjenta, bo że taka ingerencja będzie miała w rozważanym przypadku miejsce, nie ulega wątpliwości. Nie w gestii psychologa leży rozstrzyganie, któremu z praw przyznać prymat - prawu do życia, czy prawu do samostanowienia. Jest to dylemat, przed którym stoi sam pacjent w toku swoich suicydalnych przemyśliwań, psycholog powinien skupić się na wypracowaniu rozwiązania między skonfliktowanymi obowiązkami dochowania tajemnicy, a zapewnieniu pacjentowi bezpieczeństwa. Niezbędne jest, by uwzględnił on, w sposób jak najbardziej wyczerpujący i kompleksowy, historię życia pacjenta, problemów, zarówno w obszarze zdrowia psychicznego, jak i fizycznego, z którymi się on borykał, uporczywość, treść i czas trwania zgłaszanych myśli samobójczych, ewentualne wcześniejsze akty autoagresji lub też próby samobójcze, a także starać się, w miarę możliwości, określić, jakimi potencjalnymi środkami autodestrukcji pacjent dysponuje. Warto również zorientować się w sytuacji rodzinnej pacjenta (o ile psycholog nie dysponuje już takimi informacjami, zebranymi w toku poprzednich spotkań z pacjentem), by dowiedzieć się, "co go czeka" po powrocie do domu, na jakie trudności, potencjalne konflikty i stresy będzie narażony, o ile psycholog nie zdecyduje się na zgłoszenie pacjenta do przymusowej psychiatrycznej obserwacji. Warto pochylić się nad samą motywacją terapeuty, do skontaktowania się z rodziną - na ile wynika ona z autentycznej obawy o bezpieczeństwo pacjenta, a na ile stanowi ucieczkowy manewr oraz próbę scedowania nań odpowiedzialności za dobro pacjenta. Mądrym posunięciem mogłaby być również konsultacja z bardziej doświadczonym kolegą po fachu, który może wnieść w sprawę nowy ogląd, a co najmniej zwiększyć obiektywność szacowanego ryzyka podjęcia przez pacjenta aktu autoagresji.
Agata Gołaś (V)
Czekam na komentarze!!
Ciekawym uzupełnieniem wiedzy na temat samobójstw może być wykład prof. dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego https://youtu.be/fAk_viNZGYQ
OdpowiedzUsuńPrzeciwko traktowaniu myśli i zamiarów samobójczych jako treści pojawiających się w terapii świadczy sama treść dyelamtu - psycholog biorąc pod uwagę kontekst, traktuje je poważnie. Można więc założyć, że nie są to jedynie fantazje pacjenta, a istanieje prawdopodobieństwo ich realizacji.
OdpowiedzUsuńPomocny wydaje mi się tekst Małgorzaty Szeroczyńskiej 'Odpowiedzialność karna psychoterapeuty w przypadku samobójstwa pacjenta'. Z uwagi braku ustawy o zawodzie psychologa, a co za tym idzie wyznaczenia granic odpowiedzialności psychologa za prowadzoną terapię, psycholog nie ponosi odpowiedzialności prawnej w przypadku zaniechania lub zaniedbania w toku terapii. Jeśli jednak uznać, że w tym przypadku groźba realizacji samobójstwa jest realna mamy do czynienia z odpowiedzialnością nałożoną nie tylko na psychologa, ale także na pozostalych członków społeczeństwa o ochronie życia i zdrowia osoby zagrożonej. Kwestią otwartą pozostaje to, na czym miałoby polegać "udzielenie pomocy" w tym przypadku. Tak jak bylo już wspomniane w opisie dylematu kontakt z rodziną może nie przynieść realnych skutków, zwłaszcza w przypadku osoby dorosłej i samostanowiącej o sobie. Rozsądny wydaje się kontakt z innym specjalistą (nie tylko psychologiem, ale np. lekarzem pacjenta) lub skierowanie pacjenta na obserwację do szpitala. To wszystko przy założeniu realności zagrożenia samobójstwem - w takim przypadku Kodeks umożliwia złamanie tajemnicy zawodowej, gdyż bezpieczeństwo klienta jest niewątpliwie poważnie zagrożone.
Uważam, że można przypatrzeć się także negatywnym skutkom określonej „pomocy pośredniej”, czyli zawezwaniu służb medycznych. To także wiąże się z ograniczeniem wolności pacjenta, ponieważ będzie on zmuszony do tej dziesięciodniowej obserwacji w szpitalu. Może to być sytuacja, która podobnie jak z rodziną, wywoła złość pacjenta np. na terapeutę, który obiecał mu dochowanie tajemnicy i który miał być jego powiernikiem, lęk przed zamknięciem w szpitalu i nie wypuszczeniem, także wściekłość bądź lęk związany z podejmowaniem decyzji za niego. Co więcej zostanie w jakimś stopniu odseparowany od najbliższych, którzy może mogliby mu jakoś pomóc. To odseparowanie może być związane z zakazem czy ograniczeniem wizyt lub z tym, że szpital znajduje się w innej miejscowości. Przebywając w szpitalu przez 10 dni pacjent może nabawić się problemów w pracy, np. dowiedzą się gdzie był, uznają go za "psychicznego" i albo będą wyśmiewać albo zwolnią, obawiając się, że takie nieobecności mogą się powtarzać albo że pacjent wyrządzi komuś jakąś krzywdę. W pacjencie mogą narodzić się także myśli, że nikomu nie może ufać i następnym razem, gdy przyjdzie mu do głowy pomysł samobójstwa, już się tym nie podzieli, co wpłynie na to, że nie uzyska pomocy.
