Dylemat własny: „Współpraca”

Pracujesz jako certyfikowanym seksuologiem i psychoterapeutą w nurcie psychodynamicznym. Zgłasza się do Ciebie pacjentka, która uskarża się na bolesne skurcze pochwy oraz duży lęk, który uniemożliwia jej współżycie seksualne. Po przeprowadzonej diagnozie funkcjonowania seksualnego oraz diagnozie u lekarza ginekologa (w celu wykluczenia zaburzeń somatycznych) pacjentka uzyskuje rozpoznanie pochwicy nieorganicznej (F52.5.). Razem z pacjentką zgadzacie się na podjęcie terapii psychoseksualnej, w celu złagodzeniu negatywnych objawów oraz lęku. Ze względu na wysoki poziom lęku u pacjentki, została podjęta współpraca z psychiatrą, który zaproponował pacjentce leki z grupy SSRI. 

Po 3 miesiącach współpracy kontaktuje się z Tobą fizjoterapeuta pacjentki, który dowiedział się, że prowadzisz terapię pacjentki. Fizjoterapeuta informuje, że prowadzi fizjoterapię tej samej pacjentki. Podczas swojej pracy fizjoterapeutycznej z pacjentką napotyka na pewne trudności: pacjentka podczas zabiegów zaczyna płakać i trudno jej się uspokoić, nie stosuje w domu zaleceń, a podczas fizjoterapii odmawia wielu zabiegów. Fizjoterapeuta stosuje do Ciebie prośbę o udostępnienie notatek z sesji, aby mógł się lepiej przygotować do prowadzenia zabiegów, oraz zrozumieć i odpowiednio reagować na wybuchy płaczu pacjentki. 

Na czym polega dylemat?

Dylemat polega na tym, czy wchodzenie psychoterapeuty we współpracę z fizjoterapeutą i uchylenie tajemnicy zawodowej jest w tym przypadku wskazane. W jakim zakresie przekazanie przez terapeutę informacji o pacjentce jest uzasadnione jej dobrem i jakie konsekwencje mogą się z tą decyzją wiązać. 

Poruszony dylemat odnosi się do konfliktu między prywatnością pacjentki a pozytywnymi następstwami ujawnienia informacji innemu specjaliście. 

Kodeksowy kontekst problemu

Kodeks etyczno-zawodowy psychologa PTP

• 21 Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. (…)
• 23 Współpracując ze specjalistami z innych dziedzin lub korzystając z ich konsultacji (tj. wykonując badanie na ich zlecenie), psycholog udostępnia wyniki własnych badań tylko w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne. Informuje przy tym o konieczności utrzymania tych danych w tajemnicy.

Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego

• 24. Seksuolog jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji dotyczących pacjenta, o jakich dowiedział się w trakcie wykonywania zawodu. (…) Uchylenie tajemnicy zawodowej może mieć miejsce tylko w sytuacjach, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia swojego lub innych oraz w sytuacjach przewidywanych przez prawo. (…)
• 50. Seksuolog powinien w miarę możliwości zapewniać wsparcie innym przedstawicielom tego zawodu.

Kodeks etyki psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej (http://ptppd.pl/kodeks-etyki-psychoterapeuty/) 

• Psychoterapeuta psychodynamiczny ma obowiązek dbać o tajemnicę procesu psychoterapeutycznego, co oznacza zachowanie poufności wszystkich informacji przekazywanych przez pacjenta oraz faktu jego udziału w procesie psychoterapii.
• Tajemnica może być uchylona, na prośbę pacjenta lub (jeśli to możliwe) po wcześniejszym poinformowaniu pacjenta, wówczas gdy istnieje niebezpieczeństwo związane z zagrożeniem  jego życia lub życia czy zdrowia innych osób.

Zagrożone dobra

• Poufność i tajemnica zawodowa.
• Złamanie kontraktu.
• Brak pewności, że fizjoterapeuta również przestrzega kodeksu etycznego.

Potencjalne rozwiązanie problemu 

1. Psychoterapeuta powiadomi swoją pacjentkę, o prośbie fizjoterapeuty i przedstawi pacjentce jakie potencjalne korzyści oraz zagrożenia mogą wiązać się z decyzją. Zadaniem terapeuty - w sytuacji gdy pacjentka się zgodzi na przekazanie informacji fizjoterapeucie - będzie wypracowanie z pacjentką jaki zakres informacji  będzie chciała aby został przekazywany między specjalistami.
2. Psychoterapeuta podejmie współpracę z fizjoterapeutą bez informowania o tym pacjentki, w celu „zachowania” negatywnych odczuć pacjentki podczas kontaktu z fizjoterapeutą i pracy nad tymi emocjami podczas swojej psychoterapii. 
3. Psychoterapeuta odmówi współpracy.
4. Psychoterapeuta odmówi współpracy, jednocześnie informując o tym pacjentkę. 

