Dylemat własny „Tajemnica przed rodzicami”

Jesteś psychoterapeutą pracującym z dorosłymi oraz z młodzieżą. Rodzice 16-letniego Michała zgłosili go do ciebie na terapię. Po krótkiej rozmowie z rodzicami dowiadujesz się, że chłopak przez ostatnie miesiące regularnie zażywał narkotyki i różne inne substancje (odurzające leki na receptę, dopalacze), co wyszło na jaw niedawno. Rodzice przeprowadzili z nim poważną rozmowę na ten temat, starając się uświadomić synowi, że robi sobie krzywdę i zagraża swojemu życiu. Michał obiecał rodzicom, że z tym koniec. Aby mieć większą pewność, rodzice kazali synowi odciąć się od grupy kolegów, „którzy go w to wciągnęli”. Zaczęli także kontrolować, z kim chłopak rozmawia przez telefon i wymienia wiadomości. Michał od tego czasu wciąż jest przygnębiony, nie potrafi znaleźć sobie zajęcia i całymi dniami leży w łóżku. Mimo rozmów i prób wsparcia ze strony rodziców nic się nie zmienia, dlatego pomyśleli o terapii. W związku z tym rodzice postanowili umówić go z psychologiem. Opowiadają również, jak źle znieśli to, gdy dowiedzieli się, że ich syn bierze narkotyki. Postanowili, że więcej do tego nie dopuszczą i „zrobią wszystko, żeby syn się nie stoczył”. Chłopak mówi, że terapia to był pomysł rodziców, ale on nie jest przeciwny – chce zobaczyć, co z tego wyniknie i czy terapeuta jest w stanie mu pomóc. Obecnie zmaga się z obniżonym nastrojem, rodzice martwią się, czy nie ma depresji. Zaczynasz pracę z Michałem. Na początku opowiada o sobie, swoich relacjach z rodzicami i z przyjaciółmi. Rozmawiacie też o epizodzie z używkami – Michał mówi, że spróbował ich z ciekawości, że zachęcili go koledzy, którzy już wcześniej to robili. Zachwycił go sposób działania, to, jak dobrze się czuł po zażyciu. To sprawiło, że często do tego wracał. Twoja postawa pełna zrozumienia i wsparcia wzbudza zaufanie chłopaka. Na 5. sesji zwierza Ci się, że mimo zastosowanych przez rodziców ograniczeń (miesięczny szlaban na wychodzenie ze znajomymi i odcięcie od kieszonkowego) wciąż co jakiś czas zażywa różne substancje (głównie amfetaminę). Kupuje je w szkole od kolegów za oszczędności, o których jego rodzice nie wiedzą. Uzbierał trochę pieniędzy, które dostawał od dziadków, gdy ich odwiedzał, a także sprzedał kolegom kilka swoich markowych ubrań. Twierdzi, że nie jest w stanie ostatecznie z tym skończyć, bo gdy próbuje to zrobić, staje się jeszcze bardziej przygnębiony niż zwykle, traci chęć życia, nie jest w stanie wypełniać codziennych obowiązków, a czasem pojawiają się myśli samobójcze. Zdajesz sobie sprawę, że mogą to być objawy abstynencyjne, gdyż takie stany występują przy zespole abstynencyjnym po odstawieniu amfetaminy. To wskazywałoby, że chłopak jest uzależniony.

Michał twierdzi, że terapia mu pomaga, psychicznie czuje się coraz lepiej i być może za niedługo będzie w stanie zrezygnować z narkotyków. Ty jednak podchodzisz ostrożnie do tych słów, wiedząc, że w uzależnieniu Michał może tylko ulegać złudzeniu, że odstawi narkotyki, a w rzeczywistości nie będzie w stanie tego zrobić. Rodzice bardzo chcą wiedzieć, jak idą postępy w terapii i w jakim stanie jest ich syn. Chcą w tej sprawie się z tobą umówić. Zastanawiasz się, czy w tej sytuacji powinieneś ich poinformować o tym, że Michał wciąż zażywa i czy powinieneś zawiadamiać szkołę o tym, że ma tam miejsce handel narkotykami.

Na czym polega dylemat?

Terapeuta musi zdecydować, co zrobić z informacją o tym, że jego pacjent kupuje i zażywa nielegalne substancje. Informacja ta, jako że uzyskana od pacjenta w trakcie terapii, jest objęta tajemnicą zawodową. Z drugiej strony terapeuta powinien zgłosić ten fakt, ponieważ zagrożone jest bezpieczeństwo (zdrowie) pacjenta i innych osób (które również kupują używki w szkole), a rodzice jako opiekunowie prawni osoby małoletniej mają prawo otrzymać tę informację. Terapeuta musi też rozstrzygnąć, czy lepsze i dla dobra pacjenta będzie ujawnienie tej informacji, czy nieujawnienie.

Strony dylematu, zagrożone interesy i wartości:

Michał – chce utrzymać w tajemnicy przed rodzicami to, że wciąż się odurza, pragnie poprawy swojego stanu psychicznego. Jego dobro jest zagrożone – już w tym momencie mierzy się z negatywnym wpływem używek na jego stan psychiczny, a wpływ też może się zwiększyć, prowadząc do poważniejszych konsekwencji. Ale jego dobro jest zagrożone też w taki sposób, że może w obecnym stanie psychicznym nie otrzymać odpowiedniej pomocy, co wpłynie na jeszcze większe pogorszenie tego stanu.

Rodzice Michała – najważniejsze jest dla nich to, by Michał niczego nie zażywał. Chcą też poprawy stanu psychicznego syna. Jako rodzice powinni wiedzieć o obecnej sytuacji, w której Michał zażywa amfetaminę.

Psychoterapeuta – nie chce złamać tajemnicy zawodowej i stracić zaufania swojego pacjenta . Chce pomóc Michałowi poprawić swój stan psychiczny i chronić jego zdrowie. Chce zapobiec zagrożeniu związanemu z narkotykami w szkole. Dla terapeuty z jednej strony istotne są zasady etyki zawodowej, a z drugiej wartości związane ze zdrowiem i dobrem swoich pacjentów (zdrowie Michała jest w tym momencie zagrożone) i innych (uczniów).

Jakim rozwiązaniem zainteresowane są strony:

Michał liczy na to, że terapeuta utrzyma informację w tajemnicy. Chce uniknąć ponownego zranienia swoich rodziców, a także konsekwencji, jakie by na niego spadły, gdyby rodzice się dowiedzieli. Według Michała najlepszym rozwiązaniem byłaby praca nad problemem podczas sesji terapeutycznych bez informowania rodziców o dalszym zażywaniu amfetaminy.

Z kolei rodzice chcieliby wiedzieć, czy syn coś zażywa i mają do tego prawo ze względu na ich władzę rodzicielską i wynikający z niej obowiązek dbania o dobro dziecka. Mogliby wtedy podjąć próbę uchronienia go przed negatywnymi następstwami używek, zwiększając kontrolę i nadzór nad synem, aby odciąć go od narkotyków lub podjąć inne, ich zdaniem skuteczne, działanie.

Dla terapeuty ważne jest dobro Michała jako jego pacjenta. Dla utrzymania dobrej relacji terapeutycznej ważne jest także, aby nie stracić jego zaufania. Terapeuta chciałby postąpić tak, żeby dobro i zdrowie chłopaka były zachowane i żeby było to zgodne z etyką jego pracy.

Najlepszym rozwiązaniem byłoby moim zdaniem takie, w którym Michał z pomocą terapeuty i rodziców zrezygnowałby z przyjmowania substancji i uporałby się ze swoim obniżonym nastrojem i innymi objawami.

Wymagania kodeksowe i prawne:

Kodeks Etyczny Psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 roku):

Artykuł 11. Prawo odbiorcy do prywatności i poufności

11.2.a. Tajemnicą zawodową objęte są informacje uzyskane przez psychologa w związku z wykonywaniem przez niego czynności zawodowych. O ile to możliwe, tajemnicą zawodową objęty jest także sam fakt uczestniczenia w działaniach.

11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.

Artykuł 14. Prawo psychologa do zachowania tajemnicy zawodowej

Psycholog ma prawo do zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych w związku z wykonywaniem czynności zawodowych. Wyjątki od tej reguły określają przepisy prawa powszechnego.

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

III. Zachowania terapeutyczne:

1. Tajemnica procesu terapeutycznego

1.1. Terapeuta nie ma prawa bez zgody osoby uczestniczącej w terapii ujawniać samego faktu, że ktoś pozostaje w terapii, ani udzielać informacji uzyskanych w czasie terapii osobom nie biorącym udziału w terapii (innym terapeutom. lekarzom, członkom rodziny, instytucjom).

1.4. Tajemnica terapii może być uchylona jedynie wtedy, kiedy przemawia za tym dobro wyższe (np. w przypadku poważnego zagrożenia życia lub zdrowia innych lub życia pacjenta) i tylko wobec osób lub instytucji do tego odpowiednich.

1.5. Powyższe uwagi dotyczą także terapii osoby niepełnoletniej, przy czym niezbędne jest każdorazowe rozważenie, na ile w interesie dziecka leży ujawnienie jego spraw wobec rodziców bądź opiekunów. Terapeuta ma prawo, nie łamiąc zasady dyskrecji poinformować rodziców bądź opiekunów o własnych wnioskach i ewentualnych zaleceniach. Rodzice tub opiekunowie pacjenta nieletniego muszą zostać poinformowani o objęciu danej osoby opieką terapeutyczną.

Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii:

Art. 56. 1. Kto, wbrew przepisom art. 33–35, art. 37, art. 40 i art. 40a, wprowadza do obrotu środki odurzające, substancje psychotropowe, słomę makową lub nowe substancje psychoaktywne albo uczestniczy w takim obrocie, podlega grzywnie i karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

Art. 62. 1. Kto, wbrew przepisom ustawy, posiada środki odurzające lub substancje psychotropowe, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Kodeks Postępowania Karnego:
Art. 304. § 1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję.

Kodeks rodzinny i opiekuńczy:

Art. 95. § 1. Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw. § 2. Dziecko pozostające pod władzą rodzicielską winno rodzicom posłuszeństwo, a w sprawach, w których może samodzielnie podejmować decyzje i składać oświadczenia woli, powinno wysłuchać opinii i zaleceń rodziców formułowanych dla jego dobra. § 3. Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny.

Art. 96. § 1. Rodzice wychowują dziecko pozostające pod ich władzą rodzicielską i kierują nim. Obowiązani są troszczyć się o fizyczny i duchowy rozwój dziecka i przygotować je należycie do pracy dla dobra społeczeństwa odpowiednio do jego uzdolnień.

