Jesteś psychoterapeutą przyjmującym pacjentów w prywatnym gabinecie. Przychodzi do Ciebie pacjentka na pierwszą wizytę, która deklaruje, że choruje na chorobę afektywną dwubiegunową, a obecnie przechodzi kryzys, po nagłej śmierci partnera. Chciała zgłosić się na terapię na NFZ, ale we wszystkich Poradniach, do których dzwoniła czas oczekiwania wynosi około roku. Jest niezdolna do pracy z powodu choroby psychicznej, jedyne jej dochody to renta z powodu niezdolności do pracy (około 1200 złotych). Obecna sytuacja finansowa uniemożliwia jej korzystanie z psychoterapii u Ciebie bez rezygnacji z podstawowych potrzeb takich jak jedzenie, opłaty mieszkaniowe. Twoim zdaniem pacjentka jest w skrajnie złym stanie psychicznym i potrzebuje natychmiastowego podjęcia psychoterapii. Mówi Ci, że jesteś jej jedyną nadzieją i że to już jej ostatnia próba, a pieniądze jakoś załatwi. Z rozmowy wnioskujesz, że mogłaby posunąć się do takich działań jak wzięcie pożyczki na psychoterapię.Na czym polega dylemat?
Teza 1: W naszej ocenie pacjentka potrzebuje pilnie psychoterapii i możemy sądzić, że jeżeli jej od nas nie otrzyma, będzie to dla niej ogromną szkodą, jest bardzo zrezygnowana, więc może nawet popełnić samobójstwo.
Teza 2: Klientki na takie prywatne usługi nie stać, ale terapii potrzebuje teraz. Przekierowanie jej na psychoterapię na NFZ wiąże się z oczekiwaniem na taką terapię co najmniej parę miesięcy, ale raczej rok lub nawet dłużej.
Dylemat polega więc na tym, czy przyjąć pacjentkę i jeżeli tak to na jakich warunkach, czy odesłać ją z myślą z nadzieją, że gdzieś znajdzie terapię nieodpłatną lub poczeka na nią w NFZ
Przypuszczalne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:
Psychoterapeuta - udzielenie potrzebnej pomocy klientce, pobranie opłaty za swoją pracę, ale też brak wyrzutów sumienia związanych z sytuacją materialną klientki i myślenia o potencjalnych wyrzeczeniach klientki na rzecz zapłaty za terapię - np. pacjentka może zapłacić za terapię, ale nie mieć jak zapłacić rachunków za ogrzewanie
Klientka - otrzymanie pomocy, psychoterapii
Czyje i jakie dobro jest zagrożone:
Dobro rozumiane jest tutaj przede wszystkim w kategoriach dobrostanu klientki, czyli dążeniu do osiągania lepszej jakości życia na drodze rozwoju indywidualnych możliwości i dobrostanu terapeuty, czyli nasieniu pomocy innej osobie w rozwiązywaniu trudności życiowych.
W przypadku psychoterapeuty – Jeżeli przyjmie pacjentkę na psychoterapię może mieć wyrzuty sumienia, że pacjentki na terapię nie stać, jeżeli terapeuta odmówiłby pacjentce terapii i przekierował ją na NFZ, to mógłby czuć, że nie pomógł osobie, która tego potrzebuje, a gdyby wpadł na pomysł, żeby tej pacjentce obniżyć stawkę za wizytę lub nie przyjąć zapłaty w ogólne to mogłoby prowadzić do problemów z innymi klientami, gdyby Ci się dowiedzieli o tym (,,czemu on/ona nie płaci/ma niższą stawkę a ja nie?)