Konsekwencje każdego rozwiązania 

1. Psychoterapeuta podejmie współpracę w momencie uzyskania zgody pacjentki, oraz ustalenia zakresu informacji, które będą przekazywane sobie specjaliści. Psychoterapeuta będzie mógł korzystać z informacji od fizjoterapeuty i pacjentki. Ważnym zagadnieniem jest aby pacjentka w tej sytuacji nie doświadczyła, że fizjoterapeuta i psychoterapeuta są „w zmowie” i posiadają więcej informacji niż ona sama. 
2. Psychoterapeuta podejmie współpracę z fizjoterapeutą bez informowania o tym pacjentki - jest to sytuacja, w której psychoterapeuta nie da wszystkich notatek/informacji, ale dostosuje te informacje do optymalnego minimum, które może przynieść korzyść dla pacjentki. Podczas współpracy będą mogli nadzorować aby obydwie formy leczenia odbywały się w dopasowaniu do swoich technik i etapów. Terapeuta będzie mógł informować fizjoterapeutę czy pacjentka jest gotowa na odpowiednie formy leczenia. Psychoterapeuta podejmie psychoedukację względem fizjoterapeuty jak radzić sobie z emocjami pacjentki (np. gdyby zaczęła płakać w trakcie) oraz jak fizjoterapeuta powinien dostosować swoją pracę do towarzyszących pacjentce emocji. Dużym zagrożeniem jest brak pewności o przestrzeganiu zasady poufności przez fizjoterapeutę. 
3. Psychoterapeuta odmówi współpracy - psychoterapeuta nie może dotykać pacjentki, a niektóre jego zalecenia (np. ćwiczenia mięśni dna miednicy), mogą zostać źle zrozumiane/ wykonywane czego konsekwencją może być pogorszenie stanu pacjentki. Psychoterapeuta nie będzie wiedział na jakim etapie leczenia jest fizjoterapeuta, a ich terapię mogą wzajemnie ze sobą kolidować (np. nieodpowiedni czas zalecenia dilatorów). Lęk odczuwany przez pacjentkę podczas fizjoterapii będzie mógł być materiałem do pracy podczas sesji terapeutycznej. 
4. Psychoterapeuta odmówi współpracy, jednocześnie informując o tym pacjentkę - taka sytuacja pozwoli terapeucie pokazać pacjentce obszar pracy, który mogą wspólnie podjąć. W tej sytuacji również lęk odczuwany przez pacjentkę podczas fizjoterapii będzie mógł być materiałem do pracy podczas sesji. Terapeuta będzie mógł pracować na subiektywnym doświadczeniu fizjoterapii przez pacjentkę, co może przynieść pozytywne rezultaty.

Wyjaśnienie przykładowych niejasności 

• Zalecenia ESSM dopuszczają podczas leczenia pochwicy nieorganicznej (F52.5.) możliwość korzystanie z pomocy fizjoterapeutów przez pacjentki.
• Dilatory (Rozszerzadło Hegara) – narzędzia stosowane w medycynie, mające postać okrągłego w przekroju walca o określonej średnicy. Stosowane do poszerzania średnicy kanału szyjki macicy.

Zapraszam do dyskusji

Mateusz Białas

Dylemat własny: "Remont"

Jesteś terapeutą, seksuologiem w małym mieście, wszyscy się tam dość dobrze znają. Inny mieszkaniec tego miasta jest właścicielem jedynej firmy oferującej usługi remontowo – budowlane „MONTBUD Strzałkowski”. Jest on również twoim pacjentem, nikt o tym nie wie. Pacjentowi zależy na tym by nikt się tego nie dowiedział, mówi on, że bardzo się boi ujawnienia tego faktu, ze względu na relacje rodzinne i biznesowe. 

Planujesz w ciągu najbliższych trzech miesięcy remont domu jednorodzinnego o powierzchni 100 m2; malowanie, prace murarskie, remont kuchni oraz ocieplanie budynku. Musisz do tego zadania wynająć fachowca - oczywistym, a dodatkowo polecanym wyborem przez Twoich znajomych jest firma Twojego pacjenta „MONTBUD Strzałkowski” Na razie nie rozmawiałeś o tym z pacjentem, jednak jesteś przekonany, że jego firma z chęcią wykona dla Ciebie remont. Oczywiście mógłbyś znaleźć inną firmę zajmującą się podobnymi pracami, jednak nie miałbyś do niej takiego zaufania, a zależy ci na wysokiej jakości remontu. Z opowieści pacjenta wiesz, że jako właściciel firmy często udziela on rabatów mieszkańcom miasta (nie robi tego jednak zawsze, jednak zazwyczaj oferuje atrakcyjną cenę swoim sąsiadom, rodzicom kolegów i koleżanek jego dzieci ze szkoły itd.) Jest to dla ciebie dodatkowy powód do zmartwień i dylematów, ponieważ nie chcesz wykorzystywać relacji z pacjentem do otrzymania zniżki.

Na czym polega dylemat?

Dylemat polega na tym, że terapeuta jest w sytuacji, w którym musi wybierać pomiędzy uwikłaniem się w podwójną relacje, a narażeniem poufności. Ten pacjent jest cenionym specjalistą, wybranie go na osobę, której zleci remont swojego domu sprawi, że wejdą oni w podwójną relację. Terapeuta jest przekonany, że nie wybranie go jednak spowoduje, iż inni mieszkańcy miasteczka mogą domyślić się, że jest on pacjentem tego terapeuty, a to łamałoby przyrzeczenie poufności.

 

Kodeksowy kontekst problemu

Kodeks etyki zawodowej psychoteraputy Polskiej Federacji Psychoterapii:

§ 10
Relacje między psychoterapeutą i pacjentem/klientem

1.Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z pacjentem podczas procesu psychoterapii

§ 3
Przeciwdziałanie cierpieniu w procesie psychoterapii

1.Psychoterapeuta podejmuje wysiłek zgodnie z najlepszą praktyką psychoterapeutyczną, by zminimalizować ewentualną dotkliwość czy cierpienie swoich pacjentów/klientów czy osób, z którymi prowadzi superwizję - tam, gdzie są nieuniknione i przewidywalne.