Możliwe działania i ich konsekwencje:

Jeśli terapeuta wyjawi tę informację rodzicom, nie dochowa tajemnicy zawodowej, lecz może to być najlepszy sposób na to, by uchronić zdrowie Michała – rodzice zaczęliby go bardziej kontrolować, być może zwróciliby się do ośrodka dla osób uzależnionych. Niekoniecznie zadziałałoby to na korzyść Michała i jego relacji z rodzicami. Nie wiadomo też, jak dalej wyglądałaby terapia – nawet jeśli terapeuta wcześniej porozmawia z Michałem o swoim zamiarze i wytłumaczy, że robi to dla jego dobra, chłopak straci zaufanie do terapeuty i poczuje się zdradzony. Wszystkie te konsekwencje mogą negatywnie wpłynąć na stan psychiczny pacjenta, jego inne relacje w przyszłości oraz jego stosunek do psychoterapii. Z drugiej strony rodzice, ze względu na sprawowanie władzy rodzicielskiej nad Michałem, powinni wiedzieć o jego uzależnieniu.

Terapeuta może również powiadomić odpowiednie służby. Wtedy, oprócz interwencji rodziców, chłopak być może zostanie także poprowadzony do odpowiedzialności karnej, ale policja mogłaby rozwiązać też problem handlu narkotykami w szkole. Dla samego Michała takie działanie terapeuty niosłoby bardzo poważne konsekwencje, niekoniecznie prowadzące do poprawy jego stanu psychicznego, a być może przeciwnie – odpowiedzialność karna, jaka by na niego spadła, mogłaby wpłynąć negatywnie na jego życie oraz stan psychiczny. Straciłby również zaufanie do terapeuty i czułby się zdradzony. Mógłby mieć wręcz poczucie, że wpadł w sidła systemu, którego terapeuta jest częścią. Z drugiej strony zgłoszenie na policję mogłoby uchronić wielu uczniów w szkole od problemów związanych z używkami.

Terapeuta może także zdecydować, by nie ujawniać nikomu tego, z czego zwierzył mu się pacjent i kontynuować pracę z nim, dążąc do tego, by chłopak zrezygnował z zażywania substancji. Nie ma jednak pewności, czy to się rzeczywiście uda, zanim dojdzie do poważnych konsekwencji zażywania. W tym przypadku terapeuta nie interweniuje też w sprawie problemu narkotykowego w szkole, gdyż to również byłoby złamaniem tajemnicy zawodowej. Handel używkami w szkole trwałby nadal, co mogłoby doprowadzić do negatywnych konsekwencji dotyczących innych uczniów.

W tej sytuacji nie wiadomo, które rozwiązanie okaże się najlepsze dla dobra pacjenta i które jest najbardziej etyczne. Każde z rozwiązań niesie ze sobą zarówno pozytywne, jak i negatywne konsekwencje, z jakimi będzie musiał mierzyć się pacjent. Każde zagraża także wartościom, w imię w których powinien postępować terapeuta. Postąpienie zgodnie ze społecznym obowiązkiem oznacza złamanie tajemnicy zawodowej i prawa pacjenta do poufności, natomiast utrzymanie tajemnicy może oznaczać narażanie zdrowia i życia pacjenta i potencjalnie także innych uczniów ze szkoły Michała, a także nieuszanowanie praw rodziców.

Zapraszam do dyskusji.

Zuzanna Łakomik

Dylemat z listy nr 13: "Psycholog czy psychiatra?"

 Na pierwszą wizytę zgłosił się do Ciebie pan Marcin. Od pacjenta dowiadujesz się, że wcześniej korzystał już ze wsparcia różnych psychologów. Był również w szpitalu po próbie samobójczej kilka miesięcy temu, której dokonał pod wpływem alkoholu. Po wyjściu ze szpitala nie brał żadnych leków, jedynie kilka razy spotkał się z psychologiem. Gdy uznał, że nie potrzebuje już pomocy przestał przychodzić na spotkania. W czasie wizyty orientujesz się, że pan Marcin ma objawy psychotyczne zarówno w obszarze myślenia jak i kontroli emocji. Zauważasz, że pacjent jest rozkojarzony i pobudzony. Twoim zdaniem najlepszym dla pacjenta rozwiązaniem byłaby wizyta u psychiatry i farmakoterapia. Pacjent jednak stanowczo odmawia przyjmowania leków. Twierdzi, że źle się po nich czuje, nie zna ich składu i obawia się przyjmowania syntetycznych związków. Poza tym od pewnego czasu jest zafascynowany medycyną niekonwencjonalną i w jej ramach również chciałby poszukać dla siebie pomocy. Codziennie stara się ćwiczyć jogę, pije napary przygotowywane specjalnie dla niego od znajomego zielarza, rozważa również zabieg akupunktury w celu zmiany przepływu energii w organizmie. Pan Marcin przyznaje, że nadal ma myśli samobójcze. Dotychczas był zadowolony z krótkoterminowego wsparcia psychologicznego i dlatego zgłosił się do Ciebie.

 
 Na czym polega dylemat?
 
 Dylemat psychologa polega na decyzji czy powinien udzielać wsparcie psychologiczne panu Marcinowi bez przyjmowania przez niego farmakoterapii oraz czy nakłaniać go do wizyty u psychiatry lub samemu wezwać pomoc. Z jednej strony, pacjent ma prawo do decydowania o sobie, w tym o niekorzystaniu z leczenia psychiatrycznego, jeśli
tylko nie zagraża to życiu lub zdrowiu swojemu lub innych osób. Z drugiej, psycholog ma świadomość, że leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) pozwoliłyby usunąć objawy, a tym samym pacjent mógłby w większym stopniu skorzystać z oddziaływań psychologicznych. Psycholog musi więc rozważyć czy uszanować decyzję pana Marcina i jeśli tak, to czy kontynuować spotkania mimo objawów psychotycznych.
 
 Czyje i jakie dobro jest zagrożone?
 
Racjonalnie patrząc, zagrożone jest dobro pacjenta, ponieważ bez brania leków objawy psychotyczne mogą się nasilić. Może nakłanianie go do wizyty u psychiatry spowodować wzrost braku zaufania do specjalistów i w efekcie utrudnić podjęcie decyzji o leczeniu psychiatrycznym. Trudności w kontrolowaniu emocji mogą natomiast doprowadzić do zachować agresywnych i/lub autoagresywnych, a więc może stanowić zagrożenie dla zdrowia swojego lub innych, zwłaszcza że pacjent kilka miesięcy temu dokonał próby samobójczej. Poza tym Pacjent nakłaniany do wizyty u psychiatry przez psychologa odnieść wrażenie, że psycholog nie szanuje jego zdania. Utrata zaufania do psychologa może spowodować poczucie osamotnienia i odrzucenia przez osobę, której zaufał i od której miał nadzieję uzyskać pomoc. Może to doprowadzić do negatywnego spostrzegania psychologów i zaprzestania szukania jakiejkolwiek specjalistycznej formy pomocy.
Psycholog nie może zmusić pacjenta do skorzystania z farmakoterapii, nawet jeśli uważa tę jego decyzję za potencjalnie niekorzystną. Z jednej strony przyjmując decyzję pacjenta ryzykuje pogorszeniem jego stanu i nasileniem objawów psychotycznych. Jednak radykalnie pozostając na swoim stanowisku naraża się na utratę zaufania pacjenta i ryzykuje zerwaniem relacji terapeutycznej i utratą kontaktu z osobą, która najpewniej wymaga specjalistycznej opieki. Ponadto niewezwanie karetki przy podejrzeniu zagrożenia dla zdrowia lub życia pacjenta może wiązać się z odpowiedzialnością karną.
Można powiedzieć, że mamy tu do czynienia z konfliktem autonomii: pacjenta i psychoterapeuty.
 
 Przypuszczalne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:
 
 Pacjent chciałby otrzymać wsparcie psychologiczne i rozpocząć psychoterapię bez farmakoterapii.
 Psycholog uważa, że pacjent powinien brać leki żeby usunąć objawy psychotyczne oraz żeby zwiększyć efektywność oddziaływań psychologicznych.
 
 Kontekst społeczno-kulturowy:
 
 Mimo rosnącej świadomości społeczeństwa dotyczącej zdrowia psychicznego, osoby chorujące psychicznie nadal mogą spotkać się ze stygmatyzacją, ocenianiem czy negatywnymi komentarzami. Temat psychozy wciąż stanowi tabu społeczne, a osoby doświadczające objawów psychotycznych odbierane są negatywnie, ze strachem. Brak jest podstawowej psychoedukacji na ten temat, a informacje przekazywane przez środki masowego przekazu mogą być nierzetelne i wprowadzać w błąd. Pacjent może obawiać się, że jego wizerunek zmieni się, gdy zacznie się leczyć psychiatrycznie.
 
 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować:
 
KODEKS ETYCZNY PSYCHOLOGA POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHOLOGICZNEGO (2018):
 Artykuł 5. Dbałość o dobro odbiorcy
 5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym i społecznym. Psycholog uznaje, że dobrem osoby może być zarówno jej indywidualny rozwój, jak i przynależność i udział w społeczeństwie, kulturze i tradycji. Psycholog stara się w każdej sytuacji chronić to dobro, tak unikając szkody (primum non nocere), jak i dbając o podniesienie jakości życia odbiorcy.
 5.3. Psycholog czuje się zobowiązany do dbałości przede wszystkim o dobro osoby lub osób, będących bezpośrednim odbiorcą jego działań zawodowych. To zobowiązanie utrzymuje się również wówczas, kiedy zleceniodawcą jest inna osoba bądź instytucja, lub gdy w grę wchodzi interes społeczeństwa jako całości. Obowiązuje ono również w działaniach wobec osób o ograniczonych możliwościach podejmowania autonomicznych decyzji.
  Artykuł 10. Prawo odbiorcy do autonomii i podmiotowości
 10.2.b. Psycholog udziela wystarczających informacji dotyczących podejmowanych działań profesjonalnych, w szczególności odnośnie celu kontaktu, form i metod działania, zakresu tajemnicy zawodowej oraz spodziewanych rezultatów. Psycholog upewnia się, że przekazywane przez niego informacje dotyczące celu i charakteru świadczonych usług są zrozumiałe dla odbiorcy. Szanuje również prawo odbiorcy do nieudzielania mu informacji na jego temat.
  Artykuł 11. Prawo odbiorcy do prywatności i poufności
 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.
 
 Deklaracja Zasad Etycznych Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii (EAP)
  ZASADA 4. DYSKRECJA
 Zasada generalna: Psychoterapeuci zobowiązani są w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji, otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawniają takie informacje wyłącznie za zgodą danej osoby (lub jej upoważnionego reprezentanta), poza takimi niezwykłymi sytuacjami, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla tej osoby lub dla innych. Zgodę na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana udzielałaby na piśmie.
 
 Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego
  Art. 12. Przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy.
  Art. 21. 1. Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie – także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. W tym przypadku art. 18 ma zastosowanie.
 
