Dylemat własny "Przemoc domowa"

Od dwóch miesięcy prowadzisz terapię pani Anny (36 l.), z którą pracujecie nad stanami lękowymi. Pacjentka skarży się na odczuwanie ciągłego niepokoju, jak twierdzi, bez konkretnej przyczyny. Mówi, że od zawsze przejmowała się wieloma sprawami, na przykład studiami i podjęciem pracy (obecnie jest księgową), jednak ostatnio napięcie znacznie się nasiliło. Cierpi na bezsenność, a w ciągu dnia zamartwia się o to, czy dobrze wykonała swoje obowiązki w pracy, a także o swoje zdrowie – stale jest zmęczona i często boli ją brzuch. Pacjentka ma pięcioletniego syna, którego wychowuje z mężem – mechanikiem samochodowym, który cztery miesiące temu otworzył własny warsztat. Na jednej z sesji pani Anna mówi, że od czasu otwarcia warsztatu, jej mąż nadużywa alkoholu - wcześniej pił tylko od święta a na otworzenie interesu musiał wziąć kredyt, który spłaca z zarobionych pieniędzy; nowych klientów nie ma jeszcze wielu, stąd pani Anna sądzi, że mąż przejmuje się mniejszymi niż oczekiwane zarobkami. Pacjentka przyznaje, że w wyniku nadużywania alkoholu czasem jej mąż znęca się nad nią fizycznie. Mówiąc o tym trzęsą się jej ręce, a jej oddech przyspiesza. Dalej wyjaśnia, że on pije niemal codziennie po przyjściu z pracy, ale nie zawsze się upija – czasem zadowalają go dwa piwa, a czasem sięga po mocniejsze trunki. Pacjentka twierdzi, że na co dzień nic złego się w ich domu nie dzieje, klienci mężczyzny są bardzo zadowoleni z jego usług, a rodzina wdzięczna za niemal darmowe naprawy, ale kiedy mąż za dużo wypije, staje się niebezpieczny i agresywny. Pani Anna mówi, że już trzy razy uderzył ją w twarz wściekając się, że nie ma prawa mu mówić o tym ile może pić a ile nie. Według niej to były trzy największe kłótnie, jakie do tej pory mieli. Mówi też, że pod wpływem alkoholu mąż rzuca w jej stronę przekleństwami, przy czym czasem chwyta ją mocno za ramiona i potrząsa nią. Mężczyzna jeszcze bardziej irytuje się, gdy pani Anna mówi, że mąż ma problem i potrzebuje pomocy. Przed synem odgrywa rolę dobrego ojca, a ona dba, aby tak pozostało. Nie chce nigdzie zgłaszać tego, że mężczyźnie zdarza się uderzać ją w twarz, gdy jest pijany, bo boi się, że to go rozwścieczy i odbije się to na ich dziecku – uprzedzał ją, że jeśli komuś powie o tym co się dzieje, gdy on za dużo wypije (na przykład o tym, że uderza ją w twarz) to pożałuje. Mówi, że wie, że może o tym powiedzieć na sesji, bo psychologa obowiązuje tajemnica zawodowa. Twierdzi, że dopóki jest w stanie znosić jego zachowanie po alkoholu, sytuacja w domu jest stabilna – uderzenia nie są na tyle mocne, aby pozostawały po nich ślady. Pani Anna nie opuszcza sesji i nie wydaje się być bardziej zalękniona niż na początku terapii.

    Na czym polega dylemat?

