Dylemat własny: „Współpraca”

Pracujesz jako certyfikowanym seksuologiem i psychoterapeutą w nurcie psychodynamicznym. Zgłasza się do Ciebie pacjentka, która uskarża się na bolesne skurcze pochwy oraz duży lęk, który uniemożliwia jej współżycie seksualne. Po przeprowadzonej diagnozie funkcjonowania seksualnego oraz diagnozie u lekarza ginekologa (w celu wykluczenia zaburzeń somatycznych) pacjentka uzyskuje rozpoznanie pochwicy nieorganicznej (F52.5.). Razem z pacjentką zgadzacie się na podjęcie terapii psychoseksualnej, w celu złagodzeniu negatywnych objawów oraz lęku. Ze względu na wysoki poziom lęku u pacjentki, została podjęta współpraca z psychiatrą, który zaproponował pacjentce leki z grupy SSRI. 

Po 3 miesiącach współpracy kontaktuje się z Tobą fizjoterapeuta pacjentki, który dowiedział się, że prowadzisz terapię pacjentki. Fizjoterapeuta informuje, że prowadzi fizjoterapię tej samej pacjentki. Podczas swojej pracy fizjoterapeutycznej z pacjentką napotyka na pewne trudności: pacjentka podczas zabiegów zaczyna płakać i trudno jej się uspokoić, nie stosuje w domu zaleceń, a podczas fizjoterapii odmawia wielu zabiegów. Fizjoterapeuta stosuje do Ciebie prośbę o udostępnienie notatek z sesji, aby mógł się lepiej przygotować do prowadzenia zabiegów, oraz zrozumieć i odpowiednio reagować na wybuchy płaczu pacjentki. 

Na czym polega dylemat?

Dylemat polega na tym, czy wchodzenie psychoterapeuty we współpracę z fizjoterapeutą i uchylenie tajemnicy zawodowej jest w tym przypadku wskazane. W jakim zakresie przekazanie przez terapeutę informacji o pacjentce jest uzasadnione jej dobrem i jakie konsekwencje mogą się z tą decyzją wiązać. 

Poruszony dylemat odnosi się do konfliktu między prywatnością pacjentki a pozytywnymi następstwami ujawnienia informacji innemu specjaliście. 

Kodeksowy kontekst problemu

Kodeks etyczno-zawodowy psychologa PTP

• 21 Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. (…)
• 23 Współpracując ze specjalistami z innych dziedzin lub korzystając z ich konsultacji (tj. wykonując badanie na ich zlecenie), psycholog udostępnia wyniki własnych badań tylko w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne. Informuje przy tym o konieczności utrzymania tych danych w tajemnicy.

Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego

• 24. Seksuolog jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji dotyczących pacjenta, o jakich dowiedział się w trakcie wykonywania zawodu. (…) Uchylenie tajemnicy zawodowej może mieć miejsce tylko w sytuacjach, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia swojego lub innych oraz w sytuacjach przewidywanych przez prawo. (…)
• 50. Seksuolog powinien w miarę możliwości zapewniać wsparcie innym przedstawicielom tego zawodu.

Kodeks etyki psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej (http://ptppd.pl/kodeks-etyki-psychoterapeuty/) 

• Psychoterapeuta psychodynamiczny ma obowiązek dbać o tajemnicę procesu psychoterapeutycznego, co oznacza zachowanie poufności wszystkich informacji przekazywanych przez pacjenta oraz faktu jego udziału w procesie psychoterapii.
• Tajemnica może być uchylona, na prośbę pacjenta lub (jeśli to możliwe) po wcześniejszym poinformowaniu pacjenta, wówczas gdy istnieje niebezpieczeństwo związane z zagrożeniem  jego życia lub życia czy zdrowia innych osób.

Zagrożone dobra

• Poufność i tajemnica zawodowa.
• Złamanie kontraktu.
• Brak pewności, że fizjoterapeuta również przestrzega kodeksu etycznego.