 Możliwe rozwiązania dylematu i ich konsekwencje:
 
 1. Psycholog decyduje się kontynuować terapię mimo nieprzyjmowania leków przez pacjenta.
  Konsekwencje krótkoterminowe: Pacjent otrzyma wsparcie jakiego oczekiwał na początku. Psycholog pozostanie w kontakcie z osobą w kryzysie oraz ma szansę eksploracji tematu niechęci do farmakoterapii, rozważenia z pacjentem potencjalnych korzyści i strat leczenia farmakologicznego. Ryzyko mniejszej efektywności oddziaływań psychologicznych. Jeżeli pacjent przyzna, że stosował wcześniej substancje psychoaktywne/nadużywał alkoholu to psycholog może go pokierować do specjalisty terapii uzależnień lub wytłumaczyć jak zgłosić się na detoks.
  Konsekwencje długoterminowe: Ryzyko mniejszej efektywności oddziaływań psychologicznych oraz pogorszenia stanu pacjenta ze względu na brak przyjmowania leków. Jeżeli pacjent przyzna, że stosował wcześniej substancje psychoaktywne/nadużywał alkoholu to psycholog może go pokierować do specjalisty terapii uzależnień lub wytłumaczyć jak zgłosić się na detoks.
 
 2. Psycholog decyduje się nie kontynuować spotkań bez przyjmowania farmakoterapii przez pacjenta.
  Konsekwencje krótkoterminowe: Pacjent pozostanie bez opieki. Możliwe, że nie zgłosi się nigdzie indziej po pomoc, a objawy psychotyczne ulegną nasileniu.
 Konsekwencje długoterminowe: Utrata zaufania do specjalistów zdrowia psychicznego przez pacjenta, zniechęcenie zarówno do leczenia psychiatrycznego jak i psychologicznego. Pogorszenie stanu pacjenta bez możliwości monitorowania stanu pacjenta.
 
 3. Psycholog decyduje się wezwać karetkę ze względu na niedawną próbę samobójczą, objawy psychotyczne oraz myśli samobójcze.
 Konsekwencje krótkoterminowe: Przy założeniu, że pacjent zostanie zabrany do szpitala: zbadanie przez lekarza psychiatrę, który może zdecydować o konieczności hospitalizacji pacjenta, jeśli jego stan wskazywałby na zagrożenie zdrowia lub życia, zminimalizowanie ryzyka podjęcia w obecnym stanie pacjenta kolejnej próby samobójczej.
 Przy założeniu, że pacjent nie zostanie zabrany do szpitala: Pacjent może zrezygnować ze spotkań z psychologiem.
 Konsekwencje długoterminowe: Przy założeniu, że pacjent zostanie zabrany do szpitala: zmniejszenie lub usunięcie objawów psychotycznych, możliwość efektywniejszego korzystania z wizyt u psychologa po wyjściu ze szpitala.
 Przy założeniu, że pacjent nie zostanie zabrany do szpitala: Utwierdzenie pacjenta w przekonaniu, że nie potrzebuje leczenia psychiatrycznego.

 Zapraszam do dyskusji!
 
 Marta Ornoch

Dylemat własny: "Przymusowa terapia i szantaż"

Jesteś psychologiem z wieloletnim doświadczeniem, ostatnio otrzymałeś certyfikat w zakresie specjalisty terapii uzależnień zgodnie z zarządzeniem Dyrektora PARPA. Ponadto ukończyłeś studia podyplomowe uprawniające cię do pracy w charakterze biegłego sądowego i pracujesz dla Sądu Okręgowego w Poznaniu. Twoją pierwszą pacjentką skierowaną na leczenie przez sąd zostaje młoda kobieta, która przez problemy alkoholowe ma ograniczoną władzę rodzicielską nad dwójką dzieci. Były mąż, z pomocą gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, wystosował do sądu wniosek o zobowiązanie jej do poddania się niestacjonarnemu leczeniu odwykowemu, który został pozytywnie rozpatrzony na rozprawie. Sądowe zobowiązanie do poddania się leczeniu wynikało w przesłanek społecznych: rozkład życia rodzinnego, możliwa demoralizacja małoletnich, problemy w wykonywaniem obowiązków zawodowych. By odzyskać pełnię praw rodzicielskich musi ona, zgodnie z decyzją sądu, brać udział w spotkaniach AA oraz odbywać z tobą terapię raz w tygodniu. Podkreśla, że jest tutaj z konieczności by odzyskać dzieci i to na nich a nie na swoim uzależnieniu skupia się w trakcie spotkań.
Na drugiej sesji przychodzi z dokumentami, które, jak mówi, udało jej się pozyskać od znajomych z prokuratury - są tam dane o toczącym się kiedyś przeciwko tobie postępowaniu o posiadanie narkotyków. Przed piętnastoma laty, zanim zdecydowałeś się na studia psychologiczne, regularnie bywałeś pod wpływem środków odurzających i raz złapała cię z nimi policja. Jednak postępowanie zostało umorzone, gdyż ich ilość była nieznaczna i przeznaczona na własny użytek. Po tym incydencie odstawiłeś wszelkie tego typu substancje i od tego czasu niczego nie zażywałeś. Pacjentka wypytuje cię o twoją przeszłość zamiast skupić się na swoich przeżyciach i doświadczeniach. Jak sama podkreśla zależy jej byś wydał o niej pozytywną opinię dla sądu, mówi, że jeśli tego nie zrobisz, udostępni ona o tobie te informacje w Internecie.

Na czym polega dylemat?

Dylemat dotyczy tego jak dalej powinien postąpić psycholog. Z jednej strony psycholog może rozważać zakończenie terapii z tą pacjentką – zostanie jej wówczas przydzielony inny terapeuta, więc może otrzymać ona potrzebne wsparcie. Być może informacje o przeszłości psychologa nie zostaną opublikowane.
Z drugiej strony może dalej prowadzić psychoterapię z pacjentką.
Praca z pacjentami jest procesem, w który niekiedy wpisana jest niechęć do współpracy, a wydanie o pacjentce pozytywnej opinii bez odbycia przez nią terapii godzi w wykonywanie etycznej, rzetelnej i profesjonalnej pracy przez psychologa. Ponadto konstrukcja prawna sądowego zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu opiera się na zasadzie ograniczenia dobrowolności leczenia, więc niechęć do współpracy może być zrozumiała.
Ważna w powyższej sytuacji jest także skierowana do psychoterapeuty groźba - jest to czyn prawie zabroniony, a udostępnienie takich informacji może mieć w przyszłości wpływ na dobre imie psychologa oraz dalszą pracę zawodową jako biegłego.
Powinien on zatem podjąć decyzję czy kontynuować terapię z pacjentką oraz czy zgłosić do odpowiednich służb popełnione przez nią oraz pracownika prokuratury przestępstwo. Zniesławienie podlega ściganiu z oskarżenia prywatnego, a więc jedynie od inicjatywy pokrzywdzonego będzie zależało wszczęcie postępowania, gdyż jedynie on może wnieść akt oskarżenia. Ponadto mógł by on zgłosić na policję przekroczenie uprawnień przez prokuratora – złamał on 231 artkuł Kodeksu Karnego dotyczący zakazu udostępniania tajnych informacji do celów pozasłużbowych. Psycholog powinien w związku z tym podjąć decyzję jak dalej postąpić wobec pacjentki oraz pracownika prokuratury.

Czyje i jakie dobro/wartości/interesy są tu zagrożone oraz czym są zagrożone?

Zagrożone jest dobro pacjentki - powinna ona otrzymać profesjonalną pomoc, którą może zaoferować jej ten psycholog (posiada on odpowiednią wiedzę i ma kwalifikację dotyczące terapii uzależnień). Niepodjęcie terapii może mieć negatywne skutki dla jej zdrowia psychicznego, ale także osobistego – nieodzyskanie władzy rodzicielskiej nad dwójką dzieci.

Zagrożone jest dobro psychologa – konflikt interesów w jakim znalazł się psycholog dotyczy zobowiązania wobec pacjentki i ochrony własnego dobrego imienia.

Jakim rozwiązaniem przypuszczalnie zainteresowane są strony?

Pacjentka za najlepsze rozwiązanie uznaje zakończenie spotkań z psychologiem i otrzymanie od niego pozytywnej opinii dla sądu. By ją zdobyć ucieka się do groźby i szantażu, kwestionuje ona także uprawnienia terapeuty.

Psycholog z jednej strony chciałby uniknąć negatywnych publikacji w Internecie na swój temat. Ponadto może być zainteresowany by jak najlepiej wypaść przed swoim nowym pracodawcą – sądem.

Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować.

Kodeks Karny
Art. 231 § 1. Funkcjonariusz publiczny, który, przekraczając swoje uprawnienia lub nie dopełniając obowiązków, działa na szkodę interesu publicznego lub prywatnego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Powyższy artkuł dotyczy przekroczenia uprawnień przez prokuratora – udostępnianie poufnych danych osobom trzecim jest zabronione i posiada znamiona przestępstwa. Gdyby psycholog zdecydował się na zgłoszenie sprawy do odpowiednich służb, przeciwko znajomemu pacjentki rozpoczęłoby się postępowanie karne.

Art. 191. § 1. Kto stosuje przemoc wobec osoby lub groźbę bezprawną w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Powyższy artykuł wskazuje na złamanie prawa przez pacjentkę, która groźbą chce wymusić określone zachowanie na terapeucie.

