Dylemat własny "Zamknięta rodzina"

Jesteś terapeutą, do którego zgłosiła się Pani Anna (47 l.), mężatka, dziecko, syn lat 9. Pani Anna skarży się na obniżone samopoczucie, ogólne niedookreślone poczucie zagrożenia, lęk o przyszłość dziecka. Pani Anna ma męża obcokrajowca, mieszkali w Niemczech, gdzie urodził się ich syn. Mąż pracował jako wysokiej klasy inżynier, Pani Anna dorywczo pracowała jako tłumacz języków obcych przekładając teksty, głównie instrukcje obsługi na język polski. Czuła się w Niemczech bardzo osamotniona, mieszkała w małej miejscowości, nie miała znajomych, cały czas spędzała z dzieckiem, które nie miało kontaktu z innymi dziećmi. Dziecko było karmione piersią, w wieku 3 lat oprócz tego jadło groszek mrożony, sam makaron i jeden rodzaj jogurtu. Dziecko odmawiało spożywania innych produktów, a rodzice mu ulegali. Pani Anna zdecydowała się przyjechać do Polski, ponieważ obawiała się, że syn w Niemczech będzie dyskryminowany. Słyszała różne opowieści jak niemieckie urzędy zabierają Polakom dzieci bez wyraźnych powodów i dają do adopcji rodzinom niemieckim. Po przyjeździe do Polski Pani Anna dalej zdalnie pracowała jako tłumacz, mąż rozpoczął poszukiwania pracy, a syn zaczął chodzić do przedszkola. Dziecko chodziło do prywatnego przedszkola w towarzystwie ojca na 1-2 godziny, ojciec nie odstępował go na krok, pytał, czy jeszcze chce zostać, wracać do domu. Po kilku dniach nie przychodziło już do przedszkola. Rodzice pytali dziecko, czy chce dalej chodzić do przedszkola, a po odmowie dziecka wypisywali go i szukali innego przedszkola. Przeszło w ten sposób przez 4 przedszkola, w każdym z nich nie było dłużej niż dwa tygodnie. Pani Anna tłumaczy to tym, że było synowi trudno, bo inne dzieci były mniej zdolne, zbyt dziecinne, hałaśliwe, a on sam bał się tam zostać. Pani Anna mówi, że dają dziecku możliwość samodzielnego wyboru w zakresie przedszkola, edukacji. Przyznała, że to dziecko decyduje, gdzie i kiedy jadą, gdzie idą na spacer, kto siedzi w samochodzie z przodu, czy wysiądzie, czy nie wysiądzie i rodzina wraca do domu. Wakacje nad morzem skończyły się w pierwszym dniu, dziecku nie podobało się mieszkanie w hotelu.
Przy rutynowej wizycie lekarskiej pediatra zleciła badania krwi. Okazało się, że dziecko ma znacząco obniżone wyniki, anemię, lekarz zlecił dodatkowe badania i wizytę u dietetyka oraz psychologa po informacji jak żywi się dziecko. Ojciec dziecka raz na dwa tygodnie jeździ do Niemiec po jogurty dla syna (żaden jogurt z polskiego sklepu mu nie smakuje). Dziecko mając 7 lat nadal spało z rodzicami w łóżku, nie miało relacji z rówieśnikami, do toalety tylko siusiało. Kupkę robiło do pieluchy, której nie pozwalało sobie zdjąć, jedyną opcją była zmiana pieluchy podczas snu. Rodzina ograniczyła kontakty z innymi, zawiesiła relacje ze znajomymi i rodziną tłumacząc to tym, że potrzebują czasu dla siebie, inni są intruzywni, dopytują o przedszkole, szkołę, pracę męża, doradzają, komentują ich wybory życiowe (dieta dziecka, bladość, zanieczyszczanie, nieuczęszczanie do przedszkola, izolacja, nie pozwalanie na spotkania z innymi dziećmi). Rodzice zdecydowali się na nauczanie domowe uzyskując pozytywną opinię psychologa. Dziecko już drugi rok uczy się samodzielnie zdając niezbędne egzaminy w pierwszym możliwym terminie. Rodzina ma szczelnie zamknięte granice zewnętrzne, nikt do nich nie dociera z zewnątrz, nic nie wychodzi poza rodzinę. Babcia mogła spotkać wnuka tylko raz, przed blokiem, ale nie mogła zadawać mu żadnych pytań, dziecko odpowiadało wyłącznie na pytania zadawane przez Panią Annę i dotyczyły one wiedzy dziecka z zakresu astronomii, botaniki oraz architektury. Pani Anna uważa, że postępuje słusznie nie puszczając dziecko do szkoły, ponieważ dzieci są okrutne wobec takich inteligentnych i wrażliwych dzieci, jakim jest jej syn. Nadto chce mu ograniczyć frustracji bycia przepytywanym, dlaczego nie chodził do szkoły, dlaczego tata nie pracuje, dlaczego je tylko takie jogurty, a nie lub parówek czy bułek. Pani Anna nie chce ujawnić nic więcej ze swojego życia. Jest spięta, zalękniona, mówi, że nie chce, nie jest w jest w stanie już tak dłużej żyć, ma znacznie obniżony nastrój, w rozmowie z terapeutą nie utrzymuje kontaktu wzrokowego, czuje, że potrzebuje pomocy, ale sama nie wie jakiej, pragnie uzyskać potwierdzenie, że to, co robi jako matka jest słuszne i dziecko z tego wyrośnie niebawem. Terapeuta podejrzewa, że kryje się pod tym wołanie o pomoc ze strony Pacjentki, która przeżywa dramat rodzinny, którego nie chce wprost ujawnić.

