Dylemat własny "Specyficzny związek"

Opis dylematu

     Jesteś psychoterapeutą. Od około 6 miesięcy prowadzisz terapię pewnej kobiety, a także pewnego mężczyzny. Kobieta przyszła do ciebie po pomoc po tym, gdy została zgwałcona podczas powrotu z imprezy urodzinowej koleżanki. Pojawiła się u ciebie po około 3 tygodniach od zdarzenia, gdy poczuła, że odrętwienie nie mija. Nie zgłosiła gwałtu na policję i nadal nie chce, ponieważ bała się i nadal się boi oskarżeń ze strony otoczenia. Powodem zgłoszenia było odczuwanie nieustającego przerażenia, wstydu, upokorzenia, lęk przed sprawcą, obwinianie się za zaistniałą sytuację. Przedmiotem terapii jest pomoc w poradzeniu sobie z w/w objawami emocjonalnymi oraz powrót do stanu równowagi.

     Mężczyzna, natomiast, zgłosił się na terapię na trzy tygodnie przed zgłoszeniem się opisywanej kobiety, chciał zapanować nad swoją impulsywnością w różnych sferach funkcjonowania. Na ostatniej sesji wyjawił, że jakieś pół roku temu zgwałcił kobietę, nie dawało mu to spokoju i zaraz na drugi dzień od zdarzenia postanowił zgłosić się po pomoc i tak naprawdę to było powodem przyjścia do ciebie.

     Gdy mężczyzna zaczął opowiadać o swoim czynie skojarzyłeś oba fakty, podobieństwo historii obu pacjentów było ewidentne. Kobieta nie zgłosiła gwałtu na policję, ponieważ bała się reakcji otoczenia i całej procedury dochodzenia, kto był sprawcą. Lokalne media nie donosiły o poszukiwaniu gwałciciela, a w bazie osób poszukiwanych (http://poszukiwani.policja.pl/pos/form/5,dok.html) również nie znalazłeś swojego pacjenta. Opis miejsca i okoliczności, w którym doszło do zdarzenia (przyuliczna brama w centrum miasta, późny wieczór), podany przez kobietę jest zgodny z opisem podanym przez mężczyznę. Pacjentka ponadto zapamiętała tatuaż, który posiadał sprawca na prawym nadgarstku, była to gwiazdka z cyfrą „6”. Dokładnie taki sam tatuaż i w tym samy miejscu ma twój pacjent. Moment zgłoszenia obu pacjentów również składał się w chronologiczną całość: mężczyzna dokonał gwałtu à na drugi dzień pojawił się u ciebie w gabinecie à uczęszczał na terapię 6 miesięcy à po tych 6 miesiącach przyznał się do gwałtu; kobieta została zgwałcona à trzy tygodnie po gwałcie pojawia się u ciebie w gabinecie à uczęszcza na terapię około 6 miesięcy à o gwałcie powiedziała od razu, była to przyczyna jej objawów, które są powodem zgłoszenia się do ciebie.

Na czym polega dylemat?

Terapeuta musi rozwiązać problem specyficznego „związku” dwóch jego pacjentów – relacja ofiara-sprawca. Osoby te pozostają w terapii już stosunkowo długo, co umożliwiło zawiązanie silnego przymierza terapeutycznego w obu przypadkach. Terapeuta ma prawny obowiązek zgłoszenia przestępstwa odpowiednim organom. Ale w tej sytuacji w obu przypadkach takie postępowanie prawdopodobnie zerwałoby relację terapeutyczną:
- kobieta nie chce zgłosić przestępstwa, a postąpienie wbrew jej zgody i zrobienie tego za nią jest nieposzanowaniem jej decyzji i wiąże się z ryzykiem zakończenia terapii, a to z kolei uniemożliwi ukazanie pacjentce konsekwencji (emocjonalnych, społecznych) zgłoszenia i niezgłoszenia gwałtu, które pozwalają  zrewidować podjętą decyzję;
- zawiadomienie policji lub prokuratury o popełnieniu przestępstwa przez pacjenta wiąże się z ryzykiem zerwania relacji terapeutycznej po pierwsze dlatego, że rozpoczną się policyjne poszukiwania i, gdy prędzej czy później zostanie aresztowany, to nie będzie miał fizycznej możliwości kontynuowania terapii, a po drugie, gdy dowie się, że terapeuta „doniósł na niego” straci do niego zaufanie, a jego działania skupią się prawdopodobnie na jak najefektywniejszej ucieczce policji (zmiana miejsca pobytu, nie pokazywanie się w miejscu/miejscowości popełnienia czynu itd.). W opisanej sytuacji pacjent popełnił czyn tylko raz, nie jest seryjnym gwałcicielem i wyraża chęć pracy nad zrozumieniem i poprawą swojego funkcjonowania. W obu, wyżej opisanych, przypadkach ryzyka zerwania relacji terapeutycznej zgłoszenie przestępstwa uniemożliwi kontynuowanie terapii, która ma pomóc pacjentowi panować nad swoimi impulsami.
Niewątpliwie podjęcie decyzji o zgłoszeniu przestępstwa jest dylematem, ale z powyższego wynika, że większe korzyści terapeutyczne pacjenci mogą odnieść, gdy przestępstwa się nie zgłosi. Dlatego dylemat tej sytuacji dotyczy innej kwestii -  kontynuowanie versus zakończenie terapii pacjenta/pacjentki/obu, biorąc pod uwagę właśnie fakt większych korzyści z niezgłoszenia przestępstwa. Terapeuta zastanawia się, czy kontynuować terapię z pacjentką a z pacjentem zakończyć, kontynuować z pacjentem a z pacjentką zakończyć, kontynuować z obojgiem, zakończyć z obojgiem. Każde z tych rozwiązań niesie ze sobą korzyści, jak i straty.