Należy także przywołać artykuły z Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa (w "starej" wersji)
2. Psycholog jest świadomy szczególnej odpowiedzialności wynikającej ze specyfiki wykonywanego zawodu. Powinien znać granice swoich kompetencji i nie podejmuje się zadań przekraczających jego możliwości. Dokłada wszelkich starań, aby zapewnić jak najwyższy poziom wykonywanej pracy.
15. Psycholog powinien wykonywać swoje czynności zawodowe dążąc do osiągnięcia możliwie najwyższego poziomu swej pracy, bez względu na to, kto jest odbiorcą jego czynności i jaki jest jego osobisty stosunek do tej osoby czy osób…
18. Osoby zgłaszające się do psychologa nie z własnej inicjatywy zarówno dorośli jak dzieci, (kierowane na badania diagnostyczne lub zabiegi psychokorekcyjne) powinny być przez niego informowane o celu postępowania, stosowanych metodach, wynikach i sposobie ich udostępnienia. Psycholog stara się uzyskać akceptację planowanych czynności zawodowych przez te osoby.
26. Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucja, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron…

oraz Kodeksu Etycznego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego (2018)
5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym
i społecznym….
6.2. Psycholog zna granice swoich kompetencji związane z wykształceniem, doświadczeniem zawodowym, istniejącym stanem wiedzy, z czynnikami osobistymi, środowiskowymi i kulturowymi. Zgodnie z prawdą przedstawia swoje umiejętności i nie podejmuje się zadań przekraczających jego możliwości.
8.2. Psycholog w swoich działaniach zawodowych zachowuje bezstronność i obiektywność. Jest uważny na sytuację konfliktu ról i konfliktu interesów. Zgodnie z prawdą przedstawia możliwości i ograniczenia psychologii oraz swoje własne wykształcenie, doświadczenie
i kompetencje zawodowe.
10.2.b. Psycholog udziela wystarczających informacji dotyczących podejmowanych działań profesjonalnych, w szczególności odnośnie celu kontaktu, form i metod działania, zakresu tajemnicy zawodowej oraz spodziewanych rezultatów. Psycholog upewnia się, że przekazywane przez niego informacje dotyczące celu i charakteru świadczonych usług są zrozumiałe dla odbiorcy. Szanuje również prawo odbiorcy do nieudzielania mu informacji na jego temat.
10.2.d. Psycholog zawiera z odbiorcą (a także ze zleceniodawcą, jeśli nie jest tożsamy z odbiorcą) kontrakt, który jest umową określającą warunki i zasady współpracy, w szczególności cele, zakres, formy, metody działań, zakres tajemnicy zawodowej oraz informację o potencjalnym ryzyku niepowodzenia. Zawieranie kontraktu umożliwia omówienie i uzgodnienie wzajemnych oczekiwań oraz możliwości ich realizacji.
Psycholog powinien być świadomy granic swoich kompetencji oraz nie podejmować działań przekraczających jego możliwości. Posiada on jednak certyfikat w zakresie specjalisty terapii uzależnień, ma uprawnienia by prowadzić z pacjentką terapię. Jej postępowanie i zbieranie w sposób nielegalny informacji o życiu prywatnym psychologa, nie powinno rzutować na stosunek do pacjentki, o czym świadczy wspomniany artykuł 15. Mimo, iż pacjentka została skierowana do psychologa przez sąd, powinien on informować ją o celach spotkań, stosowanych metodach, a ustalony wspólnie kontakt powinien zawierać informacje o warunkach i zasadach współpracy.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (1982)

Art. 28. Obowiązek poddania się badaniom
W razie zarządzenia przez sąd badania przez biegłego lub oddania pod obserwację w zakładzie leczniczym osoba, której postępowanie dotyczy, obowiązana jest poddać się badaniom psychologicznym i psychiatrycznym oraz zabiegom niezbędnym do wykonania podstawowych badań laboratoryjnych pod warunkiem, że są dokonywane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje zawodowe z zachowaniem wskazań wiedzy lekarskiej i nie zagrażają zdrowiu tej osoby

Możliwe działania i ich konsekwencje

1. Zakończenie terapii z pacjentką.

Konsekwencje krótkoterminowe: Pacjentce zostanie wówczas przydzielony inny terapeuta. Może ona jednak dalej wykazywać niechęć wobec współpracy z psychologiem. Potrzebuje ona jednak specjalistycznej pomocy. Można przypuszczać, iż jeśli pacjentka będzie pracować
z innym terapeutą, nie udostępnieni ona informacji o przeszłym nałogu psychologa, co mogłoby przynieść negatywne konsekwencje dla jego dalszej praktyki psychologicznej.

Konsekwencje długoterminowe: Pacjentka może nie osiągnąć żadnego założonego celu terapii. Brak zmiany w jej postępowaniu i trwanie w nałogu mogą poddawać w wątpliwość zasadność odzyskania przez nią pełni praw rodzicielskich, gdyż zagrożone może być wówczas dobro jej dzieci.

2. Kontynuowanie terapii z pacjentką

Konsekwencje krótkoterminowe: Być może świadomość tego, iż terapeuta sam pokonał nałóg oraz posiada wymagane uprawnienia do prowadzenia terapii, zwiększą chęć pacjentki do udziału w terapii. Może ona otrzymać wówczas potrzebną specjalistyczną pomoc.

Konsekwencje długoterminowe: Pacjentka po odbyciu terapii nałożonej przez sąd mogłaby nauczyć się jak postępować z własnym nałogiem. Powinna ona jednak później dalej być pod opieką specjalisty. Być może przyczyniłoby się to do zwiększania przez nią własnego dobrostanu i odzyskania władzy rodzicielskiej.


Zapraszam do dyskusji

Agnieszka Mrozińska

Dylemat własny "Zamknięta rodzina"

Jesteś terapeutą, do którego zgłosiła się Pani Anna (47 l.), mężatka, dziecko, syn lat 9. Pani Anna skarży się na obniżone samopoczucie, ogólne niedookreślone poczucie zagrożenia, lęk o przyszłość dziecka. Pani Anna ma męża obcokrajowca, mieszkali w Niemczech, gdzie urodził się ich syn. Mąż pracował jako wysokiej klasy inżynier, Pani Anna dorywczo pracowała jako tłumacz języków obcych przekładając teksty, głównie instrukcje obsługi na język polski. Czuła się w Niemczech bardzo osamotniona, mieszkała w małej miejscowości, nie miała znajomych, cały czas spędzała z dzieckiem, które nie miało kontaktu z innymi dziećmi. Dziecko było karmione piersią, w wieku 3 lat oprócz tego jadło groszek mrożony, sam makaron i jeden rodzaj jogurtu. Dziecko odmawiało spożywania innych produktów, a rodzice mu ulegali. Pani Anna zdecydowała się przyjechać do Polski, ponieważ obawiała się, że syn w Niemczech będzie dyskryminowany. Słyszała różne opowieści jak niemieckie urzędy zabierają Polakom dzieci bez wyraźnych powodów i dają do adopcji rodzinom niemieckim. Po przyjeździe do Polski Pani Anna dalej zdalnie pracowała jako tłumacz, mąż rozpoczął poszukiwania pracy, a syn zaczął chodzić do przedszkola. Dziecko chodziło do prywatnego przedszkola w towarzystwie ojca na 1-2 godziny, ojciec nie odstępował go na krok, pytał, czy jeszcze chce zostać, wracać do domu. Po kilku dniach nie przychodziło już do przedszkola. Rodzice pytali dziecko, czy chce dalej chodzić do przedszkola, a po odmowie dziecka wypisywali go i szukali innego przedszkola. Przeszło w ten sposób przez 4 przedszkola, w każdym z nich nie było dłużej niż dwa tygodnie. Pani Anna tłumaczy to tym, że było synowi trudno, bo inne dzieci były mniej zdolne, zbyt dziecinne, hałaśliwe, a on sam bał się tam zostać. Pani Anna mówi, że dają dziecku możliwość samodzielnego wyboru w zakresie przedszkola, edukacji. Przyznała, że to dziecko decyduje, gdzie i kiedy jadą, gdzie idą na spacer, kto siedzi w samochodzie z przodu, czy wysiądzie, czy nie wysiądzie i rodzina wraca do domu. Wakacje nad morzem skończyły się w pierwszym dniu, dziecku nie podobało się mieszkanie w hotelu.
Przy rutynowej wizycie lekarskiej pediatra zleciła badania krwi. Okazało się, że dziecko ma znacząco obniżone wyniki, anemię, lekarz zlecił dodatkowe badania i wizytę u dietetyka oraz psychologa po informacji jak żywi się dziecko. Ojciec dziecka raz na dwa tygodnie jeździ do Niemiec po jogurty dla syna (żaden jogurt z polskiego sklepu mu nie smakuje). Dziecko mając 7 lat nadal spało z rodzicami w łóżku, nie miało relacji z rówieśnikami, do toalety tylko siusiało. Kupkę robiło do pieluchy, której nie pozwalało sobie zdjąć, jedyną opcją była zmiana pieluchy podczas snu. Rodzina ograniczyła kontakty z innymi, zawiesiła relacje ze znajomymi i rodziną tłumacząc to tym, że potrzebują czasu dla siebie, inni są intruzywni, dopytują o przedszkole, szkołę, pracę męża, doradzają, komentują ich wybory życiowe (dieta dziecka, bladość, zanieczyszczanie, nieuczęszczanie do przedszkola, izolacja, nie pozwalanie na spotkania z innymi dziećmi). Rodzice zdecydowali się na nauczanie domowe uzyskując pozytywną opinię psychologa. Dziecko już drugi rok uczy się samodzielnie zdając niezbędne egzaminy w pierwszym możliwym terminie. Rodzina ma szczelnie zamknięte granice zewnętrzne, nikt do nich nie dociera z zewnątrz, nic nie wychodzi poza rodzinę. Babcia mogła spotkać wnuka tylko raz, przed blokiem, ale nie mogła zadawać mu żadnych pytań, dziecko odpowiadało wyłącznie na pytania zadawane przez Panią Annę i dotyczyły one wiedzy dziecka z zakresu astronomii, botaniki oraz architektury. Pani Anna uważa, że postępuje słusznie nie puszczając dziecko do szkoły, ponieważ dzieci są okrutne wobec takich inteligentnych i wrażliwych dzieci, jakim jest jej syn. Nadto chce mu ograniczyć frustracji bycia przepytywanym, dlaczego nie chodził do szkoły, dlaczego tata nie pracuje, dlaczego je tylko takie jogurty, a nie lub parówek czy bułek. Pani Anna nie chce ujawnić nic więcej ze swojego życia. Jest spięta, zalękniona, mówi, że nie chce, nie jest w jest w stanie już tak dłużej żyć, ma znacznie obniżony nastrój, w rozmowie z terapeutą nie utrzymuje kontaktu wzrokowego, czuje, że potrzebuje pomocy, ale sama nie wie jakiej, pragnie uzyskać potwierdzenie, że to, co robi jako matka jest słuszne i dziecko z tego wyrośnie niebawem. Terapeuta podejrzewa, że kryje się pod tym wołanie o pomoc ze strony Pacjentki, która przeżywa dramat rodzinny, którego nie chce wprost ujawnić.

 Na czym polega dylemat?