 

Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwo Seksuologicznego

II. Seksuologia kliniczna

21. Seksuolog powinien dbać o zachowanie właściwych granic i ról w relacji terapeutycznej. Relacja terapeutyczna nie powinna być łączona z relacjami osobistymi, towarzyskimi i zawodowymi

 

Zagrożone prawa (dobra):

- poufność i tajemnica zawodowa

- autonomia informacyjna klienta

- kontakt terapeutyczny

- pomyślny przebieg terapii

- relacje rodzinne pacjenta

- relacje biznesowe pacjenta

 

Potencjalne rozwiązanie i ich konsekwencje dla problemu:

- Zatrudnienie innego fachowca

Terapeuta uniknie uwikłania się w podwójną relacje, jednak środowisko pacjenta być może dowie się, że korzysta on z pomocy terapeutycznej. Nie wiemy również jak pacjent zareaguje na wybranie innego specjalisty.

- Zatrudnienie firmy swojego pacjenta

Terapeuta ochroni tożsamość pacjenta jednak wykorzysta niejako znajomość z pacjentem do własnych korzyści finansowych i zachwieje relacją terapeutyczną.

- Zatrudnienie swojego pacjenta, ale nieprzyjęcie rabatu

Terapeuta ochroni tożsamość pacjenta, zachwieje ich relacją terapeutyczną, jednak uniknie wykorzystania pacjenta do uzyskania korzyści finansowych.

- Porozmawianie z pacjentem o swoim dylemacie

Podzielenie się swoimi wątpliwościami może wzmocnić relacje psychoterapeutyczną, jednak najprawdopodobniej po rozmowie z pacjentem, terapeuta nie będzie mógł zatrudnić innego fachowca. Dodatkowo kodeks etyczny obowiązuje terapeutę i to on powinien go przestrzegać, a nie pacjent.  

- Konsultacja dylematu z superwizorem, kolegą po fachu z uszanowaniem zasady poufności.

Jest to wyjście potencjalnie pomocne – być może terapeuta uzyska dobrą radę, nie będzie on również jedyną osobą odpowiedzialną za wybrane rozwiązanie. Tym sposobem jednak terapeuta może poczuć się całkowicie zwolniony z podjęcia decyzji i „zepchnąć” obowiązek przestrzegania kodeksu etycznego na kogoś innego.

Zapraszam do dyskusji

Weronika Młodzikowska

---

Dylemat własny "Wspólne zakupy"

Pracujesz jako psychoterapeutka (30 lat) w nurcie poznawczo-behawioralnym. Zgłosiła się do Ciebie klientka z problemami dotyczącymi niskiej samooceny, braku pewności siebie, przekonaniami, że jest niewystarczająco dobrym, wartościowym człowiekiem; ogólnego niezadowolenia z siebie. Czuje się nieatrakcyjna fizycznie i ogólnie niezadowolona ze swojego życia. Klientka jest w podobnym do Ciebie wieku.

Przez ostatnie 4 lata, kiedy doświadczała problemów z samooceną, przestała chodzić na zakupy, do fryzjera, interesować się modą i ogólnie własnym wyglądem zewnętrznym. Na początku terapii sprawiała wrażenie zaniedbanej i zmęczonej życiem starszej kobiety, pomimo młodego formalnie wieku. Z każdą sesją stan klientki poprawiał się, jej samoocena zaczęła rosnąć, a przekonania dotyczące własnej osoby zaczęły zmieniać się na pozytywne. Ona sama zaczęła dbać o siebie w kwestiach wyglądu. Zapisała się na zajęcia sportowe, zaczęła z powrotem nosić delikatny makijaż i zadbała o włosy.

W trakcie terapii mówi, że poza pracą psychologiczną, ta przemiana fizyczna bardzo dużo jej dała, że czuje się o wiele pewniejsza siebie. Wstydzi się jednak swojej przestarzałej garderoby i chciała by ją zmienić, jednak uważa, że nie ma dobrego gusty. Próbowała namówić koleżanki na wspólne zakupy, ale wszystkie mówiły, że są zajęte i odmawiały. Bardzo podoba się jej sposób w jaki Ty się ubierasz i prosi o wspólne wyjście na zakupy w ramach sesji terapeutycznej. Bardzo zależy jej na Twojej radzie i jest pewna, że nowe ubranie ogromnie pomoże jej w poprawie. Zapewnia, że za spotkanie w galerii zapłaci jak za normalną sesję, nie przekroczy to 45 min i jest to jednorazowa sytuacja.

Na czym polega dylemat?
Dylemat polega na tym, że psychoterapeutka stanęła przed wyborem odmowy wyjścia na wspólne zakupy, w celu ochrony relacji terapeutycznej i nie wchodzenia w podwójną relację, a wyjściem na wspólne zakupy by pomóc jej osiągnąć cel w zakresie poprawy samooceny. Psycholog rozumie, że powinien kierować się dobrem klientki i chęcią poprawy jej stanu zdrowia psychicznego i jakości życia, co było by związane z pójściem z nią na 45 min do galerii handlowej i jest świadoma, że odmowa może by być odebrana w negatywny sposób i spowodować regres w terapii. Z drugiej strony, dzięki odmowie wspólnego spotkania poza ścianami gabinetu, prywatność klienta pozostającego w trakcie terapii zostanie uszanowana, a psycholog ochroni się przed przyszłymi prośbami tego typu, stawiającymi go w sytuacji dylematu etycznego. Może dojść do sytuacji, kiedy to w miejscu publicznym psycholog lub klient spotyka znajomego lub członka rodziny i dojdzie do naruszenia dyskrecji. Wyjście na wspólne zakupy może również okazać się porażką, za względu na różnicę zdań co zaszkodzi zarówno poprawie stanu klientki jak i procesowi terapii.