    Główny dylemat opiera się na decyzji, czy psychoterapeuta może lub powinien zrobić coś w odniesieniu do informacji, które uzyskał od pacjentki. Przedstawiona sytuacja dotyczy nie tylko pacjentki, ale także osoby trzeciej. Dodatkowym problemem jest fakt, że pacjentka nie chce informować odpowiednich instytucji (np. policji) o sytuacji w ich domu, twierdząc, że dopóki mąż nie krzywdzi dziecka, to sytuacja jest stabilna. Na podstawie deklaracji pacjentki o znęcaniu się fizycznym, specjalista może sądzić, że zagrożone jest jej zdrowie lub życie (być może nawet zdrowie małego dziecka). Jednocześnie psychoterapeuta dowiedział się o danej sytuacji w trakcie terapii, więc powinna ona zostać objęta tajemnicą zawodową.
    Psychoterapeuta zmuszony jest rozważyć, co może zrobić (i czy powinien coś zrobić) z wiedzą uzyskaną od pacjentki na temat osoby trzeciej. Może postawić sobie pytanie, czy zasadne jest w tej sytuacji ujawnienie informacji o sytuacji pani Anny i jakie będą konsekwencje tego działania. Powinien się zastanowić, na ile wiarygodne są podawane przez pacjentkę informacje. Po stronie psychologa zawsze leży dbanie o dobro psychiczne pacjentów, więc konieczny jest namysł, czy powinien on ingerować we wskazaną sytuację czy pozostawić decyzję o zgłoszeniu pacjentce.
    Po drugie, psychoterapeuta musi zastanowić się, czy deklaracja pacjentki o tym, że nie chce nikogo informować o jej sytuacji, jest wystarczającą, aby i on zatrzymał te informacje w tajemnicy.
    Po trzecie, psychoterapeutę może martwić stan zagrożenia zdrowia lub życia dziecka pacjentki – którego terapia bezpośrednio jednak nie dotyczy. Tu ani milczenie, ani zgłoszenie tego odpowiednim instytucjom zdaje się nie być dobrym rozwiązaniem – trzeba wybierać mniejsze zło.
    Po czwarte, psychoterapeuta może pomyśleć, iż stan pacjentki (stany lękowe) jest spowodowany sytuacją domową. Jeśli byłaby to prawda, pojawia się wątpliwość, czy dalsza terapia ma sens (czy będzie przynosić oczekiwane efekty) w przypadku braku zmiany sytuacji pacjentki. Aby zweryfikować sytuację pani Anny, specjalista może jeszcze zastanowić się, czy możliwe jest doprowadzenie do spotkania z mężem pacjentki i wypracowanie kompromisu poprawiającego funkcjonowanie rodziny, w przypadku, jeśli deklaracje kobiety okażą się prawdziwe.

    Czyje i jakie dobro jest zagrożone?

Czym zagrożone jest dobro: ujawnieniem informacji o przemocy w domu pacjentki.

    Psychoterapeuta: Złamanie zasady poufności, możliwe złamanie tajemnicy zawodowej, obniżenie poziomu zaufania wśród potencjalnych pacjentów. Psychoterapeuta może również zastanawiać się nad słusznością swoich decyzji (zarówno obecnych, jak i przeszłych), co może obniżać efektywność jego pracy (rozważenie czy informacje, które psychoterapeuta uznał za zgodne z prawdą, rzeczywiście takie był).
    Pacjentka: W przypadku poinformowania o sytuacji pacjentki odpowiednich służb, pacjentka i jej rodzina będzie w inny sposób postrzegana przez społeczeństwo (może zostać z niego odizolowana lub zostanie jej nadana etykieta ofiary), zmianie ulegną relacje w rodzinie, prawdopodobnie relacja małżeńska ulegnie pogorszeniu, dodatkowo może pogorszyć się samopoczucie psychiczne pacjentki m.in. związane z dezakceptacją społeczeństwa, może też stracić zaufanie nie tylko do tego konkretnego terapeuty, ale również do psychoterapeutów w ogóle. W przypadku niezgłoszenia sytuacji, zagrożone jest zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentki, a dodatkowo może ona nie uzyskiwać pozytywnych efektów terapii.
    Dziecko pacjentki: Potencjalnie zagrożone jest fizyczne i psychiczne zdrowie dziecka
    Mąż pacjentki: Zagrożone jest dobro psychiczne (możliwe uzależnienie od alkoholu), może mu grozić odpowiedzialność karna, utrata dobrego wizerunku

    Hipotetyczne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:

        Psychoterapeuta – zachowanie tajemnicy zawodowej i pomoc pacjentce w uporaniu się/zniwelowaniu stanów lękowych i poprawie jej funkcjonowania psychicznego, utrzymanie zaufania wśród pacjentów; nie chce przyczynić się do pogorszenia się stanu psychicznego i fizycznego pacjentki (również jej dziecka, jednak to pacjentka jest bezpośrednio w terapii), chce zapobiec wystąpienia problemów w funkcjonowaniu psychicznym u dziecka
        Pacjentka – pozbycie się stanów lękowych, poprawa stanu psychicznego, zachowanie bezpieczeństwa dziecka, chce, aby psychoterapeuta zatrzymał informacje o jej sytuacji domowej dla siebie
        Mąż pacjentki – zaniechanie nadmiernego spożywania alkoholu, utrzymanie nowo otwartego interesu

    Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy:

    Społeczeństwo często etykietuje rodziny z problemem alkoholowym jako patologiczne, co może być dla pacjentki przyczyną wstydu i lęku przed dezakceptacją ze strony tego społeczeństwa. Chociaż alkoholizm jest chorobą, to nadal nie wszyscy ludzie w ten sposób do niego podchodzą; z reguły izolują się od jednostek lub grup (tu: rodziny), u których występuje wskazany problem. Z uwagi na groźby męża, lęk przed reakcją społeczeństwa i możliwość wykluczenia z niego, pacjentka nie chce ujawniać informacji o sytuacji w domu, jednak niepoinformowanie odpowiednich służb również może mieć negatywne skutki.

 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować: 

    Kodeks etyczny psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 r.) - nowy
    Art. 11. Pkt. 11.1. 1. Odbiorca ma prawo do ochrony oraz poszanowania poufności i prywatności.Art. 11. Pkt. 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.

    Kodeks etyczny psychoterapeutów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego
    Zasada 4: Tajemnica leczenia; pkt. 4.6. Tajemnica psychoterapii może być ujawniona wyłącznie wtedy, kiedy przemawia za tym konieczność ochrony dobra wyższego rzędu (np. w przypadku istotnego zagrożenia zdrowia lub życia osoby uczestniczącej w terapii lub innych osób) i to tylko wobec instytucji do tego upoważnionych.

    Ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (z dnia 8 czerwca 2001r. - nie obowiązuje; ostateczny projekt nowej ustawy z października 2021r.)
    Art. 7. 1. (w projekcie ustawy) Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z bezpośrednim odbiorcą usług psychologicznych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się gdy: [...] 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia bezpośredniego odbiorcy usług psychologicznych lub innych osób.

    Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (z dnia 29 lipca 2005r.)
    Art. 12. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora.

    Kodeks postępowania karnego
    Art. 304. §1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Przepisy art. 148a oraz art. 156a stosuje się odpowiednio.

    Możliwe rozwiązania dylematu:

    1. Psychoterapeuta nie chce złamać tajemnicy zawodowej, więc nie podejmuje działań wykraczających poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką (w tym nie informuje o sytuacji odpowiednich instytucji).

    2. Psychoterapeuta stwierdza, że wierzy w informacje przekazane przez pacjentkę i konfrontuje się z regulacjami prawnymi. Po ich przeczytaniu, nie jest w stanie określić, czy zagrożenie zdrowia pacjentki jest "poważne", tak jak określono to w zapisach prawnych. Obawia się złamania tajemnicy zawodowej, więc umawia się na konsultację z superwizorem. Do tego czasu nie zawiadomi o tej sytuacji zewnętrznych organów i będzie obserwować stan pacjentki. Swoją decyzję podejmie w zależności od wyniku superwizji.

    3. Psychoterapeuta może zaproponować pacjentce terapię małżeństw lub zasugerować konsultację u innego specjalisty dla jej męża.

    4. Psychoterapeuta uznaje, że po informacjach udzielonych przez pacjentkę może wnioskować o przemocy domowej, więc złamanie tajemnicy zawodowej jest uzasadnione (następuje ujawnienie informacji).

    Konsekwencje rozwiązań:

    ad. 1. Pacjentka czuje się bezpiecznie z uwagi na to, że psycholog nie poinformuje służb o przemocy domowej. Terapia może jednak nie przynieść oczekiwanych skutków (jeśli źródłem lęku jest sytuacja w środowisku pacjentki). Mąż pacjentki może w tym czasie stać się uzależnionym od alkoholu (o ile już nie jest). Jeśli informacje udzielone przez pacjentkę są wiarygodne, istnieje duże prawdopodobieństwo zagrożenia jej zdrowia. Możliwe jest również zagrożenie zdrowia dziecka pacjentki. Co więcej, w przyszłości to dziecko może cierpieć na problemy psychiczne.

    ad. 2. Relacja terapeutyczna jest dla pacjentki bezpieczna – będzie mówić o wszystkich swoich problemach, ponieważ terapeuta nie poinformował nikogo o jej sytuacji. Stąd, możliwa jest poprawa w terapii, jednak istnieje prawdopodobieństwo, że nie będzie ona tak efektywna, jak byłaby w przypadku jednoczesnej zmiany sytuacji pacjentki. Psychoterapeuta, poprzez zdobyte zaufanie, może oczekiwać wiarygodnych informacji ze strony pacjentki i rzetelne monitorowanie jej stanu.