 Na czym polega dylemat?

Główny dylemat opiera się na decyzji, czy psychoterapeuta może lub powinien zrobić coś w odniesieniu do informacji, które uzyskał od pacjentki. Przedstawiona sytuacja dotyczy nie tylko pacjentki, ale także osób trzecich – małoletniego dziecka i męża. Zbyt szczelne i zamknięte granice rodziny mogą bowiem wskazywać na możliwość patologicznego funkcjonowania rodziny. Pacjentka bardzo chroni wszelkie informacje o swojej rodzinie, wyklucza jakąkolwiek patologię. Psychoterapeuta podejrzewa, że problem mógł zacząć się jeszcze w Niemczech, a powrót do Polski mógł być również podyktowany tym, że Jugendamt zainteresuje się dzieckiem i mogą z tego wyniknąć konsekwencje. Pacjentka nie zgadza się również na rozmowę terapeuty z dzieckiem, by go nie stresować ani z mężem, który ma obiekcje do wszelkich psychologów. Tłumaczy, że co prawda mąż nie ma pracy od 6 lat, ale ona zarabia na rodzinę, a on jej pomaga ucząc dziecko i angażując się w sprawy domowe i dla nich to nie jest problem. Pacjentka nie konsultuje zanieczyszczania dziecka z lekarzami, bo "i tak nic na to nie poradzą".
Psychoterapeuta zmuszony jest rozważyć, co mógłby i powinien zrobić w tej sytuacji, przypuszcza bowiem, że rodzina może egzystować w sposób dysfunkcjonalny i zignorowanie tej kwestii może przyczynić się do nasilenia patologicznych zachowań, które mogą stanowić zagrożenie dla prawidłowego rozwoju psychicznego dziecka i przyczynić się do potencjalnych zaburzeń. Czy zasadne jest w tej sytuacji ujawnienie swoich podejrzeń odpowiednim instytucjom, takim jak Komitet Ochrony Praw Dziecka lub zgłoszenie na tzw. „Niebieską Linię”. Jakie są również, mając na celu dobrostan Pacjentki oraz prawidłowy rozwój psychiczny jej dziecka, możliwe konsekwencje w obu przypadkach. Do rozważenia również, co, jeśli u Pani Anny wszystko funkcjonuje w sposób prawidłowy?

Kim są strony? czyje i jakie dobro/wartości/interesy są tu zagrożone oraz czym są zagrożone?

 Psychoterapeuta: zagrożenie złamania zasady poufności, tajemnicy zawodowej, obniżenie poziomu zaufania wśród potencjalnych pacjentów. Psychoterapeuta może również zastanawiać się nad słusznością swoich decyzji (zarówno obecnych, jak i przeszłych), co może obniżać efektywność jego pracy (rozważenie czy informacje, które psychoterapeuta uznał za zgodne z prawdą, rzeczywiście takie był).