Kodeksowy kontekst problemu

Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii
§ 10 Relacje między psychoterapeutą i pacjentem/klientem
 1. Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z pacjentem podczas procesu psychoterapii

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty
Zasada 5.a: Psychoterapeuta [...]powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. [...]

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej 

3. Respektowanie prywatności klienta

3.1 Wszystkie informacje dotyczące terapii oraz klienta są całkowicie poufne. Psychoterapeuta jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych od pacjenta w toku psychoterapii, włącznie z faktem, że dana osoba pozostaje w terapii.

Zagrożone dobra
Zagrożone jest dobro pacjentki, ponieważ, mimo że psycholog zobowiązany jest dbać o dobrostan oraz chronić przed stratą i minimalizować cierpienie, to jego odmowa może spowodować poczucie odrzucenia, oraz powrót do początkowych w terapii przekonań, że jest niewystarczająco dobrym, wartościowym człowiekiem.
Dobro terapeuty również jest zagrożone, ponieważ wyjście na zakupy wiązało by się z nawiązaniem relacji wykraczającej poza terapeutyczną oraz ze złamaniem zasady poufności, że dana osoba pozostaje w terapii.

Potencjalne rozwiązania problemu

1. Zgoda na pójście na zakupy i pomoc w kwestii mody, zmniejszając niepokój związany z tą sytuacją, a co za tym idzie poprawa stanu klientki.
2. Odmowa pójścia na wspólne zakupy, dodając, że byłoby to naruszenie zasad etyki.
3. Odmowa pójścia tłumacząc, że ubranie nie stanowi o jej problemie z samooceną, lecz jej wewnętrzne przekonania o sobie.
4. Skorzystanie z superwizji i podjęcie decyzji.

Potencjalne konsekwencje

• zakupy z klientką mogą okazać się bardzo dobrą decyzja. Ty pomożesz jej radą, ona wróci do domu zadowolona. Nie spotkacie nikogo z Twoich ani jej znajomych, więc nie dojdzie do naruszeni zachowania tajemnicy. W konsekwencji ona poczuje się bardziej pewna siebie i progres w terapii przyjdzie wcześniej,
• odmowa spowoduje, że klientka przestanie przychodzić na terapie, jej problemy z samooceną zaczną się pogarszać,
• klientka przyjmie Twoją decyzję odmowy i zrozumie jej potencjalne konsekwencje.

 

Zapraszam do dyskusji
Barbara Rączka

Dylemat etyczny do opracowania – numer 8

Jesteś psychologiem i terapeutą z 12 letnim stażem; specjalizujesz się w terapii rodzin. Dzwoni do Ciebie Twój stryjeczny szwagier z prośbą, żeby przeprowadzić krótką rozmowę z jego 23-letnią córką, która ma depresję, bo rzucił ją chłopak. Zgadzasz się i następnego dnia telefonuje do Ciebie jego córka, Joanna. Po krótkiej rozmowie proponujesz jej, żeby zwróciła się do psychologa, którego możesz jej polecić i podjęła terapię. Ona mówi, że to nic pilnego, że ma zaufanie do Ciebie i woli telefonować do Ciebie, jak będzie taka potrzeba. Jej zdaniem inni psychologowie nie są w stanie zrozumieć jej problemów. Zastanawiasz się, co w tej sytuacji zrobić.

Na czym polega dylemat?

Córka Twojego stryjecznego szwagra jest jednym z członków Twojej rodziny, nawet jeśli nie łączy was bezpośrednie pokrewieństwo, zatem podjęcie się jej leczenia byłoby naruszeniem zasad etyki zawodowej w zakresie podwójnych relacji. Poprowadzenie terapii Joanny wiązałoby się z konfliktem ról, gdyż łączy was już inna relacja aniżeli profesjonalna, a ponadto mogłoby prowadzić do ukształtowania nierealistycznych oczekiwań ze strony dziewczyny oraz zniekształcałoby obiektywność Twojego osądu, potencjalnie obniżając także jakość świadczonych usług. Jednocześnie wiesz też, że terapia indywidualna nie jest obszarem Twojej specjalizacji (specjalizujesz się w terapii rodzin). Ponadto, po jednej krótkiej rozmowie trudno jest wywnioskować, z jakimi problemami rzeczywiście zmaga się dziewczyna. Smutek i rozczarowanie po „porzuceniu” przez chłopaka nie muszą oznaczać jeszcze depresji, choć z pewnością nie wpływają korzystanie na aktualny dobrostan psychiczny Joanny. Podczas rozmowy odniosłeś wrażenie, że jej kłopoty mają też inne uwarunkowania, natomiast fakt rozpadu związku jest prawdopodobnie jednym z czynników wzmacniających jej trudności (np. w trakcie rozmowy Joanna często wtrącała stwierdzenia typu: „Nigdy nie będę wystarczająco dobra dla nikogo”, „Nigdy nie czułam się doceniana”, „Zawsze mnie wszyscy zostawiają”, „Zawsze to chłopak mnie zostawia, a nie ja jego”). Jednocześnie nie traktuje ona kontaktu z psychologiem jako pilnego i koniecznego w tym momencie. Z drugiej strony, masz jednak wątpliwości, czy odmowa nie wpłynie także negatywnie na Twoje relacje ze szwagrem i resztą rodziny (np. mogą pomyśleć, że nie chcesz pomagać najbliższym).