W przypadku klientki - jeżeli nie otrzyma pilnie psychoterapii będzie się to wiązało z pogorszeniem jej stanu psychicznego a w skrajnym przypadku może to grozić samobójstwem klientki, jeżeli otrzyma od nas psychoterapię płatną będzie się to najprawdopodobniej wiązało dla niej z odmówieniem sobie podstawowych dóbr typu jedzenia lub może nawet prowadzić do jakiś czynów nielegalnych (np. kradzieży) lub zadłużenia się
Kontekst sytuacyjny i społeczno- kulturowy
Na trudność sytuacji duży wpływ ma wydolność systemu ochrony zdrowia i fakt, że na psychoterapię na NFZ czeka się bardzo długo. Gdyby system ten działał idealnie dylematu by nie było, bo osoby, których nie byłoby stać na terapię prywatną, mogłyby z łatwością skorzystać z psychoterapii na NFZ bez czekania rok. Dodatkowo w tym przypadku na psychoterapeutę mogą działać zinternalizowane przekonania funkcjonujące w społeczeństwie dotyczące powinności bycia idealnie empatycznym, pomocnym za wszelką cenę psychologiem.
Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować:
Kodeks Etyczny Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego z dnia 2 grudnia 2018 r. (tzw. stary):
Artykuł 4. Poszanowanie praw i godności ludzkiej
4.2. Psycholog szanuje prawo odbiorcy do własnego rozumienia swojego dobra, jest gotowy do dialogu; nie narzuca odbiorcy swojego rozumienia tego, co będzie dla odbiorcy korzystne. Psycholog uznaje prawo każdego człowieka do kierowania się własnym systemem wartości i dokonywania własnych wyborów, również w zakresie kontaktu z psychologiem.
Artykuł 5. Dbałość o dobro odbiorcy
5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym i społecznym (...) Psycholog stara się w każdej sytuacji chronić to dobro, tak unikając szkody (primum non nocere), jak i dbając o podniesienie jakości życia odbiorcy.
Możliwe rozwiązania dylematu
1. Psychoterapeuta przyjmuje klientkę na terapię i bierze za swoje usługi normalną stawkę
2. Psychoterapeuta nie decyduje się na przyjęcie klientki. Tłumaczy jej, dlaczego nie przyjmie jej i wskazuje jej możliwości bezpłatne (NFZ i fundacje).
3. Psychoterapeuta przyjmuje klientkę na terapię i nie bierze od niej w ogóle pieniędzy
4. Psychoterapeuta przyjmuje klientkę na terapię i obniża jej stawkę ograniczając zakres usługi (np. oferuje tylko pomoc wsparciową lub krótkoterminową)
5. Psychoterapeuta mógłby zastosować tzw. barter - jest to działanie mające na celu wymianę na zasadzie usługa za usługę głównie stosowane w przypadku pacjentów, którzy mają złą sytuację materialną (np. klient mógłby zamiast płacić za sesję sprzątać gabinet psychoterapeuty) lub wymianę dóbr (np. klient mógłby zamiast płacić za sesję dać własnoręcznie robioną rzeźbę lub obraz).
Możliwe konsekwencje powyższych rozwiązań:
Ad. 1. Konsekwencją tego rozwiązania może być poprawa stanu psychicznego pacjentki, ale wiązać się może to również z tym, że pacjentka nie będzie miała pieniędzy na życie lub zacznie zdobywać pieniądze na terapię np. zapożyczając się lub kradnąc pieniądze. Dla psychoterapeuty przyjęcie pacjentki na terapię może się wiązać z jednej strony z satysfakcją, że pacjentce się pomaga i spełnieniu “obowiązku” psychologa, czyli pomocy osobie w potrzebie, będzie też zadowolony, bo otrzyma za swoją pracą wynagrodzenie, jednak może się pojawić problem, kiedy w trakcie terapii pacjent zacznie mówić o konsekwencjach finansowych związanych z chodzeniem na terapię, co może wpłynąć na skuteczność terapii, bo pacjentka będzie miała teraz inne bardziej podstawowe problemy i co może spowodować wyrzuty sumienia psychoterapeuty.
Ad. 2. Takie rozwiązanie najprawdopodobniej spowoduje złość i żal u klientki, poczucie niezrozumienia przez psychoterapeutę i uczucie rezygnacji. W skrajnym przypadku klientka może popełnić samobójstwo, bo nie będzie widziała możliwości zniesienia dalszego cierpienia. Psycholog z jednej strony może czuć, że nie wykorzystuje klientki finansowo, ale z drugiej strony może potem obwiniać, że nie pomógł klientce i że z powodu nieudzielenia pomocy klientka mogła zrobić sobie krzywdę.