 Pacjentka: W przypadku poinformowania o sytuacji rodziny pacjentki odpowiednich służb, pacjentka i jej rodzina będzie inwigilowana przez służby, takie jak Policja lub pracownicy socjalni, co może być zauważone przez otoczenie, zmianie ulec mogą relacje w rodzinie, dezaprobata ze strony męża, stres u dziecka, może obniżyć się jej samopoczucie psychiczne oraz poczucie wartości, może też poczuć się oszukana przez terapeutę stracić zaufanie do wszystkich terapeutów, psychologów i innych osób zaufania publicznego

 Dziecko pacjentki: Potencjalnie zagrożone psychiczne zdrowie dziecka

 Mąż pacjentki: Zagrożone jest dobro psychiczne, jako, że ewentualne bezpodstawne oskarżenia mogłyby negatywnie wpłynąć na samopoczucie mężczyzny, jego dobre imię, może się czuć dyskryminowany jako obcokrajowiec

 Hipotetyczne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:

 Psychoterapeuta – zachowanie tajemnicy zawodowej i pomoc pacjentce w zredukowaniu lęku, poczucia zagrożenia, poprawienie obniżonego samopoczucia, utrzymanie zaufania wśród pacjentów; chęć zapobieżenia wystąpienia problemów w funkcjonowaniu psychicznym Pacjentki i dziecka

 Pacjentka – pozbycie się stanów lękowych, poprawa samopoczucia psychicznego, zadbanie o dobrą przyszłość dziecka, niewłączanie do tych spraw osób trzecich – męża, dziecka
 
 Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy:

 Ojciec jest obcokrajowcem, z kręgu hiszpańskojęzycznego, mówi w miarę dobrze po polsku, ale z wyraźnym akcentem. Wyjście na jaw pewnych problemów może być dla Pacjentki frustrujące, instytucje ingerujące w sprawy rodziny mogą dla jej wszystkich członków być stresujące, frustrujące i przynieść negatywne skutki np. odebranie dziecka. Z drugiej strony niepoinformowanie odpowiednich służb również może mieć negatywne konsekwencje podtrzymujące patologiczne zachowania.

 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować:

 Kodeks etyczny psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 r.)

 Art. 11. Pkt. 11.1. 1. Odbiorca ma prawo do ochrony oraz poszanowania poufności i prywatności Art. 11. Pkt. 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.

  Kodeks etyczny psychoterapeutów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

 Zasada 4: Tajemnica leczenia; pkt. 4.6. Tajemnica psychoterapii może być ujawniona wyłącznie wtedy, kiedy przemawia za tym konieczność ochrony dobra wyższego rzędu (np. w przypadku istotnego zagrożenia zdrowia lub życia osoby uczestniczącej w terapii lub innych osób) i to tylko wobec instytucji do tego upoważnionych.

 Ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (z dnia 8 czerwca 2001 r. - nie obowiązuje; ostateczny projekt nowej ustawy z października 2021r.)

 Art. 7. 1. (w projekcie ustawy) Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z bezpośrednim odbiorcą usług psychologicznych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się gdy: [...] 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia bezpośredniego odbiorcy usług psychologicznych lub innych osób.

 Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (z dnia 29 lipca 2005 r.)

 Art. 12. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora.

 Kodeks postępowania karnego

 Art. 304. §1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Przepisy art. 148a oraz art. 156a stosuje się odpowiednio.

 Możliwe rozwiązania dylematu:

 1. Psychoterapeuta nie chce złamać tajemnicy zawodowej, więc nie podejmuje działań wykraczających poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką (w tym nie informuje o sytuacji odpowiednich instytucji).

 2. Psychoterapeuta podejrzewa możliwość patologicznych zachowań w rodzinie Pacjentki i konfrontuje je przepisami prawa i nie jest w stanie określić, czy zagrożenie zdrowia pacjentki jest realne. Obawia się złamania tajemnicy zawodowej, umawia się na konsultację z superwizorem. Do tego czasu nie zawiadomi o tej sytuacji zewnętrznych organów i będzie obserwować stan pacjentki. Swoją decyzję podejmie w zależności od wyniku superwizji. W tym czasie stara się umocnić więź terapeutyczną.

 3. Psychoterapeuta może zaproponować pacjentce terapię rodzinną oraz zasugerować konsultację psychologiczną dla dziecka.

 4. Psychoterapeuta uznaje, że po informacjach udzielonych przez pacjentkę może wnioskować o zagrożeniu zdrowia psychicznego dziecka, więc złamanie tajemnicy zawodowej jest uzasadnione (następuje ujawnienie podejrzeń wobec rodziców).