Główny dylemat opiera się na decyzji, czy psychoterapeuta może lub powinien zrobić coś w odniesieniu do informacji, które uzyskał od pacjentki. Przedstawiona sytuacja dotyczy nie tylko pacjentki, ale także osób trzecich – małoletniego dziecka i męża. Zbyt szczelne i zamknięte granice rodziny mogą bowiem wskazywać na możliwość patologicznego funkcjonowania rodziny. Pacjentka bardzo chroni wszelkie informacje o swojej rodzinie, wyklucza jakąkolwiek patologię. Psychoterapeuta podejrzewa, że problem mógł zacząć się jeszcze w Niemczech, a powrót do Polski mógł być również podyktowany tym, że Jugendamt zainteresuje się dzieckiem i mogą z tego wyniknąć konsekwencje. Pacjentka nie zgadza się również na rozmowę terapeuty z dzieckiem, by go nie stresować ani z mężem, który ma obiekcje do wszelkich psychologów. Tłumaczy, że co prawda mąż nie ma pracy od 6 lat, ale ona zarabia na rodzinę, a on jej pomaga ucząc dziecko i angażując się w sprawy domowe i dla nich to nie jest problem. Pacjentka nie konsultuje zanieczyszczania dziecka z lekarzami, bo "i tak nic na to nie poradzą".
Psychoterapeuta zmuszony jest rozważyć, co mógłby i powinien zrobić w tej sytuacji, przypuszcza bowiem, że rodzina może egzystować w sposób dysfunkcjonalny i zignorowanie tej kwestii może przyczynić się do nasilenia patologicznych zachowań, które mogą stanowić zagrożenie dla prawidłowego rozwoju psychicznego dziecka i przyczynić się do potencjalnych zaburzeń. Czy zasadne jest w tej sytuacji ujawnienie swoich podejrzeń odpowiednim instytucjom, takim jak Komitet Ochrony Praw Dziecka lub zgłoszenie na tzw. „Niebieską Linię”. Jakie są również, mając na celu dobrostan Pacjentki oraz prawidłowy rozwój psychiczny jej dziecka, możliwe konsekwencje w obu przypadkach. Do rozważenia również, co, jeśli u Pani Anny wszystko funkcjonuje w sposób prawidłowy?

Kim są strony? czyje i jakie dobro/wartości/interesy są tu zagrożone oraz czym są zagrożone?

 Psychoterapeuta: zagrożenie złamania zasady poufności, tajemnicy zawodowej, obniżenie poziomu zaufania wśród potencjalnych pacjentów. Psychoterapeuta może również zastanawiać się nad słusznością swoich decyzji (zarówno obecnych, jak i przeszłych), co może obniżać efektywność jego pracy (rozważenie czy informacje, które psychoterapeuta uznał za zgodne z prawdą, rzeczywiście takie był).

 Pacjentka: W przypadku poinformowania o sytuacji rodziny pacjentki odpowiednich służb, pacjentka i jej rodzina będzie inwigilowana przez służby, takie jak Policja lub pracownicy socjalni, co może być zauważone przez otoczenie, zmianie ulec mogą relacje w rodzinie, dezaprobata ze strony męża, stres u dziecka, może obniżyć się jej samopoczucie psychiczne oraz poczucie wartości, może też poczuć się oszukana przez terapeutę stracić zaufanie do wszystkich terapeutów, psychologów i innych osób zaufania publicznego

 Dziecko pacjentki: Potencjalnie zagrożone psychiczne zdrowie dziecka

 Mąż pacjentki: Zagrożone jest dobro psychiczne, jako, że ewentualne bezpodstawne oskarżenia mogłyby negatywnie wpłynąć na samopoczucie mężczyzny, jego dobre imię, może się czuć dyskryminowany jako obcokrajowiec

 Hipotetyczne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:

 Psychoterapeuta – zachowanie tajemnicy zawodowej i pomoc pacjentce w zredukowaniu lęku, poczucia zagrożenia, poprawienie obniżonego samopoczucia, utrzymanie zaufania wśród pacjentów; chęć zapobieżenia wystąpienia problemów w funkcjonowaniu psychicznym Pacjentki i dziecka

 Pacjentka – pozbycie się stanów lękowych, poprawa samopoczucia psychicznego, zadbanie o dobrą przyszłość dziecka, niewłączanie do tych spraw osób trzecich – męża, dziecka
 
 Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy:

 Ojciec jest obcokrajowcem, z kręgu hiszpańskojęzycznego, mówi w miarę dobrze po polsku, ale z wyraźnym akcentem. Wyjście na jaw pewnych problemów może być dla Pacjentki frustrujące, instytucje ingerujące w sprawy rodziny mogą dla jej wszystkich członków być stresujące, frustrujące i przynieść negatywne skutki np. odebranie dziecka. Z drugiej strony niepoinformowanie odpowiednich służb również może mieć negatywne konsekwencje podtrzymujące patologiczne zachowania.

 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować:

 Kodeks etyczny psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 r.)

 Art. 11. Pkt. 11.1. 1. Odbiorca ma prawo do ochrony oraz poszanowania poufności i prywatności Art. 11. Pkt. 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.

  Kodeks etyczny psychoterapeutów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

 Zasada 4: Tajemnica leczenia; pkt. 4.6. Tajemnica psychoterapii może być ujawniona wyłącznie wtedy, kiedy przemawia za tym konieczność ochrony dobra wyższego rzędu (np. w przypadku istotnego zagrożenia zdrowia lub życia osoby uczestniczącej w terapii lub innych osób) i to tylko wobec instytucji do tego upoważnionych.

 Ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (z dnia 8 czerwca 2001 r. - nie obowiązuje; ostateczny projekt nowej ustawy z października 2021r.)

 Art. 7. 1. (w projekcie ustawy) Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z bezpośrednim odbiorcą usług psychologicznych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się gdy: [...] 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia bezpośredniego odbiorcy usług psychologicznych lub innych osób.

 Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (z dnia 29 lipca 2005 r.)

 Art. 12. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora.

 Kodeks postępowania karnego

 Art. 304. §1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Przepisy art. 148a oraz art. 156a stosuje się odpowiednio.

 Możliwe rozwiązania dylematu:

 1. Psychoterapeuta nie chce złamać tajemnicy zawodowej, więc nie podejmuje działań wykraczających poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką (w tym nie informuje o sytuacji odpowiednich instytucji).

 2. Psychoterapeuta podejrzewa możliwość patologicznych zachowań w rodzinie Pacjentki i konfrontuje je przepisami prawa i nie jest w stanie określić, czy zagrożenie zdrowia pacjentki jest realne. Obawia się złamania tajemnicy zawodowej, umawia się na konsultację z superwizorem. Do tego czasu nie zawiadomi o tej sytuacji zewnętrznych organów i będzie obserwować stan pacjentki. Swoją decyzję podejmie w zależności od wyniku superwizji. W tym czasie stara się umocnić więź terapeutyczną.

 3. Psychoterapeuta może zaproponować pacjentce terapię rodzinną oraz zasugerować konsultację psychologiczną dla dziecka.

 4. Psychoterapeuta uznaje, że po informacjach udzielonych przez pacjentkę może wnioskować o zagrożeniu zdrowia psychicznego dziecka, więc złamanie tajemnicy zawodowej jest uzasadnione (następuje ujawnienie podejrzeń wobec rodziców).

  Konsekwencje rozwiązań:

 ad. 1. Pacjentka czuje się w terapii bezpiecznie, będzie mogła ujawniać swoje obawy o dziecko, terapeuta nie będzie nalegał na wizytę z dzieckiem, z mężem. Terapia może jednak nie przynieść oczekiwanych skutków, jako że Pacjentka nie ujawni kluczowych informacji ze swojego życia mających wpływ na swoje samopoczucie i zagrożenie prawidłowego rozwoju dziecka, którego ma świadomość, że występuje. Sytuacja domowa może się nasilać i utrwalać stanowiąc realne zagrożenie dla psychicznego rozwoju dziecka.

 ad. 2. Pacjentka czuje się w terapii bezpiecznie, będzie mogła ujawniać swoje obawy o dziecko, relacja z terapeutą jest silniejsza, terapeuta będzie nalegał na wizytę z dzieckiem, z mężem. Dzięki więzi z terapeutą Pacjentka otworzy się i zdecyduje się na ujawnienie kluczowych informacji ze swojego życia mających wpływ na swoje samopoczucie i zagrożenie prawidłowego rozwoju dziecka, którego ma świadomość, że występuje. W efekcie terapia może przynieść oczekiwane skutki i zredukować dysfunkcje w rodzinie.

 ad. 3. Pacjentka, w oparciu o zbudowaną więź terapeutyczną i zaufanie ze strony terapeuty, może zdecydować się na wizytę z dzieckiem u psychologa, może również spróbować przekonać męża do wspólnego uczestnictwa w terapii (argumentem może być to, że psycholog naprawdę nikomu nie wyjawi usłyszanych informacji). Mąż może:

 · zgodzić się na terapię; istnieje duże prawdopodobieństwo ustąpienia stanów lękowych pacjentki, poprawa samopoczucia, psychoedukacja

 · oporować w związku z wizytami żony u terapeuty i ujawnieniem informacji rodzinnych, które miały być chronione w tym przypadku może pojawić się pogorszenie stanu psychicznego pacjentki

 · wizyta dziecka u psychologa może ujawnić szereg zaniedbań rodzicielskich i patologicznych zachowań, które mogą doprowadzić do wszczęcia wobec rodziców postępowań karnych lub innych przez instytucje państwowe

 ad. 4. Jeśli psychoterapeuta podtrzymuje swoje podejrzenia, iż istnieje poważne zagrożenie zdrowia psychicznego małoletniego dziecka oraz pacjentki, informuje odpowiednie służby o możliwym zagrożeniu zdrowia i życia dziecka. Temu rozwiązaniu powinno towarzyszyć wyjaśnienie pacjentce swojego postępowania, co może wpłynąć pozytywnie na przebieg terapii. Pacjentka może zrozumieć, że informując o swojej sytuacji, jest w stanie przyczynić się do bezpieczeństwa swojego, jak i małego dziecka. Z drugiej strony, podjęcie się takiego rozwiązania może skutkować szeregiem negatywnych konsekwencji. Jeśli dojdzie do sytuacji, w której służby wkroczą do domu pacjentki może nastąpić bezpodstawne naruszenie miru domowego rodziny. Mąż pacjentki może poczuć się oszukany i wrobiony przez własną żonę. Może też być tak, że zawiadomione służby nie zauważą problemu, w domu wszystko będzie wyglądało poprawnie i spokojnie (np. w wyniku swojej niekompetencji, braku empatii, sprytowi rodziców itp.) lub osoby rozpatrujące sprawę uznają, że dowody są niewystarczające (wtedy ryzyko, że konflikt w domu pacjentki się nasili). Rodzice mogą aktywnie zaprzeczać jakiejkolwiek patologii obawiając się dalszych kontroli, ryzyka wszczęcia postępowania karnego oraz ryzyka utraty dziecka. Zmianie ulegnie również relacja małżeńska, oskarżenia ze strony męża, pogorszenie samopoczucia, poczucie winy, żałowanie poruszenia tej sprawy, utrata zaufania do terapeutów i innych osób zaufania publicznego.

Zapraszam do dyskusji

Magdalena Tupalska

Dylemat z listy nr 12 "Wypadek samochodowy"

Jesteś psychologiem, przyjmujesz pacjentów w prywatnym gabinecie. Właśnie dowiedziałeś się, że nagle zmarła Twoja matka, z którą byłeś bardzo blisko. Jesteś w szoku, mama miała wypadek samochodowy. Fazę żałoby można określić jako fazę pierwszą, czyli fazę szoku. Za godzinę masz umówionego pierwszego pacjenta. Zastanawiasz się, czy powinieneś odwołać umówione na ten tydzień wizyty, włącznie z tą za godzinę. Pacjentka, którą masz przyjąć za godzinę cierpi na zaburzenia osobowości borderline, która w historii miała parę prób samobójczych i samookaleczenia. 