Potencjalne rozwiązanie problemu 

1. Psychoterapeuta powiadomi swoją pacjentkę, o prośbie fizjoterapeuty i przedstawi pacjentce jakie potencjalne korzyści oraz zagrożenia mogą wiązać się z decyzją. Zadaniem terapeuty - w sytuacji gdy pacjentka się zgodzi na przekazanie informacji fizjoterapeucie - będzie wypracowanie z pacjentką jaki zakres informacji  będzie chciała aby został przekazywany między specjalistami.
2. Psychoterapeuta podejmie współpracę z fizjoterapeutą bez informowania o tym pacjentki, w celu „zachowania” negatywnych odczuć pacjentki podczas kontaktu z fizjoterapeutą i pracy nad tymi emocjami podczas swojej psychoterapii. 
3. Psychoterapeuta odmówi współpracy.
4. Psychoterapeuta odmówi współpracy, jednocześnie informując o tym pacjentkę. 

Konsekwencje każdego rozwiązania 

1. Psychoterapeuta podejmie współpracę w momencie uzyskania zgody pacjentki, oraz ustalenia zakresu informacji, które będą przekazywane sobie specjaliści. Psychoterapeuta będzie mógł korzystać z informacji od fizjoterapeuty i pacjentki. Ważnym zagadnieniem jest aby pacjentka w tej sytuacji nie doświadczyła, że fizjoterapeuta i psychoterapeuta są „w zmowie” i posiadają więcej informacji niż ona sama. 
2. Psychoterapeuta podejmie współpracę z fizjoterapeutą bez informowania o tym pacjentki - jest to sytuacja, w której psychoterapeuta nie da wszystkich notatek/informacji, ale dostosuje te informacje do optymalnego minimum, które może przynieść korzyść dla pacjentki. Podczas współpracy będą mogli nadzorować aby obydwie formy leczenia odbywały się w dopasowaniu do swoich technik i etapów. Terapeuta będzie mógł informować fizjoterapeutę czy pacjentka jest gotowa na odpowiednie formy leczenia. Psychoterapeuta podejmie psychoedukację względem fizjoterapeuty jak radzić sobie z emocjami pacjentki (np. gdyby zaczęła płakać w trakcie) oraz jak fizjoterapeuta powinien dostosować swoją pracę do towarzyszących pacjentce emocji. Dużym zagrożeniem jest brak pewności o przestrzeganiu zasady poufności przez fizjoterapeutę. 
3. Psychoterapeuta odmówi współpracy - psychoterapeuta nie może dotykać pacjentki, a niektóre jego zalecenia (np. ćwiczenia mięśni dna miednicy), mogą zostać źle zrozumiane/ wykonywane czego konsekwencją może być pogorszenie stanu pacjentki. Psychoterapeuta nie będzie wiedział na jakim etapie leczenia jest fizjoterapeuta, a ich terapię mogą wzajemnie ze sobą kolidować (np. nieodpowiedni czas zalecenia dilatorów). Lęk odczuwany przez pacjentkę podczas fizjoterapii będzie mógł być materiałem do pracy podczas sesji terapeutycznej. 
4. Psychoterapeuta odmówi współpracy, jednocześnie informując o tym pacjentkę - taka sytuacja pozwoli terapeucie pokazać pacjentce obszar pracy, który mogą wspólnie podjąć. W tej sytuacji również lęk odczuwany przez pacjentkę podczas fizjoterapii będzie mógł być materiałem do pracy podczas sesji. Terapeuta będzie mógł pracować na subiektywnym doświadczeniu fizjoterapii przez pacjentkę, co może przynieść pozytywne rezultaty.

Wyjaśnienie przykładowych niejasności 

• Zalecenia ESSM dopuszczają podczas leczenia pochwicy nieorganicznej (F52.5.) możliwość korzystanie z pomocy fizjoterapeutów przez pacjentki.
• Dilatory (Rozszerzadło Hegara) – narzędzia stosowane w medycynie, mające postać okrągłego w przekroju walca o określonej średnicy. Stosowane do poszerzania średnicy kanału szyjki macicy.

Zapraszam do dyskusji

Mateusz Białas