Kodeksowy kontekst problemu:

Kodeks etyczny psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
III Zachowania terapeutyczne; 4. Kontakt w psychoterapii
4.4. Nie powinno się prowadzić psychoterapii wobec osoby znajomej. Jeżeli zachodzi taka konieczność, na czas prowadzenia psychoterapii należy zawiesić wszelkie kontakty towarzyskie z tą osobą.
IV Prawa terapeuty
1.Terapeuta ma prawo odmowy podjęcia leczenia wtedy, gdy uznaje, że nie jest w stanie podjąć rzetelnie terapii.

Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii:
§10 Relacje między psychoterapeutą i pacjentem/klientem.
1.Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z pacjentem podczas procesu psychoterapii.

Zagrożone dobra (prawa):

• dobrostan psychiczny Joanny (deklarowany werbalnie smutek z powodu porzucenia przez chłopaka, który zdaje się być jednak jednym z kilku czynników wzmacniających jej dyskomfort),
• możliwość naruszenia prawa do intymności i prywatności Joanny w związku z łącząca was relacja pozaprofesjonalną,
• autonomia Joanny (prawo do decydowania, do kogo i czy w ogóle chce zwrócić się o pomoc),
• relacje psychologa z pozostałymi członkami rodziny.

Potencjalne rozwiązania problemu:

•  Wyjaśnienie Joannie i ew. mężowi kuzynki przyczyn, dla których nie możesz podjąć się jej terapii oraz przekonanie do skorzystania z pomocy u innego psychologa.
•  Zgoda na podjęcie się terapii Joanny.
  

 Co należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji?

• rzeczywiste trudności klientki,
• znaczenie/istotność faktu rozstania z chłopakiem w kontekście jej rzeczywistych trudności oraz siłę jego oddziaływania,
•  łączącą was relację rodzinną (możliwy konflikt ról),
•  Twoje relacje z resztą rodziny, a także ewentualne negatywne konsekwencje w przypadku odmowy udzielenia pomocy,
•  obszar Twojej specjalizacji (terapia rodzin),
• autonomię dziewczyny (prawo do decydowania, do kogo i czy w ogóle chce zwrócić się o pomoc).

Z prośbą o dyskusję

Anna Brykczyńska

Dylemat własny: "Orientacja seksualna"

Jesteś psychologiem chrześcijańskim w SPCh (Stowarzyszenie Psychologów Chrześcijańskich). Zgłasza się do Ciebie przez telefon młody mężczyzna, który łamiącym się i niepewnym głosem mówi że potrzebuje pomocy, ale o szczegółach powie na spotkaniu. Przychodzi do gabinetu na czas w umówionym terminie, ubrany nienagannie, wydaje się wystraszony. Okazuje się że ma 17 lat i przyszedł ponieważ podniecają go mężczyźni. Obawia się że przez to nie będzie mógł założyć rodziny oraz że żyje w grzechu (jest to jego główną motywacją - również jest chrześcijaninem). Spotykał się kiedyś z dziewczyną i miał nadzieję, że zacznie go ona podniecać, ale kiedy miało dojść do zbliżenia, nie był w stanie podjąć jakiejkolwiek aktywności seksualnej (całowania, pieszczot itp.). Ogląda pornografię homoseksualną, która go podnieca i masturbuje się fantazjując o szkolnym nauczycielu WF. Szukał długo pomocy w internecie i natknął się na pojęcie terapii reparatywnej. Przyszedł zatem do Ciebie bo jesteś mężczyzną, wstydzi się mówić o takich rzeczach przy kobiecie,a także wyczytał w internecie, że "zwykły psycholog" nie zrozumie jego sytuacji i będzie go nakłaniał do zaakceptowania orientacji, podczas gdy jego interesuje wyłącznie zmiana, bo nie chce - jak mówi - być potępiony w oczach Boga i społeczeństwa. Nikomu o swoich problemach nie mówił, szczególnie rodzicom.

Na czym polega dylemat

Dylemat dotyczy decyzji czy przyjęcie pacjenta na terapię reparatywną jest etyczne oraz uzasadnione. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 orientacja seksualna subiektywnie postrzegane jako nieakceptowalna lub niepożądana (egodystoniczna) traktowana jest jako zaburzenie. Należy ona do kategorii Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną F66, natomiast orientacja homoseksualna egodystoniczna jest jej podkategorią F66.1. (ICD-10, s. 56). To przemawiałby za podjęciem terapii.
Psycholog nie ma wiedzy i doświadczenia w terapii reparatywnej ale wie, że jego koleżanka z pracy jest specjalistką w tej dziedzinie. To przemawia raczej za skierowaniem go go koleżanki lub podjęciem tylko terapii podtrzymjacej.
Wg informacji z internetu jest to technika kontrowersyjna ze względu na jej ideologiczny wydźwięk, sprzeczne wyniki dotyczące jej skuteczności oraz słabe uzasadnienie teoretyczne. Przeczytał, że terapia reparatywna okazuje się nieskuteczna wobec osób, których główną motywacją do zmiany orientacji seksualnej jest poczucie winy związane z wyznawaną religią czy zajmowanym miejscem w społeczeństwie. To jest podstawą wątpliwości, czy kierowanie na taka terapię jest etyczne.
Jednocześnie problem zgłaszany przez klienta nie jest typowym problemem dla terapii reparatywnej.
W związku z tym, że ewentualny klient jest osobą małoletnią, powstaje problem uzyskania zgody jego rodziców, a przez to złamanie zasady poufności.