Na czym polega dylemat?  

Psycholog nie wie, czy odwołać spotkania i zadbać o sprawy związane z pogrzebem i swój dobrostan psychiczny (przeżycie w spokoju straty, z dala od pracy, z bliskim), czy ważniejszy jest dobrostan klientów (zapewnienie im potrzebnej i umówionej pomocy psychologicznej). Masz swój kontrakt z pacjentami i jasno w nim określone, że pacjenci powinni do 24 h przed sesją odwołać ją, żeby za nią nie płacić (chociaż kontrakt jest negocjowany indywidualnie, to każdy zawiera informację o minimalnym czasie odwołania sesji). Ty sam zawsze też dużo szybciej informujesz pacjentów o swojej nieobecności. Czy psycholog będzie w stanie prowadzić sesję w stanie żałoby, czy może to zaszkodzić klientom, np. poprzez to, że psycholog nie będzie w stanie się skupić, więc pacjenci mogą czuć się niesłuchani. Szczególnie źle mogłoby to wpłynąć na pacjentkę, która ma zaburzenia osobowości borderline, bo mogłaby poczuć się w taki sposób odrzucona.  

  Przypuszczalne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony: 

Psycholog - odwołanie pacjentów, żeby zorganizować pogrzeb, mieć czas dla siebie i bliskich, móc zadbać o swój dobrostan psychiczny, czyli przeżyć stratę też z innej strony chce zadbać o dobrostan klientów, czyli zapewnić im opiekę, nie chce narazić relacji terapeutycznej, przez naruszenie kontraktu. 

Klienci psychologa - uzyskanie pomocy od psychologa, otrzymanie usługi - sesji z psychologiem. 

  Czyje i jakie dobro jest zagrożone: 

Psychologa - jeżeli nie odwoła sesji jest narażone jego dobrostan psychiczny, np. może sobie nie poradzić z informacją o śmierci, jeżeli nie oderwie się od pracy, nie będzie miał czasu na pobycie sam ze sobą i tą informacją.  Dodatkowo, jeżeli odwoła sesję narażona jest relacja terapeutyczna i sumienie psychologa, może ciągle myśleć, jak klient sobie poradzi pod jego nieobecność. 

Klienci - choć nie jest to interwencja kryzysowa, to mogą znajdować się w kryzysie i odwołanie sesji będzie dla nich zagrożeniem, z drugiej strony sesja z psychologiem, który jest w żałobie też może sprawiać w pewnym sensie zagrożenie dla klienta, np. może czuć się ignorowany przez psychologa w trakcie sesji, jeżeli ten nie będzie skupiony, co może prowadzić do poczucia odrzucenia, nieważności. 

Kontekst sytuacyjny i społeczno- kulturowy: 

  W społeczeństwie funkcjonuje postrzeganie pracowników ochrony zdrowia, szczególnie psychologów i psychiatrów, jak osób, które powinny nieść pomoc osobom chorującym z powodów psychicznych i/lub osobom będącym w kryzysie psychicznym za wszelką cenę, jednak nie dopuszcza się myśli, że same mogą mieć problem w tym obszarze czy przeżywać jakiś kryzys. Od psychologów oczekuje się wyższej niż przeciętnej empatii, nawet postawy poświęcenia. Można więc spodziewać się, że wiele osób by powiedziało, że psycholog powinien poradzić sobie z żałobą lepiej, niż przeciętny człowiek i nie powinien z tego powodu zostawiać swoich pacjentów, którzy są w potrzebie. 

Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować: 

  Kodeks Etyczny Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego z dnia 2 grudnia 2018 r.  

Artykuł 5. Dbałość o dobro odbiorcy  

5.1. Nadrzędną wartością dla psychologa jest dobro odbiorcy w wymiarze indywidualnym i społecznym. (…) Psycholog stara się w każdej sytuacji chronić to dobro, tak unikając szkody (primum non nocere), jak i dbając o podniesienie jakości życia odbiorcy.  

Artykuł 7. Odpowiedzialność 

7.3. Psycholog w sposób odpowiedzialny dokonuje oceny ewentualnych zysków i strat w postępowaniu zawodowym. Psycholog nie podejmuje się działań, w których istnieje ryzyko narażenia odbiorców na szkodę, w tym ryzyko nadmiernego przeciążenia psychicznego i fizycznego (odbiorców). 

  KODEKS ETYCZNY Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej 

  1.WPROWADZENIE 

,,(…) aby uznać dane zachowanie za nieetyczne zawodowo wobec pacjenta, nie jest niezbędne wykazanie, że pacjent poniósł rzeczywistą szkodę. Przykładem będzie tu złamanie zasady poufności, które uznajemy za nieetyczne zawodowo niezależnie od rzeczywistej szkody, jaką poniósł pacjent.” 

  2. WSKAZÓWKI ZWIĄZANE ZE ZOBOWIĄZANIAMI W STOSUNKU DO PACJENTÓW 

L. Psychoterapeuta psychoanalityczny nie może podejmować pracy, jeśli - w wyniku choroby lub wieku - nie jest zdolny do dokonywania odpowiedniej oceny sytuacji lub wykonywania odpowiednich czynności.

  Możliwe rozwiązania dylematu 

  Psycholog odwołuje klientów, których miał przyjąć w tym tygodniu. Informuje o konieczności odwołania z przyczyn osobistych. Może podać klientom kontakt do Miejskiego Centrum Interwencji Kryzysowej w razie nagłego kryzysu.  

Psycholog nie odwołuje klientów, przychodzi do pracy i odbywa sesje z klientami.  

Możliwe konsekwencje powyższych rozwiązań: 

  Ad. 1. Niektórzy klienci mogą zareagować złością, oskarżyć psychologa o hipokryzję z uwagi na to, że klienci mają zawsze dawać znać minimum 24 godziny przed wizytą o odwołaniu niezależnie czy są chorzy, czy ”coś im wypadnie”, a psycholog odwołuje w ten sam dzień. To z pewnością może wpłynąć na relację terapeutyczną, ale może też być dobrą kwestią do poruszenia na kolejnych sesjach.  

  Ad. 2. Psycholog naraża w ten sposób swoje zdrowie psychiczne na uszczerbek. W długofalowej perspektywie nie przeżycie w pełni straty może powodować, że niedługo później psycholog będzie musiał wziąć zwolnienie na dłuższy okres niż tydzień. Prawdopodobnie sesje z klientami w tym tygodniu i tak nie będą “efektywne”, pacjent może zauważyć rozkojarzenie i zamętu u psychologa czy jego smutek i może mieć to większy wpływ na ich relację, niż gdyby sesja w tym tygodniu się nie odbyła. 

Zapraszam do dyskusji

Kinga Zawada

Dylemat własny "Lojalność Kingi "

 

Do psycholożki zgłasza się ojciec z 12 letnią Kingą. Jest to konsultacja psychologiczna, rodzaj pomocy, z której zdecydowali się skorzystać Pan Marcin z córką Kingą. Rozmowa pozwoli im na opowiedzenia o aktualnych trudnościach, rozterkach, sprawach rodzinnych, zawodowych. Psycholożka zaprasza do gabinetu zarówno ojca jak i córkę. Rozmowa toczy się wokół obniżonego nastroju córki, braku chęci do zabawy i integracji z dziećmi. Rodzice dziewczynki są po rozwodzie. Ojciec opowiada o obecnej sytuacji, trudnościach, jakie obserwuje u dziewczynki. Wydaje się być zaangażowany i oddany jej wychowaniu, ponieważ zna szczegóły jej życia, takie jak ulubione zajęcia, ważne dla niej osoby w życiu, ulubiony kolor czy bajka. Podczas spotkania jest spokojny, dużo mówi o tym jak kocha córkę i jak ważna jest w jego życiu. Spontanicznie wypowiada się także o byłej żonie, matce dziecka, opisując ją negatywnie, zarzucając jej błędy wychowawcze, brak zainteresowania. Psycholożka podczas rozmowy stara się nie pogłębiać tematu byłej żony, ucinając dłuższe wypowiedzi mężczyzny o niej.  Dziewczynka wydaje się być zmieszana i zestresowana rozmową. Siedzi na krańcu krzesła, ma spuszczoną głowę i często zmienia pozycję. Gdy ze strony psycholożki padają pytania związane z matką dotyczące tego co robi wspólnie z dziewczynką, czy dużo rozmawiają i jak wygląda ich kontakt, reaguje dosyć ostrożnie, ale mówi w sposób pozytywny o relacji z mamą. Psycholożka dowiaduje się od Pana Marcina, że matka nie wie o wizycie córki u niej, ale dopiero po dopytaniu o to.

Na czym polega dylemat?

Ojciec, który ma pełnię praw rodzicielskich może bez wiedzy byłej żony umówić córkę na konsultację psychologiczną. Wypowiada się jednak negatywnie o matce, powodując zamieszanie u córki, która pozytywnie wypowiada się o mamie i ich relacji. Dziewczynka jest pomiędzy skonfliktowanymi rodzicami, możliwe, że czuje się zobowiązana, aby opowiedzieć się po którejś stronie. Ojciec dziewczynki wypowiadając się w ten sposób o jej mamie i ukrywając przed nią wizytę u specjalisty niejako zmusza córkę do dokonania wyboru. Jeśli Kinga powie mamie o wizycie bez zgody taty, będzie lojalna wobec mamy, ale nie ojca. Natomiast jeśli nie powie mamie o wizycie, będzie lojalna wobec taty, ale nie mamy.

Po drugiej stronie mamy tajemnice zawodową psychologa, która obliguje psycholożkę do poufności o kwestiach poruszanych na sesji oraz ochrona danych osobowych. Nie powinna informować mamy Kingi o wizycie wbrew woli Pana Marcina. Tym samym musiałaby odsłonić szczegóły sesji oraz fakt, że takie spotkanie miało miejsce.

Dylemat polega na tym, jak powinien postąpić dalej psycholog. Czy prowadzić terapię dziewczynki bez wiedzy mamy? Czy spotkać się również z mamą dziewczynki? Czy wymagać od mężczyzny powiadomienia matki dziecka?

Czy i jakie dobro/interesy/wartości są zagrożone? Czym są zagrożone?

Dobro klientki: dziewczynka ma konflikt lojalnościowy. Ojciec nie powiedział jej matce o wizycie u psychologa. Zatem, gdyby powiedziała mamie, okazałaby się nielojalna w stosunku do ojca, który z jakiegoś powodu nie powiadomił o fakcie byłej żony. Jeśli dziewczynka nie powie matce, będzie nielojalna wobec niej, ponieważ wejdzie z ojcem w koalicję. Dodatkowo mężczyzna wypowiada się negatywnie o matce, zatem decyzja o mówieniu bądź niemówieniu będzie połączona z przyznaniem słuszności którejś ze stron.