Ad. 3. To rozwiązanie byłoby z pewnością najbardziej korzystne dla pacjentki, bo prowadziłoby zarówno do poprawy kondycji psychicznej klientki, jak i nie sprawiłoby obciążenia finansowego. Rezultatem mogłoby być jednak “wypalenie” psychoterapeuty, mógłby on zacząć odczuwać niesprawiedliwość przez to, że nie otrzymuje wynagrodzenia za swoją pracę, co mogłoby też wpływać na relację terapeutyczną, bo prawdopodobnie jakieś negatywne emocje z tym związane ze strony terapeuty by się pojawiły, dodatkowo inni pacjenci mogliby czuć się niesprawiedliwie gdyby dowiedzieli się, że inna klientka nic nie płaci.
Ad. 4. W takim przypadku pacjent otrzymał by wsparcie na podstawowym poziomie, bardziej interwencyjne, co pewnie by złagodziło sytuację i mogło zmniejszyć zagrożenie samobójstwa. Psychoterapeuta mógłby poczuć, że nie odsyła klientki bez niczego i że nie jest to aż takim obciążeniem finansowym, chociaż i tak jest wydatkiem odczuwalnym dla klientki. Z drugiej strony, może też mieć poczucie, że pacjent potrzebuje głębszej pracy i w dalszej perspektywie nie doprowadzą do zmiany.
Ad. 5. Takie rozwiązanie może być z jednej strony korzystne dla klientki, ponieważ będzie mogła skorzystać z psychoterapii i nie będzie musiała za nią płacić. Z drugiej strony, taka wymiana dóbr czy usług, może niekorzystnie wpływać na relację terapeutyczną, mogą pojawiać się wątpliwości, np. co zrobić kiedy klientka nie wykona dobrze usługi, którą ma “płacić” za sesje terapeutyczne. Z drugiej strony może prowadzić do wykorzystywania pacjentki (godzina pracy terapeuty to min. 120 zł brutto, godzina pracy sprzątaczki to max 50 zł brutto)
Zapraszam do dyskusji
Kinga Zawada
Po zapoznaniu się z treścią dylematu, argumentami i proponowanymi przez autorkę rozwiązaniami, myślę, że najbardziej skłaniałabym się ku propozycji nr 4. Jeśli pacjentka podejmuje świadomą decyzję, iż chciałaby otrzymać pomoc właśnie od nas i rozumie koszty wiążące się z tą decyzją, powinniśmy (moim zdaniem) jej to umożliwić. Zdając sobie sprawę z ograniczonych zasobów finansowych klientki, ale jednocześnie pozostając uczciwym w stosunku do pozostałych pacjentów, zaproponowanie bardziej doraźnego, interwencyjnego wsparcia wydaje się uczciwe. Nie w pełni kompleksowa pomoc - lecz za mniejszą stawkę. Taki rodzaj pomocy mógłby (chociażby po części) wyeliminować najgroźniejszy w tej chwili problem, czyli ryzyko próby samobójczej. W tym czasie pacjentka może również nadal rozglądać się za innymi (może tańszymi) rozwiązaniami lub czekać na termin z NFZ. Zaletą tego pomysłu jest, jak zaznaczyła autorka, nie odesłanie pacjentki z niczym oraz uczynienie tej pomocy nieco bardziej dostępną poprzez obniżenie stawki. Psycholog może z drugiej strony mierzyć się z poczuciem winy, że nie może zaoferować pacjentce pełnej psychoterapii, której ta wymaga. Mimo wszystko uważam, że lepsza jest interwencyjna forma pomocy, niż żadna.