Kodeksowy kontekst dylematu
Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii:
§ 3 Przeciwdziałanie cierpieniu w procesie psychoterapii
1.Psychoterapeuta podejmuje wysiłek zgodnie z najlepszą praktyką psychoterapeutyczną, by zminimalizować ewentualną dotkliwość czy cierpienie swoich pacjentów/klientów czy osób, z którymi prowadzi superwizję - tam, gdzie są nieuniknione i przewidywalne.

Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii:§ 2 Zakaz dyskryminacji i szacunek dla innych
1. W swojej aktywności zawodowej psychoterapeuta szanuje prawo innych osób do posiadania wartości, poglądów i postaw odmiennych od jego własnych.
2. Psychoterapeuta nie dyskryminuje pacjenta/klienta z uwagi na wiek, płeć, rasę, narodowość, religię, orientację seksualną, niepełnosprawność, światopogląd, wykształcenie, język czy status społeczno-ekonomiczny.

KODEKS ETYCZNY PSYCHOTERAPEUTY STOWARZYSZENIA PSYCHOLOGÓW CHRZEŚCIJAŃSKICH 17. Problem orientacji i preferencji seksualnych uwzględniany jest w ramach unikalności i indywidualnej wolności i godności konkretnej osoby.

STATUT STOWARZYSZENIA PSYCHOLOGÓW CHRZEŚCIJAŃSKICHRozdział II, Cele i środki działania § 8
Celem Stowarzyszenia jest:
2. Ochrona zdrowia psychicznego i duchowego osoby ludzkiej, realizowana w sposób zgodny zwartościami chrześcijańskimi

KODEKS ETYCZNO-ZAWODOWY PSYCHOLOGA [PTP]16. psycholog powinien poinformować klienta o ewentualnym ryzyku związanym ze stosowanymi metodami terapeutycznymi oraz o istniejących metodach alternatywnych, z uwzględnieniem metod niepsychologicznych. Jeśli psycholog nie jest w stanie udzielić skutecznej pomocy wskutek braku kwalifikacji potrzebnych w danym wypadku lub powstania wadliwej relacji z klientem, kieruje go do innego psychologa lub do innego specjalisty. Psycholog podejmuje się jedynie tych czynności zawodowych, do których posiada kwalifikacje potwierdzone odpowiednim szkoleniem i doświadczeniem praktycznym.

Zagrożone dobra
Zagrożone jest dobro pacjenta i jego zdrowie psychiczne. Psycholog zobowiązany jest dbać o dobrostan psychiczny i chronić przed stratą oraz minimalizować cierpienie. Jeżeli zatem terapeuta odmówi możliwości leczenia pacjent poczuje się odrzucony.

Potencjalne rozwiązania: 
1. Zgoda na rozpoczęcie terapii reparatywnej.
2. Zgoda na rozpoczęcie terapii, ale unikanie wątku orientacji i skupienie się na problemie samookaleczeń.
3. Odmowa terapii orientacji seksualnej, ale poinformowanie że warto rozpocząć leczenie związane z innymi problemami natury psychicznej.
4. Odmowa terapii i skierowanie do koleżanki, która zajmuje się terapią reparatywną.

Potencjalne konsekwencje
Brak profesjonalizmu i stosowanie metod nienaukowych, dawanie sztucznej nadziei pacjentowi.
Pacjent może poczuć się osamotniony i odrzucony, może pojawić się uczucie beznadziei i frustracji, być może myśli samobójcze.
Pacjent może nie być zainteresowany taką formą leczenia, może zaprzeczać innym problemom.
Pacjent może zrezygnować z takiej oferty, ponieważ nie chce opowiadać o swoim życiu osobistym/intymnym kobiecie.
Może spowodować odrzucenie przez rodzinę.

Zapraszam do dyskusji

Jan Gruszka

Dylemat własny: “Mściwa pacjentka”

Pracujesz jako psychoterapeuta (mężczyzna, lat 37) w nurcie psychodynamicznym od 2 lat. Twoja nowa pacjentka Ewa (27 l.), miesiąc temu dowiedziała się od swojego chłopaka (z którym była w związku przez ostatnie 3 lata), że jest on nosicielem wirusa HIV i istnieje ryzyko zarażenia. Po wykonaniu testów na obecność przeciwciał anty-HIV Ewa dowiedziała się, że również jest zarażona. Natychmiast  rozstała się z chłopakiem, zwolniła się z pracy, przestała jeść i odizolowała się od ludzi. Zamieszkała u swojej jedynej przyjaciółki, która objęła ją opieką.  Pacjentka od dziecka miała trudne relacje z rodzicami: matka obracała się w towarzystwie różnych mężczyzn, a ojca nigdy nie poznała. Po przeprowadzce do innego miasta, na prośbę chłopaka, zupełnie straciła z nią kontakt.
Przyjaciółka Ewy właściwie zmusiła ją, by do ciebie przyszła na terapię, ponieważ coraz bardziej się o nią martwiła. Po przedstawieniu swojej historii Ewa zadecydowała, by podjąć prowadzoną przez ciebie terapię. Po 3 miesiącach psychoterapii zaczęła odczuwać, że jest gotowa, by zacząć spotykać się z mężczyzną, a po kolejnym miesiącu — wyznała mu prawdę nt. swojej choroby. Początkowo mężczyzna zapewnił ją, że nie ma to dla niego znaczenia, jednak następnego dnia przysłał SMS z informacją, że nie chce dłużej utrzymywać tej relacji. Ewa przyznaje ci podczas sesji, że postanowiła zemścić się na mężczyznach i nigdy więcej nie odważy się na szczerość. Jej zemsta polegać ma na doprowadzeniu do zbliżenia fizycznego z partnerami w celu zarażenia ich wirusem. Prosisz pacjentkę, żeby do waszej następnej sesji nie podejmowała żadnych działań w tym obszarze, inaczej unieważnisz wasz kontrakt i zakończysz terapię. Ewa zgadza się, by jeszcze poczekać. Dwa dni po owej sesji, zostajesz zaproszony na obiad w rodzinnym gronie, gdzie m.in. pojawia się twój kuzyn. Mówi ci on, że niedawno poznał świetną dziewczynę o imieniu Ewa i są dziś wieczorem umówieni na kolację. Następnie pokazuje Ci jej zdjęcie na Instagramie — w ten sposób dowiadujesz się, że jest to Twoja pacjentka.