Ponadto, decyzja ta może mieć znaczący wpływ na relację terapeutyczną między psycholożką a klientką oraz cały proces terapeutyczny.

Wartości psycholożki: psycholożka może odczuwać moralny dyskomfort, spowodowany ukrywaniem przez ojca i dziewczynkę wizyt u niej. Jednocześnie może mieć to wpływ na pracę psychologiczną z Kingą, która może pomijać pewne fakty lub nie móc w pełni zaufać i otworzyć się przed terapeutką.

Jakimi rozwiązaniami zainteresowanie są strony:

Kinga - zapewne chciałaby zostać wyłączona z konfliktu lojalnościowego, nie stawać po stronie żadnego z rodziców, móc szczerze i otwarcie rozmawiać z nimi

Ojciec - zależy mu na zdrowiu psychicznym córki, jednak postrzega byłą żonę jako negatywną postać, nie poinformował jej o konsultacji psychologicznej, zapewne wolałby, aby ta pozostawała w niewiedzy.

Matka - nieświadoma sytuacji mama Kingi wolałaby wiedzieć o sytuacji córki i spotkaniu z psycholożką

Psycholożka - poinformowanie matki Kingi o tym, że córka uczęszcza do niej  na spotkania, brak konfliktu lojalnościowego u Kingi, dzięki czemu mogłaby powiedzieć o swojej percepcji, emocjach i myślach (bez kontekstu lojalnościowego).

Prawny i etyczny kontekst problemu

Akty prawne obligujące psychologa do zachowania tajemnicy zawodowej:

art. 14 ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów ( Dz. U z 2001 nr 73 poz. 763 z późn. zm)

Kodeks karny art.. 266 § 1

art. 50 ust. 1 Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U z 1994 r. nr 111 poz.535 z pózn. zm.)

art. 14 ust. 1 Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta (Dz. U z 2009 nr 52 poz.417 z pózn. zm)

art. 260 § 2 Kodeks postępowania cywilnego z 17.11.1965 (Dz. U. 43 poz.296 późn. zm)

art. 84 § 2 Kodeks postępowania administracyjnego z 14.06.1960 (tekst jednolity Dz. U z 2000 nr.98 poz.1071 z późn. zm.)

Deklaracja Zasad Etycznych Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii (EAP)

Zasada 4: Dyskrecja

Zasada generalna: ,,Psychoterapeuci zobowiązani są w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji, otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawniają takie informacje wyłącznie za zgodą danej osoby (lub jej upoważnionego reprezentanta), poza takimi niezwykłymi sytuacjami, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla tej osoby lub dla innych. Zgodę na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana udzielałaby na piśmie.

Możliwe rozwiązania dylematu?

Psycholożka dyskutuje z ojcem dziewczynki i omawiają możliwość poinformowania matki.

Psycholożka rozmawia z dziewczynką i przepracowują konflikt lojalnościowy (bez informowania mamy).

Możliwe konsekwencje:

Pan Marcin może zrezygnować ze współpracy z psycholożką, jeśli nie zgodzi się na przedstawione rozwiązanie sytuacji i nie poinformuje żony. Kinga być może spotka się z innym psychologiem i po raz kolejny będzie musiała otworzyć się przed obcą osobą.

Zarówno w przypadku poinformowania mamy, także dowiedzeniem się przez mamę w przypadkowy sposób o konsultacjach psychologicznych córki  możliwa jest eskalacja konfliktu pomiędzy byłymi małżonkami oraz poczucie winy dziewczynki.

Może też spotkać się ze zrozumieniem matki i chęcią dalszej pracy psychologicznej. Mama może chętnie współpracować z psychologiem i wspólnie z ojcem dążyć do poprawy zdrowia Kingi. W konsekwencjach długoterminowych mogą reflektować nad problemami córki, swoją sytuacją i nie wikłać jej w konflikt lojalnościowy, zapełnić pełne zrozumienie i wsparcie, a psycholożka może efektywnie pracować z klientką.

W ostatnim przypadku, możliwa jest praca z dziewczynką bez informowania mamy, co mogłoby zakłócić proces terapeutyczny, którego rodzice i konflikt lojalnościowy są znaczącą częścią.

Zapraszam do dyskusji!

Aleksandra Wójcicka

Dylemat własny "Przemoc domowa"

Od dwóch miesięcy prowadzisz terapię pani Anny (36 l.), z którą pracujecie nad stanami lękowymi. Pacjentka skarży się na odczuwanie ciągłego niepokoju, jak twierdzi, bez konkretnej przyczyny. Mówi, że od zawsze przejmowała się wieloma sprawami, na przykład studiami i podjęciem pracy (obecnie jest księgową), jednak ostatnio napięcie znacznie się nasiliło. Cierpi na bezsenność, a w ciągu dnia zamartwia się o to, czy dobrze wykonała swoje obowiązki w pracy, a także o swoje zdrowie – stale jest zmęczona i często boli ją brzuch. Pacjentka ma pięcioletniego syna, którego wychowuje z mężem – mechanikiem samochodowym, który cztery miesiące temu otworzył własny warsztat. Na jednej z sesji pani Anna mówi, że od czasu otwarcia warsztatu, jej mąż nadużywa alkoholu - wcześniej pił tylko od święta a na otworzenie interesu musiał wziąć kredyt, który spłaca z zarobionych pieniędzy; nowych klientów nie ma jeszcze wielu, stąd pani Anna sądzi, że mąż przejmuje się mniejszymi niż oczekiwane zarobkami. Pacjentka przyznaje, że w wyniku nadużywania alkoholu czasem jej mąż znęca się nad nią fizycznie. Mówiąc o tym trzęsą się jej ręce, a jej oddech przyspiesza. Dalej wyjaśnia, że on pije niemal codziennie po przyjściu z pracy, ale nie zawsze się upija – czasem zadowalają go dwa piwa, a czasem sięga po mocniejsze trunki. Pacjentka twierdzi, że na co dzień nic złego się w ich domu nie dzieje, klienci mężczyzny są bardzo zadowoleni z jego usług, a rodzina wdzięczna za niemal darmowe naprawy, ale kiedy mąż za dużo wypije, staje się niebezpieczny i agresywny. Pani Anna mówi, że już trzy razy uderzył ją w twarz wściekając się, że nie ma prawa mu mówić o tym ile może pić a ile nie. Według niej to były trzy największe kłótnie, jakie do tej pory mieli. Mówi też, że pod wpływem alkoholu mąż rzuca w jej stronę przekleństwami, przy czym czasem chwyta ją mocno za ramiona i potrząsa nią. Mężczyzna jeszcze bardziej irytuje się, gdy pani Anna mówi, że mąż ma problem i potrzebuje pomocy. Przed synem odgrywa rolę dobrego ojca, a ona dba, aby tak pozostało. Nie chce nigdzie zgłaszać tego, że mężczyźnie zdarza się uderzać ją w twarz, gdy jest pijany, bo boi się, że to go rozwścieczy i odbije się to na ich dziecku – uprzedzał ją, że jeśli komuś powie o tym co się dzieje, gdy on za dużo wypije (na przykład o tym, że uderza ją w twarz) to pożałuje. Mówi, że wie, że może o tym powiedzieć na sesji, bo psychologa obowiązuje tajemnica zawodowa. Twierdzi, że dopóki jest w stanie znosić jego zachowanie po alkoholu, sytuacja w domu jest stabilna – uderzenia nie są na tyle mocne, aby pozostawały po nich ślady. Pani Anna nie opuszcza sesji i nie wydaje się być bardziej zalękniona niż na początku terapii.

    Na czym polega dylemat?

    Główny dylemat opiera się na decyzji, czy psychoterapeuta może lub powinien zrobić coś w odniesieniu do informacji, które uzyskał od pacjentki. Przedstawiona sytuacja dotyczy nie tylko pacjentki, ale także osoby trzeciej. Dodatkowym problemem jest fakt, że pacjentka nie chce informować odpowiednich instytucji (np. policji) o sytuacji w ich domu, twierdząc, że dopóki mąż nie krzywdzi dziecka, to sytuacja jest stabilna. Na podstawie deklaracji pacjentki o znęcaniu się fizycznym, specjalista może sądzić, że zagrożone jest jej zdrowie lub życie (być może nawet zdrowie małego dziecka). Jednocześnie psychoterapeuta dowiedział się o danej sytuacji w trakcie terapii, więc powinna ona zostać objęta tajemnicą zawodową.
    Psychoterapeuta zmuszony jest rozważyć, co może zrobić (i czy powinien coś zrobić) z wiedzą uzyskaną od pacjentki na temat osoby trzeciej. Może postawić sobie pytanie, czy zasadne jest w tej sytuacji ujawnienie informacji o sytuacji pani Anny i jakie będą konsekwencje tego działania. Powinien się zastanowić, na ile wiarygodne są podawane przez pacjentkę informacje. Po stronie psychologa zawsze leży dbanie o dobro psychiczne pacjentów, więc konieczny jest namysł, czy powinien on ingerować we wskazaną sytuację czy pozostawić decyzję o zgłoszeniu pacjentce.
    Po drugie, psychoterapeuta musi zastanowić się, czy deklaracja pacjentki o tym, że nie chce nikogo informować o jej sytuacji, jest wystarczającą, aby i on zatrzymał te informacje w tajemnicy.
    Po trzecie, psychoterapeutę może martwić stan zagrożenia zdrowia lub życia dziecka pacjentki – którego terapia bezpośrednio jednak nie dotyczy. Tu ani milczenie, ani zgłoszenie tego odpowiednim instytucjom zdaje się nie być dobrym rozwiązaniem – trzeba wybierać mniejsze zło.
    Po czwarte, psychoterapeuta może pomyśleć, iż stan pacjentki (stany lękowe) jest spowodowany sytuacją domową. Jeśli byłaby to prawda, pojawia się wątpliwość, czy dalsza terapia ma sens (czy będzie przynosić oczekiwane efekty) w przypadku braku zmiany sytuacji pacjentki. Aby zweryfikować sytuację pani Anny, specjalista może jeszcze zastanowić się, czy możliwe jest doprowadzenie do spotkania z mężem pacjentki i wypracowanie kompromisu poprawiającego funkcjonowanie rodziny, w przypadku, jeśli deklaracje kobiety okażą się prawdziwe.

    Czyje i jakie dobro jest zagrożone?

Czym zagrożone jest dobro: ujawnieniem informacji o przemocy w domu pacjentki.