OdpowiedzUsuńAleksandra Wichert
Bardzo trudna sytuacja. Z jednej strony myślę o empatycznej postawie, idei niesienia pomocy przez psychologa, dla którego główną wartością jest dobro człowieka. Z drugiej, myślę o psychologu jako osobie, która pobiera pieniądze za trudną i obciążającą pracę, po skończeniu odpowiednich studiów, kilku czy kilkunastu latach pracy. Dodatkowo nieustannie się edukuje i rozwija, aby jak najpełniej pomagać innym (być może idealizuje postać psychologa, ale ufam, że to idea bliska wielu specjalistom). Myślę, że warto przyjąć taką osobę i rozpocząć z nią pracę, pobierać za to określoną, ale obniżoną kwotę. Przynajmniej do momentu rozpoczęcia terapii na NFZ (można jej to zaproponować), taka osoba mogłaby przychodzić tutaj, dzięki czemu czułaby się zaopiekowana i bezpieczna w tej kryzysowej sytuacji. Na początku należałoby jasno określić zasady tej współpracy. Psycholog też ma zobowiązania finansowe, przyjmuje pacjentów odpłatnie, dzięki określonym ramom relacja ta ma pewien formalny wymiar. To pomaga pozostać terapeucie i pacjentowi na odpowiednich pozycjach względem siebie, psycholog powinien umieć stawiać granice. Sądzę, że dosyć często może dochodzić do sytuacji, w których zgłaszają się do nas osoby w kryzysie, w złej sytuacji finansowej. Idąc dalej gdybyśmy przyjęli taką osobę i pracowali z nią bez płatności, to co przy okazji kolejnej takiej osoby? Widzę tu ryzyko normalizacji takiej sytuacji. Myślę, że jest możliwe pracować z tą osobą za mniejszą stawkę, przy zachowaniu wysokich standardów. Aleksandra Wójcicka
OdpowiedzUsuńBardzo ciekawy dylemat! Według mnie kluczowa na początku byłaby diagnoza pacjentki. Deklaruje ona, że ma ona zaburzenie afektywne dwubiegunowe, jednak jako specjalista nie możemy polegać tylko na jej własnej diagnozie czy protodiagnozie, gdy mamy do czynienia z opinią innych o jej stanie zdrowia. Ważne jest również czy występują u pacjentki także objawy psychotyczne, które mogą pojawić się w trakcie przebiegu epizodów. Ponadto nie bez znaczenie dla jej stanu zdrowia może być ostatnie zdarzenie stresowe (śmierć partnera), które może spełniać funkcję czynnika uaktywniającego osobowościowe dyspozycje. Należy wziąć pod uwagę, że gdy taka diagnoza zostanie potwierdzona, należałoby objąć pacjentkę kompleksowym działaniem terapeutycznym – farmakoterapią i psychoterapią. Można by wówczas rozważyć zarówno terapię poznawczo-behawioralną jak i interpersonalną, którą dodatkowo jest także skoncentrowana na radzeniu sobie ze zdarzeniami stresowymi. Ponadto po lekturze dylematu nasuwa mi się pytanie o zasadność przypuszczeń, iż pacjentka może popełnić samobójstwo - jakie psycholog ma ku temu przesłanki (czy np. pacjentka mówiła o takim zamiarze czy wspominała o myślach samobójczych). Ponadto według mnie pobieranie niższego honorarium od danej pacjentki lub wymiana barterowa będą powodować nierówne traktowanie wszystkich swoich pacjentów oraz faworyzację tej pacjentki. Psycholog może wówczas pełnić podwójną rolę wobec pacjentki, relacja może mieć charakter nieprofesjonalny, a jedyną wymianą powinno być umówione wcześniej honorarium. Nie można jednak zapominać o tym, że pacjentka potrzebuje profesjonalnej pomocy, pojawia się także pytanie (wobec potencjalnego samobójstwa pacjentki) czy zagraża ona sobie lub innym. Udzielanie pomocy krótkoterminowej (ograniczony zakres usług) może nie być jednak wystarczającą pomocą dla pacjentki, które może wymagać bardziej zintensyfikowanych działań. Zastanowiłabym się nad innym możliwym rozwiązaniem. Jeśli psycholog ma podstawy sądzić, że pacjentka może zagrażać sobie (potencjalne samobójstwo) może dobrym rozwiązaniem byłoby skierowanie jej na leczenie przymusowe, w trakcie którego mogłaby otrzymać potrzebną pomoc. Jedną z przesłanek na podstawie której lekarz może podjąć decyzję