Czyje dobro może być zagrożone?

Pacjentów: w sytuacji kontynuowania terapii pacjenci mogą nie uzyskać profesjonalnej pomocy psychologicznej, bo w pewnym sensie terapeuta przestaje być uczciwy w stosunku do pacjentów. Czy chce czy nie, to oprócz informacji otrzymywanych bezpośrednio od pacjenta, będzie otrzymywał informacje od osoby „trzeciej” na jego temat. Relacja terapeutyczna dwóch osób przekształca się w „trójkąt terapeutyczny”, w którym pacjent nie jest świadomy istnienia tego drugiego informatora. Terapeuta nie musi w żaden sposób wykorzystać otrzymanych informacji od osoby trzeciej (nawet nie powinien) i nie jest ważna ich treść, ale sam fakt jakby istnienia tej osoby w relacji sprawia, że uczciwość terapeuty wobec pacjenta zostaje umniejszona. Natomiast przy przerwaniu relacji terapeutycznej pogorszeniu może uleć zdrowie psychiczne i stan emocjonalny pacjentów.

  

Terapeuty: wątpliwość z jaką może się spotkać, to fakt jego uczciwości (wyjaśnienie wyżej), w sytuacji kontynuowania terapii z oboma pacjentami. Pod znakiem zapytania staje profesjonalny charakter kontynuowanej terapii. Zakończenie terapii może wiązać się z wyrzutami sumienia, co do takiego zakończenia i pozostawienia pacjentów. A pozostawanie w terapii z jednym, a zakończenie jej z drugim może powodować poczucie bycia niesprawiedliwym, czy też nadmiernej odpowiedzialności za wybór pacjenta, który ma pozostać.

Kontekst kodeksowy problemu:

Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa PTP:
26. Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucją, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron. – W opisanej sytuacji zostaje uwikłany w specyficzny konflikt interesów między osobami: ofiarą gwałtu a gwałcicielem. Prowadzenie terapii z obojgiem pacjentów naraża ich na spotkanie się, co z pewnością nie jest pożądane ani przez ofiarę ani przez sprawcę i może wywołać negatywne skutki emocjonalne pacjentów 

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty (Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego):

Zasada 1.a: Psychoterapeuta […] unika takiego rodzaju relacji, które mogłyby ograniczyć jego bezstronność i sprowokować konflikt interesów. – j/w

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo- Behawioralnej:
13.1. Specyfika procesu terapeutycznego może wiązać się z koniecznością funkcjonowania w różnych społecznych sytuacjach; konieczne jest […] unikanie podwójnych relacji. – W sytuacji prowadzenia jednocześnie terapii ofiary i terapii sprawcy terapeuta wchodzi w „podwójną relację” (nie chodzi o prywatną relację + terapeutyczną relację), albo z ofiarą, albo ze sprawcą w specyficzny sposób. Otóż ofiara i sprawca są w dość osobliwym „związku” (łączy ich zdarzenie przemocowej relacji seksualnej). W pewnym sensie ofiara sprawia, że sprawca jest „znany” terapeucie (podczas terapii ofiara opowiadała o nim w sytuacji gwałtu), czyli terapeuta czerpie wiedzę o funkcjonowaniu sprawcy z dwóch źródeł: od ofiary i od samego sprawcy.
(W naszym przypadku nie ma odwrotnej sytuacji, że sprawca opowiada o ofierze bo dopiero wyjawił informację o gwałcie).

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej:

9. Podwójne relacje Psychoterapeuta stara się unikać szkodliwych dla pacjenta podwójnych relacji, zwłaszcza tam, gdzie może pogorszyć skuteczność albo rzetelność jego pracy, albo zaszkodzić pacjentowi lub innym osobom korzystających z jego działań. - j/w

 

Jakie są potencjalne rozwiązania danego problemu? Jakie mogą być ich konsekwencje?

1. Terapeuta kontynuuje terapię z ofiarą jak i sprawcą – w efekcie czego narażenie na nieuczciwość, utrzymywanie w tajemnicy informacji o jednym przed drugim, brak poczucia bycia niesprawiedliwym, czy nadmiernej odpowiedzialności za wybór klienta, obaj pacjenci mogą dalej uczęszczać na sesje (zapewnienie ciągłości terapii)
2. Terapeuta kończy terapię zarówno z ofiarą jak i sprawcą – w efekcie czego poczucie zarzucenia sprawy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjentów bez udzielenia wystarczającej pomocy, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, brak poczucia bycia niesprawiedliwym, możliwe pogorszenie stanu pacjentów
3.  Terapeuta kończy terapię z ofiarą – w efekcie czego poczucie bycia niesprawiedliwym, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjenta bez udzielenia wystarczającej pomocy, możliwe pogorszenie stanu pacjenta
4.  Terapeuta kończy terapię ze sprawcą – podobnie jak wyżej – w efekcie czego  poczucie bycia niesprawiedliwym, uniknięcie ryzyka nieuczciwości i utrzymywania informacji w tajemnicy, wyrzuty sumienia związane z porzuceniem pacjenta bez udzielenia odpowiedniej pomocy, możliwe pogorszenie stanu pacjenta

 

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

•   stan psychiczny pacjentów i to jak mogą zareagować na zakończenie terapii
•   komfort pracy terapeuty i jego stan emocjonalny

Zapraszam do dyskusji!
Katarzyna Fąferek