    Psychoterapeuta: Złamanie zasady poufności, możliwe złamanie tajemnicy zawodowej, obniżenie poziomu zaufania wśród potencjalnych pacjentów. Psychoterapeuta może również zastanawiać się nad słusznością swoich decyzji (zarówno obecnych, jak i przeszłych), co może obniżać efektywność jego pracy (rozważenie czy informacje, które psychoterapeuta uznał za zgodne z prawdą, rzeczywiście takie był).
    Pacjentka: W przypadku poinformowania o sytuacji pacjentki odpowiednich służb, pacjentka i jej rodzina będzie w inny sposób postrzegana przez społeczeństwo (może zostać z niego odizolowana lub zostanie jej nadana etykieta ofiary), zmianie ulegną relacje w rodzinie, prawdopodobnie relacja małżeńska ulegnie pogorszeniu, dodatkowo może pogorszyć się samopoczucie psychiczne pacjentki m.in. związane z dezakceptacją społeczeństwa, może też stracić zaufanie nie tylko do tego konkretnego terapeuty, ale również do psychoterapeutów w ogóle. W przypadku niezgłoszenia sytuacji, zagrożone jest zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentki, a dodatkowo może ona nie uzyskiwać pozytywnych efektów terapii.
    Dziecko pacjentki: Potencjalnie zagrożone jest fizyczne i psychiczne zdrowie dziecka
    Mąż pacjentki: Zagrożone jest dobro psychiczne (możliwe uzależnienie od alkoholu), może mu grozić odpowiedzialność karna, utrata dobrego wizerunku

    Hipotetyczne rozwiązania, którymi zainteresowane są strony:

        Psychoterapeuta – zachowanie tajemnicy zawodowej i pomoc pacjentce w uporaniu się/zniwelowaniu stanów lękowych i poprawie jej funkcjonowania psychicznego, utrzymanie zaufania wśród pacjentów; nie chce przyczynić się do pogorszenia się stanu psychicznego i fizycznego pacjentki (również jej dziecka, jednak to pacjentka jest bezpośrednio w terapii), chce zapobiec wystąpienia problemów w funkcjonowaniu psychicznym u dziecka
        Pacjentka – pozbycie się stanów lękowych, poprawa stanu psychicznego, zachowanie bezpieczeństwa dziecka, chce, aby psychoterapeuta zatrzymał informacje o jej sytuacji domowej dla siebie
        Mąż pacjentki – zaniechanie nadmiernego spożywania alkoholu, utrzymanie nowo otwartego interesu

    Kontekst sytuacyjny i społeczno-kulturowy:

    Społeczeństwo często etykietuje rodziny z problemem alkoholowym jako patologiczne, co może być dla pacjentki przyczyną wstydu i lęku przed dezakceptacją ze strony tego społeczeństwa. Chociaż alkoholizm jest chorobą, to nadal nie wszyscy ludzie w ten sposób do niego podchodzą; z reguły izolują się od jednostek lub grup (tu: rodziny), u których występuje wskazany problem. Z uwagi na groźby męża, lęk przed reakcją społeczeństwa i możliwość wykluczenia z niego, pacjentka nie chce ujawniać informacji o sytuacji w domu, jednak niepoinformowanie odpowiednich służb również może mieć negatywne skutki.

 Przepisy, które da się w tym przypadku zastosować: 

    Kodeks etyczny psychologa PTP (z dnia 2 grudnia 2018 r.) - nowy
    Art. 11. Pkt. 11.1. 1. Odbiorca ma prawo do ochrony oraz poszanowania poufności i prywatności.Art. 11. Pkt. 11.2.b. Tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego.

    Kodeks etyczny psychoterapeutów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego
    Zasada 4: Tajemnica leczenia; pkt. 4.6. Tajemnica psychoterapii może być ujawniona wyłącznie wtedy, kiedy przemawia za tym konieczność ochrony dobra wyższego rzędu (np. w przypadku istotnego zagrożenia zdrowia lub życia osoby uczestniczącej w terapii lub innych osób) i to tylko wobec instytucji do tego upoważnionych.

    Ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (z dnia 8 czerwca 2001r. - nie obowiązuje; ostateczny projekt nowej ustawy z października 2021r.)
    Art. 7. 1. (w projekcie ustawy) Psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z bezpośrednim odbiorcą usług psychologicznych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się gdy: [...] 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia bezpośredniego odbiorcy usług psychologicznych lub innych osób.

    Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (z dnia 29 lipca 2005r.)
    Art. 12. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora.

    Kodeks postępowania karnego
    Art. 304. §1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Przepisy art. 148a oraz art. 156a stosuje się odpowiednio.

    Możliwe rozwiązania dylematu:

    1. Psychoterapeuta nie chce złamać tajemnicy zawodowej, więc nie podejmuje działań wykraczających poza dotychczasowy obszar pracy z pacjentką (w tym nie informuje o sytuacji odpowiednich instytucji).

    2. Psychoterapeuta stwierdza, że wierzy w informacje przekazane przez pacjentkę i konfrontuje się z regulacjami prawnymi. Po ich przeczytaniu, nie jest w stanie określić, czy zagrożenie zdrowia pacjentki jest "poważne", tak jak określono to w zapisach prawnych. Obawia się złamania tajemnicy zawodowej, więc umawia się na konsultację z superwizorem. Do tego czasu nie zawiadomi o tej sytuacji zewnętrznych organów i będzie obserwować stan pacjentki. Swoją decyzję podejmie w zależności od wyniku superwizji.

    3. Psychoterapeuta może zaproponować pacjentce terapię małżeństw lub zasugerować konsultację u innego specjalisty dla jej męża.

    4. Psychoterapeuta uznaje, że po informacjach udzielonych przez pacjentkę może wnioskować o przemocy domowej, więc złamanie tajemnicy zawodowej jest uzasadnione (następuje ujawnienie informacji).

    Konsekwencje rozwiązań:

    ad. 1. Pacjentka czuje się bezpiecznie z uwagi na to, że psycholog nie poinformuje służb o przemocy domowej. Terapia może jednak nie przynieść oczekiwanych skutków (jeśli źródłem lęku jest sytuacja w środowisku pacjentki). Mąż pacjentki może w tym czasie stać się uzależnionym od alkoholu (o ile już nie jest). Jeśli informacje udzielone przez pacjentkę są wiarygodne, istnieje duże prawdopodobieństwo zagrożenia jej zdrowia. Możliwe jest również zagrożenie zdrowia dziecka pacjentki. Co więcej, w przyszłości to dziecko może cierpieć na problemy psychiczne.

    ad. 2. Relacja terapeutyczna jest dla pacjentki bezpieczna – będzie mówić o wszystkich swoich problemach, ponieważ terapeuta nie poinformował nikogo o jej sytuacji. Stąd, możliwa jest poprawa w terapii, jednak istnieje prawdopodobieństwo, że nie będzie ona tak efektywna, jak byłaby w przypadku jednoczesnej zmiany sytuacji pacjentki. Psychoterapeuta, poprzez zdobyte zaufanie, może oczekiwać wiarygodnych informacji ze strony pacjentki i rzetelne monitorowanie jej stanu.

    ad. 3. Pacjentka, w oparciu o zbudowane zaufanie, może spróbować przekonać męża do wspólnego uczestnictwa w terapii (argumentem może być to, że psycholog na prawdę nikomu nie wyjawi usłyszanych informacji). Mąż może:

• zgodzić się na terapię; istnieje duże prawdopodobieństwo ustąpienia stanów lękowych pacjentki i nadużywania alkoholu przez męża; ogólna sytuacja w domu może ulec polepszeniu – jeśli byłaby to terapia, na którą małżeństwo może razem uczęszczać, to psychoterapeuta może jednocześnie pracować nad problemem kontroli emocjonalnej męża, problemem nadużywania alkoholu oraz problemem pacjentki, z którym się zgłosiła
• mieć napad agresji w związku z ujawnieniem informacji o sytuacji w domu przez żonę psychoterapeucie; w tym przypadku może pojawić się zagrożenie zdrowia pacjentki i jej syna.

    ad. 4. Jeśli psychoterapeuta poprawnie ustalił, iż istnieje poważne zagrożenie zdrowia pacjentki i jej syna, poinformowanie odpowiednich służb uchroni ich przed skutkami agresywnego zachowania mężczyzny. Temu rozwiązaniu powinno towarzyszyć wyjaśnienie pacjentce swojego postępowania, co może wpłynąć pozytywnie na przebieg terapii. Pacjentka może zrozumieć, że informując o swojej sytuacji, jest w stanie przyczynić się do bezpieczeństwa swojego, jak i małego dziecka.
Z drugiej strony, podjęcie się takiego rozwiązania może skutkować szeregiem negatywnych konsekwencji. Jeśli dojdzie do sytuacji, w której mąż pacjentki zostanie zabrany przez policję, to utrzymanie domu i syna jest na głowie pacjentki - trzeba się też zastanowić co z kredytem, który mąż wziął na siebie. Może też być tak, że zawiadomione służby zbagatelizują problem (np. w wyniku swojej niekompetencji, braku empatii itp.) lub osoby rozpatrujące sprawę uznają, że dowody są niewystarczające (wtedy ryzyko, że konflikt w domu pacjentki się nasili). Pacjentka może również zaprzeczać, że mąż stosuje wobec niej przemoc – przez to, jeśli później zdecyduje się to zgłosić, policja w różny sposób może zareagować (znów bagatelizowanie albo – w lepszym wypadku – wiara w zeznania i pomoc). Zaprzeczanie przemocy jest w pewnym stopniu prawdopodobne, gdyż Pani Anna może chcieć uniknąć mieszkania ze skłóconym mężem i ojcem podczas czasu oczekiwania na rozstrzygnięcie sprawy albo chociażby uniknąć osądu społecznego. Co więcej, w konsekwencji zgłoszenia sprawy pacjentka mogłaby zacząć czuć się winna całej sytuacji (myślenie, że to przez nią na męża czekają konsekwencje, że nie była dość dobrą żoną i nie pomogła mu w inny sposób) – stąd może pogorszyć się stan psychiczny. Dodatkowo, czas rozpatrywania sytuacji domowej pacjentki może być długi (np. wchodzi w to dokumentacja sprawy), stąd znów możliwe nasilenie konfliktu i w tym czasie jej zdrowie może być zagrożone. Warto jeszcze wskazać, że ujawnienie informacji przez specjalistę sprawi, że zaufanie do psychoterapeuty (lub do psychoterapeutów w ogóle) zostanie utracone. Możliwe też, że pacjentka nie pojawi się więcej na sesji.
Jeśli jednak pacjentka nie mówiła prawdy o jej sytuacji w domu, jej mąż będzie niesłusznie podejrzany o przemoc, zostanie mu nadana etykieta oprawcy, nastąpi wyizolowanie z lokalnego społeczeństwa, prawdopodobna utrata klientów a stan psychiczny prawdopodobnie ulegnie pogorszeniu. Gdyby mąż rzeczywiście był niewinny, nie jest wiadome jak zareagowałby na oskarżenia (przykładowo, mógłby rozstać się z panią Anną). 

Zapraszam do dyskusji

Małgorzata Gąsiorek