OdpowiedzUsuńData rozpoczęcia dyskusji: 13 listopada 2015 r.
OdpowiedzUsuńData zakończenia dyskusji: 26 listopada 2015 r.
Dyskutanci: Kaja Chojnacka, Agnieszka Dymalska
Podsumowując rozważania nad powyższym dylematem, kwestią, która wyłania się zeń jako najistotniejsza jest ocena ryzyka samobójstwa, Jakkolwiek skrupulatnie i wielowymiarowo byłaby ona przeprowadzona, pozwala nam jedynie, mniej lub bardziej, przybliżyć się do stanowiska, jakie zajmuje względem zagadnienia samobójstwa sam pacjent. Podążając za wskazaniami doktora Święcickiego (aczkolwiek zdają się mieć one większe zastosowanie w przypadku szacowania ryzyka ponownej próby samobójczej, aniżeli zdiagnozowania sytuacji, w którym żadne akty samoagresji nie miały jeszcze miejsca), najistotniejszymi czynnikami ryzyka, które należy rozpatrzyć są: zamiary - zarówno poprzez zapytanie o nie wprost pacjenta, jak i obiektywną ocenę poprzednich prób samobójczych/ planów suicydalnych (o ile takie miały miejsce), metody, "forma zawiadomienia" np. w postaci listu samobójczego, historia zaburzeń psychicznych oraz historia suicydalna rodziny pacjenta. Nie jestem jednak przekonana, czy dokonane przez doktora utożsamienie odmowy odpowiedzi na pytanie o zamiary samobójcze ze strony pacjenta z odpowiedzią twierdzącą nań, nie jest nadmierną generalizacją, a raczej wskazaniem na konieczność subtelniejszej eksploracji tematu. Pominę może swoje refleksje na temat postulatu omnipotencji farmakoterapii, który nieuchronnie wyłania się z wykładu, nie mogę jednak nie położyć nacisku na fakt, że analizowana jest weń jedynie konieczność konsultacji psychiatrycznej, nie zaś psychologicznej, którą uważam, szczególnie w przypadku szacowania ryzyka samobójstwa, za równie cenną.
Podejmując ponowną próbę wskazania rozwiązania dylematu, które można by uznać za "optymalny wybór złego spośród niedobrego" optuję za swoim pierwotnym stanowiskiem o skierowaniu pacjenta na 10-dniową obserwację psychiatryczną, aczkolwiek za bardzo trafne uważam uwagi Agnieszki o potencjalnych szkodach dla dobrostanu pacjenta, do których może przyczynić się taka przymusowa hospitalizacja, by przytoczyć chociażby utratę zaufania do terapeuty (i relacji terapeutycznej w ogóle), ryzyko stygmatyzacji oraz problemów na gruncie zawodowym. Poszukiwanie odpowiednich kroków, jakie należy podjąć w obliczu dylematów etycznych obliguje nas nieubłaganie do wyboru "mniejszego zła", niemożliwym jest wskazanie rozwiązania, które nie pociągałoby za sobą żadnych szkód.
Oczywiście pozostawienie sprawy bez jakiejkolwiek interwencji jest niedopuszczalne - jeżeli terapeuta nie zdecyduje się na zawezwanie służb medycznych, winien uczynić problematykę suicydalną centralnym tematem rozmowy z pacjentem lub też poprosić go do powzięcia zobowiązania (jako element kontraktu terapeutycznego), że w toku terapii nie dopuści się on żadnych działań agresywnych, zarówno względem innych, jak i samego siebie (na wątpliwą skuteczność takiego kroku wskazałam już omawiając dylemat).
W obliczu nieznajomości sytuacji rodzinnej pacjenta oraz historii jego życia uważam, że zgłoszenie zamiarów samobójczych jego rodzinie jest nie tylko naruszeniem tajemnicy, do której terapeuta jest zobowiązany, ale i może owe zamiary nasilić.
Pozwolę sobie jeszcze wylistować poszczególne propozycje rozwiązań:
1) zgłosić zamiary samobójcze rodzinie pacjenta
2) skierować pacjenta na przymusową 10-dniową obserwację psychiatryczną
3) uczynić zamiary samobójcze centralnym zagadnieniem najbliższych kilku sesji terapeutycznych
4) skłonić pacjenta do podjęcia zobowiązania (jako element kontraktu) o niepodejmowaniu aktów autoagresji w toku trwania terapii
5) potraktować deklarowanie zamiarów samobójczych jako "standardowy" element rozmowy, nie nadając im szczególnej wagi
Osobiście skłaniam się ku rozwiązaniu wskazanemu w punkcie 2, przy założeniu o późniejszym zastosowaniu punktu 3 (po zażegnaniu potencjalnego kryzysu).
Zawsze też jest jeszcze Miejskie Centrum Interwencji Kryzysowej http://dik-poznan.cop.pl/
Usuń