    ad. 3. Pacjentka, w oparciu o zbudowane zaufanie, może spróbować przekonać męża do wspólnego uczestnictwa w terapii (argumentem może być to, że psycholog na prawdę nikomu nie wyjawi usłyszanych informacji). Mąż może:

• zgodzić się na terapię; istnieje duże prawdopodobieństwo ustąpienia stanów lękowych pacjentki i nadużywania alkoholu przez męża; ogólna sytuacja w domu może ulec polepszeniu – jeśli byłaby to terapia, na którą małżeństwo może razem uczęszczać, to psychoterapeuta może jednocześnie pracować nad problemem kontroli emocjonalnej męża, problemem nadużywania alkoholu oraz problemem pacjentki, z którym się zgłosiła
• mieć napad agresji w związku z ujawnieniem informacji o sytuacji w domu przez żonę psychoterapeucie; w tym przypadku może pojawić się zagrożenie zdrowia pacjentki i jej syna.

    ad. 4. Jeśli psychoterapeuta poprawnie ustalił, iż istnieje poważne zagrożenie zdrowia pacjentki i jej syna, poinformowanie odpowiednich służb uchroni ich przed skutkami agresywnego zachowania mężczyzny. Temu rozwiązaniu powinno towarzyszyć wyjaśnienie pacjentce swojego postępowania, co może wpłynąć pozytywnie na przebieg terapii. Pacjentka może zrozumieć, że informując o swojej sytuacji, jest w stanie przyczynić się do bezpieczeństwa swojego, jak i małego dziecka.
Z drugiej strony, podjęcie się takiego rozwiązania może skutkować szeregiem negatywnych konsekwencji. Jeśli dojdzie do sytuacji, w której mąż pacjentki zostanie zabrany przez policję, to utrzymanie domu i syna jest na głowie pacjentki - trzeba się też zastanowić co z kredytem, który mąż wziął na siebie. Może też być tak, że zawiadomione służby zbagatelizują problem (np. w wyniku swojej niekompetencji, braku empatii itp.) lub osoby rozpatrujące sprawę uznają, że dowody są niewystarczające (wtedy ryzyko, że konflikt w domu pacjentki się nasili). Pacjentka może również zaprzeczać, że mąż stosuje wobec niej przemoc – przez to, jeśli później zdecyduje się to zgłosić, policja w różny sposób może zareagować (znów bagatelizowanie albo – w lepszym wypadku – wiara w zeznania i pomoc). Zaprzeczanie przemocy jest w pewnym stopniu prawdopodobne, gdyż Pani Anna może chcieć uniknąć mieszkania ze skłóconym mężem i ojcem podczas czasu oczekiwania na rozstrzygnięcie sprawy albo chociażby uniknąć osądu społecznego. Co więcej, w konsekwencji zgłoszenia sprawy pacjentka mogłaby zacząć czuć się winna całej sytuacji (myślenie, że to przez nią na męża czekają konsekwencje, że nie była dość dobrą żoną i nie pomogła mu w inny sposób) – stąd może pogorszyć się stan psychiczny. Dodatkowo, czas rozpatrywania sytuacji domowej pacjentki może być długi (np. wchodzi w to dokumentacja sprawy), stąd znów możliwe nasilenie konfliktu i w tym czasie jej zdrowie może być zagrożone. Warto jeszcze wskazać, że ujawnienie informacji przez specjalistę sprawi, że zaufanie do psychoterapeuty (lub do psychoterapeutów w ogóle) zostanie utracone. Możliwe też, że pacjentka nie pojawi się więcej na sesji.
Jeśli jednak pacjentka nie mówiła prawdy o jej sytuacji w domu, jej mąż będzie niesłusznie podejrzany o przemoc, zostanie mu nadana etykieta oprawcy, nastąpi wyizolowanie z lokalnego społeczeństwa, prawdopodobna utrata klientów a stan psychiczny prawdopodobnie ulegnie pogorszeniu. Gdyby mąż rzeczywiście był niewinny, nie jest wiadome jak zareagowałby na oskarżenia (przykładowo, mógłby rozstać się z panią Anną). 

Zapraszam do dyskusji

Małgorzata Gąsiorek