 Na czym polega dylemat?
Dylemat psychoterapeuty polega na podjęciu decyzji, czy złamać tajemnicę zawodową i uprzedzić swojego kuzyna o możliwości zagrożenia zarażeniem wirusem HIV przez jego pacjentkę, lub zdecydowaniu się na zachowanie tajemnicy, zgodnie z Kodeksem etycznym. Trudno jest ocenić, o ile realne jest to zagrożenie  - pacjentka obiecała, że do kolejnej sesji nie będzie podejmować tego typu działań. Nie ma więc czasu, by pracować nad postawą pacjentki. Niepokojący jest jednak fakt, że zaprosiła mężczyznę na kolację i trudno przewidzieć, do czego może między nimi dojść.
Z drugiej strony - od zawsze wiadomo, że wspomniany kuzyn nie traktuje kobiet zbyt poważnie i już na pierwszej randce dąży do kontaktów seksualnych z nimi, zakładając, że partnerki same zadbają o zabezpieczenie się. Jeśli nie powiesz kuzynowi o motywach pacjentki, może to doprowadzić do zrealizowania przez nią zamiaru zarażenia wirusem HIV twojego kuzyna. Będziesz miał wówczas wyrzuty sumienia, że nie uchroniłeś kuzyna od możliwego niebezpieczeństwa.
Obawiasz się też, że złamanie tajemnicy spowoduje, że pacjentka poczuje się odrzucona, nawet przez Ciebie. W konsekwencji może przestać ufać mężczyznom terapeutom albo, co gorsze, w ogóle przestanie wierzyć w możliwość terapii, nie dając sobie szansy na postępy.

 Kodeksowy kontekst problemu
 Kodeks etyczny psychoterapeutów
 4. Tajemnica leczenia
 4.1. Na terapeucie spoczywa obowiązek zapewnienia tajemnicy spotkania psychoterapeutycznego. Niedozwolone jest udzielanie jakichkolwiek informacji dotyczących faktu uczestnictwa i przebiegu terapii bez uprzedniej zgody osoby w niej uczestniczącej, a także ujawnianie czegokolwiek, co może przynieść szkodę pacjentowi, nawet za jego zgodą. Nie dotyczy to wymiany niezbędnych informacji między osobami biorącymi udział w procesie leczenia ani szczególnej sytuacji opisanej w punkcie 1. 6.
 4.6. Tajemnica psychoterapii może być ujawniona wyłącznie wtedy, kiedy przemawia za tym konieczność ochrony dobra wyższego rzędu (np. w przypadku istotnego zagrożenia zdrowia lub życia osoby uczestniczącej w terapii, lub innych osób) i to tylko wobec instytucji do tego upoważnionych.

 Zagrożone dobra 
Pierwszym zagrożonym dobrem są poważne i potencjalnie nieodwracalne uszczerbki na zdrowiu różnych mężczyzn.
Drugim zagrożonym dobrem jest zagrożenie zdrowia kuzyna terapeuty. W danym przypadku nie można powiedzieć z całą pewnością, że nastąpią nieodwracalne szkody, ale istnieje możliwość zagrożenia zdrowia.
Trzecim zagrożonym dobrem jest pomyślny przebieg terapii pacjentki.
Czwartym zagrożonym dobrem są Twoje kwalifikacje jako psychoterapeuty, ponieważ złamiesz kodeksowe zasady.

Potencjalne rozwiązania problemu i ich konsekwencje 
 1. Zachowanie tajemnicy zawodowej.  Możliwe konsekwencje tego wyboru:

• jeśli okaże się, że spotkanie między Twoją pacjentką a kuzynem się odbędzie, istnieje możliwość uszczerbku na jego zdrowiu,
• nie wiesz, czy w czasie braku działań z Twojej strony pacjentka nie będzie zarażać innych.

 2. Ujawnienie tajemnicy zawodowej kuzynowi, prosząc go o zachowanie tajemnicy. Możliwe konsekwencje tego wyboru: 

• kiedy pacjentka dowie się od ciebie, że powiedziałeś kuzynowi o jej chorobie może całkowicie stracić zaufanie nie tylko do ciebie, ale również do terapii w ogóle.
• kiedy pacjentka dowie się, że ujawniłeś informacje objęte tajemnicą zawodową, poczyni odpowiednie kroki byś został ukarany.