OdpowiedzUsuńo przymusowym zatrzymaniu pacjenta w szpitalu psychiatrycznym jest właśnie zagrażanie bezpośrednio własnemu życiu. Ponadto taką przesłanką jest również sytuacja, gdy dotychczasowe zachowanie osoby chorej psychicznie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu lub gdy dotychczasowe zachowanie osoby chorej psychicznie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego. Rozważyłabym właśnie taką opcję. Agnieszka Mrozińska
Czytając dylemat z każdą chwilą byłam coraz bardziej ciekawa, jakie rozwiązania zaproponuje jego autorka. Wydaje mi się on być trudny do rozważenia, jednak zapoznając się z zaproponowaną argumentacją skłaniałabym się ku opcji 4. Zapewnienie doraźnej pomocy za mniejszą kwotę byłoby uczciwym rozwiązaniem tego dylematu. Pacjentka nie zostałaby pozostawiona sama ze swoim problemem, jednocześnie mogłaby czekać na wolny termin terapii na NFZ.
OdpowiedzUsuńPodczas czytania naszła mnie myśl, że jednym z rozwiązań mogłoby być również odroczenie opłaty do momentu ustabilizowania sytuacji materialnej, a później jej spłaty w ratach. Widzę jednak wiele konsekwencji podjęcia takiego działania. Przede wszystkim nie mamy pewności, czy sytuacja materialna kobiety faktycznie kiedyś się poprawi, a jeśli nawet to zanim to nastąpi może upłynąć wiele miesięcy/lat. Odroczona kwota mogłaby urosnąć do rozmiarów, których klientka nie byłaby w stanie spłacić, co nie rozwiązuje problemu. Dodatkowo terapeuta może mierzyć się z wypaleniem przez brak pobierania opłaty od pacjentki i czekanie na "przełom" w jej sytuacji materialnej. Pacjentka mogłaby również wykorzystywać sytuację braku płacenia za sesję i mimo potencjalnej poprawy swojej sytuacji, w dalszym ciągu mogłaby informować o braku środków. Nie wydaje mi się więc, że takie rozwiązanie byłoby dobrym pomysłem.
Pomyślałam również o zaproponowaniu mniejszej ilości sesji - ma to jednak sens tylko wtedy, gdy jesteśmy terapeutą pracującym np. w nurcie psychoanalitycznym gdzie liczba sesji w tygodniu wynosi 2-3, lub więcej spotkań. W takim przypadku możemy skierować klientkę do terapeuty, u którego sesja odbywać się będzie raz w tygodniu. Możemy również pomóc pacjentce ze znalezieniem psychologa, który pobiera mniejszą stawkę za terapię niż my, choć uważam, że to również nie jest optymalne rozwiązanie, ponieważ cena za terapię dla tej pacjentki może nadal nie być wystarczająco niska, aby mogła ona zaspokoić swoje podstawowe potrzeby. Reasumując, wydaje mi się, że pomysł autorki dylematu odnośnie zaproponowania kobiecie pomocy doraźnej, w tym przypadku jest najbardziej optymalną opcją, którą może wybrać terapeuta.
Katarzyna Kluczyk
Gdy przeczytałem problem w mojej głowie od razu pojawił się pomysł, aby pozwolić pacjentce na udział w terapii na warunkach opłacania jej w znacznie mniejszej, symbolicznej wręcz stawce. W ten sposób pacjentka uzyskałaby pomoc psychologiczną, której tak bardzo potrzebuje, a której ja udzielam kierujc się w zgodzie z własnym sumieniem oraz z artykułem 5 KEPPTP. Jednocześnie w tym samym czasie zaproponowałbym pacjentce poszukiwania terapii na NFZ. W tej formie, pacjentka może odczuwać mniejsze poczucie winy z "wykorzystania" terapeuty i niemożności wynagrodzenia mu jego pracy, niż w przypadku całkowitego zrezygnowania z opłat za sesję, a nie musi też ubiegać się o pożyczkę. To rozwiązanie również zdaje się eliminować problem, który pojawia się w przypadku zastosowania rozwiązania z barterem. Terapeuta zaś, mając na uwadze tymczasowość tego rozwiązania ma mniejsze szanse na poczucie wypalenia w terapii.