  Konsekwencje rozwiązań:

 ad. 1. Pacjentka czuje się w terapii bezpiecznie, będzie mogła ujawniać swoje obawy o dziecko, terapeuta nie będzie nalegał na wizytę z dzieckiem, z mężem. Terapia może jednak nie przynieść oczekiwanych skutków, jako że Pacjentka nie ujawni kluczowych informacji ze swojego życia mających wpływ na swoje samopoczucie i zagrożenie prawidłowego rozwoju dziecka, którego ma świadomość, że występuje. Sytuacja domowa może się nasilać i utrwalać stanowiąc realne zagrożenie dla psychicznego rozwoju dziecka.

 ad. 2. Pacjentka czuje się w terapii bezpiecznie, będzie mogła ujawniać swoje obawy o dziecko, relacja z terapeutą jest silniejsza, terapeuta będzie nalegał na wizytę z dzieckiem, z mężem. Dzięki więzi z terapeutą Pacjentka otworzy się i zdecyduje się na ujawnienie kluczowych informacji ze swojego życia mających wpływ na swoje samopoczucie i zagrożenie prawidłowego rozwoju dziecka, którego ma świadomość, że występuje. W efekcie terapia może przynieść oczekiwane skutki i zredukować dysfunkcje w rodzinie.

 ad. 3. Pacjentka, w oparciu o zbudowaną więź terapeutyczną i zaufanie ze strony terapeuty, może zdecydować się na wizytę z dzieckiem u psychologa, może również spróbować przekonać męża do wspólnego uczestnictwa w terapii (argumentem może być to, że psycholog naprawdę nikomu nie wyjawi usłyszanych informacji). Mąż może:

 · zgodzić się na terapię; istnieje duże prawdopodobieństwo ustąpienia stanów lękowych pacjentki, poprawa samopoczucia, psychoedukacja

 · oporować w związku z wizytami żony u terapeuty i ujawnieniem informacji rodzinnych, które miały być chronione w tym przypadku może pojawić się pogorszenie stanu psychicznego pacjentki

 · wizyta dziecka u psychologa może ujawnić szereg zaniedbań rodzicielskich i patologicznych zachowań, które mogą doprowadzić do wszczęcia wobec rodziców postępowań karnych lub innych przez instytucje państwowe

 ad. 4. Jeśli psychoterapeuta podtrzymuje swoje podejrzenia, iż istnieje poważne zagrożenie zdrowia psychicznego małoletniego dziecka oraz pacjentki, informuje odpowiednie służby o możliwym zagrożeniu zdrowia i życia dziecka. Temu rozwiązaniu powinno towarzyszyć wyjaśnienie pacjentce swojego postępowania, co może wpłynąć pozytywnie na przebieg terapii. Pacjentka może zrozumieć, że informując o swojej sytuacji, jest w stanie przyczynić się do bezpieczeństwa swojego, jak i małego dziecka. Z drugiej strony, podjęcie się takiego rozwiązania może skutkować szeregiem negatywnych konsekwencji. Jeśli dojdzie do sytuacji, w której służby wkroczą do domu pacjentki może nastąpić bezpodstawne naruszenie miru domowego rodziny. Mąż pacjentki może poczuć się oszukany i wrobiony przez własną żonę. Może też być tak, że zawiadomione służby nie zauważą problemu, w domu wszystko będzie wyglądało poprawnie i spokojnie (np. w wyniku swojej niekompetencji, braku empatii, sprytowi rodziców itp.) lub osoby rozpatrujące sprawę uznają, że dowody są niewystarczające (wtedy ryzyko, że konflikt w domu pacjentki się nasili). Rodzice mogą aktywnie zaprzeczać jakiejkolwiek patologii obawiając się dalszych kontroli, ryzyka wszczęcia postępowania karnego oraz ryzyka utraty dziecka. Zmianie ulegnie również relacja małżeńska, oskarżenia ze strony męża, pogorszenie samopoczucia, poczucie winy, żałowanie poruszenia tej sprawy, utrata zaufania do terapeutów i innych osób zaufania publicznego.

Zapraszam do dyskusji

Magdalena Tupalska