 Zapraszam do dyskusji

 Adriana Yavorska

Dylemat własny: "Przyjęcie"

 Jesteś psychoterapeutą i prowadzisz własny gabinet. Jedną z Twoich klientek jest kobieta w średnim wieku. Prowadzisz jej terapię od około pół roku, sesje odbywają się raz w tygodniu.
  Pewnego wieczoru uczestniczysz w przyjęciu urodzinowym swoich przyjaciół, połączonej z pierwszą rocznicą ich ślubu.
  Przyjęcie z założenia miało mieć charakter kameralny, ale na miejscu okazało się, iż grono nieco się powiększyło. Po przywitaniu się z przyjaciółmi i złożeniu życzeń, kierujesz się do salonu, by zająć miejsce przy stole. Nieoczekiwanie spostrzegasz swoją pacjentkę, która jest zajęta rozmową z inną osobą, której nie znasz. Na Twój widok uśmiecha się, a następnie powraca do przerwanej rozmowy.
  W pierwszej chwili nie dociera do Ciebie niedogodność tej sytuacji, jednak zanim sobie to uświadamiasz, słyszysz pytanie jej rozmówcy: „Wy się znacie? Skąd? Może mnie przedstawisz?”; nie ma wątpliwości, że dotyczy ona Ciebie, ponieważ poza waszą trójką w pokoju nie ma nikogo innego.

  Na czym polega dylemat?

 Jako psychoterapeuta nie powinieneś wchodzić z klientem w inne relacje aniżeli profesjonalna (terapeutyczna). Jednocześnie nie mogłeś przewidzieć, że Twoja klientka również zna Twoich znajomych i będzie obecna na przyjęciu, bo nie wspominali oni o tym, kogo zaprosili, a Ty o to nie pytałeś, zaś Twoja klientka również nic o tym nie mówiła, a poza tym nie możesz wnikać w jej relacje towarzyskie, gdyż nie dotyczy to obszaru udzielanej pomocy. Dodatkowo sytuację komplikuje fakt, iż według reguł ustalonego wspólnie kontraktu, klientka nie życzy sobie, aby ktokolwiek wiedział o udzielanej jej terapii i nie wyraża zgody na powitanie w miejscach publicznych.

  Kodeksowy kontekst problemu

 Kodeks etyczno-zawodowy psychologa PTP:
  21. Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą. Materiały poufne powinny być komisyjnie zniszczone, jeżeli zaistnieją warunki grożące ich ujawnieniem.
  22. Wnikanie w intymne, osobiste sprawy klienta dopuszczalne jest jedynie w takim zakresie, jaki wynika z celów pomocy psychologicznej.

 Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii:
  §10 Relacje między psychoterapeutą i pacjentem/klientem.
  1. Psychoterapeuta stara się pozostawać wyłącznie w relacji zawodowej z pacjentem podczas procesu psychoterapii.

  Zagrożone dobra

 - poufność i tajemnica zawodowa
 - prywatność (nieporuszanie pewnych tematów)
 - autonomia informacyjna klientki (kontrola udzielanych innym informacji)
 - relacja profesjonalna

  Potencjalne rozwiązania problemu 

•  zaprzeczenie faktu znajomości klientki
•  wstrzymanie się od działania i oczekiwanie na reakcję klientki
•  kłamstwo odnośnie okoliczności zawarcia znajomości
•  potwierdzenie faktu znajomości z klientką bez podawania szczegółów

  Co należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji?

 - obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej
 - reguły ustalone w kontrakcie (anonimowość w sytuacjach publicznych)
 - ryzyko naruszenia prywatności klientki
 - naruszenie poufności (klientki i terapeuty)
 - nieprzewidywalność spotkania
 - zachowanie klientki względem terapeuty podczas potkania

  Konsekwencje każdego rozwiązania

 Zaprzeczenie faktu znajomości klientki
 Zaprzeczenie, iż znacie waszą klientkę jest oczywistym kłamstwem, co nie jest zgodne z ogólnymi regułami społecznymi i etycznymi (nie należy kłamać). Nawet, jeśli miałoby to służyć ochronie prywatności i anonimowości klientki oraz reguł ustalonego kontraktu, w dalszym ciągu jest postępowaniem etycznie nagannym (tym bardziej, że jako terapeuta możecie stanowić pewnego rodzaju wzór do naśladowania czy przykład dla swoich klientów – kłamstwo byłoby przykładem niewłaściwego zachowania). Ponadto, należy wziąć pod uwagę możliwość przeciwnej reakcji klientki (pomimo ustalonego kontraktu, może ona potwierdzić, że się znacie – nie musi jednak podawać okoliczności zawarcia znajomości lub może też w kwestii tej skłamać).

 Wstrzymanie się od działania i oczekiwanie na reakcję klientki
 Próba powstrzymania się od działań i biernego oczekiwania na reakcję klientki stanowi najmniej efektywną możliwość rozwiązania, ponieważ jest czasowo ograniczona (trudno bardzo długo zwlekać z reakcją w bezpośredniej interakcji) i prowadzić może do podejrzeń rozmówcy klientki oraz szeregu dalszych, być może bardziej niekomfortowych pytań (np. odnośnie okoliczności waszego poznania czy łączących was relacji).

 Kłamstwo odnośnie okoliczności zawarcia znajomości
 Kłamstwo odnośnie okoliczności, w jakich wasza znajomość została zawarta jest etycznie i społecznie naganne (nie należy kłamać), a ponadto sam fakt przyznania się do znajomości klientki, stanowi naruszenie reguł zawartych w kontrakcie.

 Potwierdzenie faktu znajomości z klientką bez podawania szczegółów
 Przyznanie, że znacie waszą klientkę byłoby zgodne z prawdą, a nie ujawniałoby charakteru łączącej was relacji i nie naruszałoby poufności klientki. Z drugiej strony potwierdzenie to, naruszałoby autonomię informacyjną klientki, prywatność oraz reguły ustalone w kontrakcie.

Zapraszam do dyskusji

Anna Brykczyńska