OdpowiedzUsuńMarcin Smolarek
Moim zdaniem należałoby zacząć od spotkań konsultacyjnych, gdzie terapeuta sprawdziłby, czy podawana przez pacjentkę diagnoza jest trafna oraz jak poważny jest jej stan. Jeśli faktycznie potwierdziłaby się choroba afektywna dwubiegunowa, a pacjentka potrzebowałaby w kryzysie, to zaproponowałabym spotkania po obniżonej stawce. Wtedy pacjentka otrzymywałaby potrzebną pomoc, oczekując na spotkania z terapeutą na NFZ. Jeśli jednak okazałoby się, że podawany przez pacjentkę kryzys jest nieprawdziwy, to prawdopodobnie zdecydowałabym się na odmowę świadczenia usług i skierowałabym pacjentkę do miejsc, gdzie można otrzymać taką pomoc za darmo. Ważne jest zapewnienie odpowiedniej pomocy pacjentce, ale najpierw trzeba by poznać dokładnie jej sytuację. Nie znamy tej pacjentki, możliwe jest, że wnoszone przez nią treści są manipulacją, w celu otrzymania darmowej psychoterapii.
OdpowiedzUsuńDominika Zyśk
Podsumowanie dylematy własnego pt. ,,Mniejsze zło’'.
OdpowiedzUsuńData rozpoczęcia dyskusji: 08.12.2021 r.
Data zakończenia dyskusji: 08.01.2022 r.
Osoby, które wzięły udział w dyskusji:
- Aleksandra Wichert,
- Aleksandra Wójcicka,
- Agnieszka Mrozińska,
- Katarzyna Kluczyk,
- Marcin Smolarek,
- Dominika Zyśk.
Podsumowanie dyskusji/ zebrane propozycje rozwiązań:
Większość dyskutantów analizujących dylemat skłoniło się ku propozycji, aby przyjąć pacjentkę, ale żeby były to spotkanie doraźne i mniej płatne. Bardzo ważne jest to na co zwrócili uwagę niektórzy dyskutanci, czyli żeby przeprowadzić konsultacje, dzięki której będziemy w stanie zweryfikować diagnozę pacjentki. Zakładając jednak, że diagnoza jest już przez nas potwierdzona, przyjęcie pacjentki na spotkania doraźne w oczekiwaniu na np. psychoterapię na NFZ czy szukanie z nią jakiś fundacji, które taką psychoterapię darmową organizują jest sensowne. Co do propozycji ze skierowaniem pacjentki na leczenie przymusowe, to rozumiem założenie, jednak nie jest to takie łatwe, ponieważ przymusowe leczenie odbywa się na skutek postępowania w Sądzie, więc musiałaby się znaleźć placówka lub członek rodziny tej osoby, która taką sprawę do Sądu by skierowała oraz psychiatra, który dokonał by opinii o zasadności takiego przymusowego leczenia.
Dla mnie zawsze była to kwestia szczególnie trudna, co zrobić z osobą, której realnie na psychoterapię nie stać, a która naprawdę jej potrzebuje i to natychmiast. Ja skłaniałbym się tak jak większość dyskutantów, do propozycji nr 4, czyli do przyjęcia pacjentki na doraźne wsparcie i w tym czasie być może poszukiwałabym z klientką jakiejś fundacji, która organizuje pomoc psychologiczną dla osób w kryzysie. Myślę jednak, że żadne rozwiązanie w tym przypadku nie jest zupełnie dobre lub zupełnie złe.
Kinga Zawada