Dylemat własny: "Aspekt łączący"

Jesteś psychologiem. Zgłasza się do Ciebie pacjentka (A), ma problemy z nawracającą depresją. Pacjentka swojego czasu chodziła do Ciebie na sesje, miała jednak krótką przerwę. Ostatnio jednak jej stan się pogorszył. Pacjentka nie chce pracować z innym terapeutą. Pomimo, że musi do Ciebie dojeżdżać, poszukiwania psychologa bliżej miejsca zamieszkania kończyły się niepowodzeniem już po drugiej sesji – pacjentka zraziła się, nie chce zaufać nikomu innemu. Mówi, że jej mąż zawsze był dla niej dużym wsparciem, że żyje tylko dla niego i dla dzieci, chociaż miewa nawracające myśli samobójcze. Mąż wie, że żona cierpi na depresję i się leczy. Nie wie natomiast o jej myślach samobójczych. Ostatnio jednak odsunął się od żony. Myśli, że może być zmęczony jej chorobą, ale bardzo go kocha i wie, że on ją też. Pokazuje Tobie zdjęcie męża, które ma w portfelu. Jednocześnie, dwa miesiące temu Twoja inna pacjentka (B) zaczęła spotykać się z mężczyzną. Myśli, że może być to coś poważnego, planuje z nim przyszłość. Okazuje się, że mężczyzna ze zdjęcia jest jej stosunkowo niedawno poznanym partnerem. Zapewnia on, że do związku podchodzi poważnie, pomimo nierozwiązanej sytuacji rodzinnej, którą pragnie w najbliższym czasie rozwiązać. Stan tej pacjentki poprawił się.

 

Na czym polega dylemat?

 

Psycholog musi podjąć decyzję, co zrobić w zaistniałej sytuacji, kierując się dobrem obu pacjentek – czy kontynuować prowadzenie terapii, konsultując się z innymi psychologami, uczestniczyć w superwizji, czy zaprzestać jej prowadzenia (dla jednej i/lub drugiej pacjentki).

 

Kolejnym dylematem jest zdecydowanie, czy ze względu na zagrożenie życia pacjentki A, która cierpi na depresję, uchylić tajemnicę zawodową i poinformować męża pacjentki o jej pojawiających się myślach samobójczych (z ewentualnym nawiązaniem o wiedzy nt. jego romansu). Musi także zdecydować, czy zaprzestać udzielania pomocy terapeutycznej obu pacjentkom, ze względu na konflikt interesów (albo przynajmniej jednej z nich), lub pozostać w relacji terapeutycznej, szczególnie z pacjentką, która bardziej potrzebuje pomocy (ze względu na możliwość wystąpienia próby samobójczej). Psycholog, prowadząc obie pacjentki mógłby być nieobiektywny i opowiadać się po stronie jednej z nich (konflikt interesów). Dodatkowo, Pacjentka A nie chce współpracy z innym terapeutą, jej stan może się pogorszyć. Przerwanie pracy psychologa z Pacjentką A, pomimo zapewnienia obiektywności może pogorszyć sytuację pacjentki.

 

Konflikt interesów rozgrywa się na płaszczyźnie „posiadanego zasobu” – mężczyzny, który zarówno w życiu Pacjentki A, jak i Pacjentki  B odgrywa bardzo znaczącą rolę (partnera). W przypadku jego utraty jedna z nich może znacząco ucierpieć, konsekwencją czego może być pogorszenie stanu zdrowia. Z drugiej strony (konflikt interesów powstaje wtedy, kiedy jedna osoba, kosztem innej osoby, chce zaspokoić swoje potrzeby), Pacjentka B wie, że mężczyzna ma rodzinę, ale to on zadecydował o związaniu się z nią (i wyrażonej chęci wspólnego życia, zostawienia żony; to on musi coś zostawić, a nie Pacjentka B). Tak czy inaczej, pacjentka jednak chce z nim być. Obie chcą. Pacjentka A nie jest świadoma, że taki konflikt ma miejsce, Pacjentka B też, ale nie bezpośrednio –nie zna żony, nie wie, że ona też się leczy.

 

Terapeuta mógłby zaproponować terapię pary. Zaproponowanie na obecnym etapie takiej terapii, w której para małżonków wzięłaby udział może na nowo ich do siebie zbliżyć. W tym jednak momencie cierpi Pacjentka B, gdyż wskutek naszej interwencji może stracić partnera. Objawy jej choroby mogą się nasilić.  Psycholog może zasugerować terapię par – ale tutaj działa na wyraźną korzyść jednej z pacjentek, a co z drugą? (W przypadku sukcesu zaproponowanej terapii, najprawdopodobniej zostanie porzucona przez mężczyznę.)

 

Psycholog musi też zdecydować, czy zaangażowanie męża w terapię żony, która ma myśli samobójcze, to dobre posunięcie (mając na względzie niekorzystną dla pacjentki decyzję, jaką może podjąć mąż, czyli zakończenie ich związku; decyzja może negatywnie wpłynąć na pacjentkę). Istnieje jednak dylemat, czy psycholog, wiedząc o tak istotnym fakcie z życia mężczyzny jak romans, może taką terapię szczerze i bezstronnie prowadzić.

 

Psycholog może odczuwać duży dyskomfort prowadząc terapię, podczas której wie, że poznane przez niego fakty są kluczowe dla dobrostanu obu pacjentek. Nie on jest odpowiedzialny za decyzję męża pacjentki, ale tak zwyczajnie, „po ludzku”, może czuć się nie w porządku, że wie. Z drugiej strony jest też psychologiem i nie powinno mu to przeszkadzać w wykonywaniu swojej pracy (romans, wiedza na jego temat nie jest przedmiotem terapii). W przedstawionym dylemacie –w zależności od decyzji mężczyzny (pozostania przy żonie, wspierania jej, np. w terapii par albo podjęcia próby ułożenia sobie życia na nowo) jedna z pacjentek będzie poszkodowana.

 

Przedstawiona sytuacja jest dylematem – wymaga podjęcia przez psychologa decyzji.

 

Czyje dobro jest zagrożone?

 

Zagrożone jest dobro obu pacjentek, ich rodzin, a także psychologa. Pacjentka A, ze względu na aktualny stan zdrowia powinna kontynuować terapię. Nie chce zgodzić się na innego psychologa. Zagrożone może być jej zdrowie i życie z chwilą zaprzestania terapii, może poczuć się odrzucona w momencie zerwania kontraktu, zaproponowania zastępczego terapeuty bez uzasadnionego powodu – jej stan może się pogorszyć. Dobro Pacjentki B może być zagrożone głównie w zakresie obiektywności i szczerości w terapii –psycholog może się przychylać ku pomocy, jego zdaniem, bardziej poszkodowanej pacjentce (Pacjentka A). Psycholog w tej relacji jest obciążony informacją o mężczyźnie łączącym kobiety potrzebujące pomocy. Nie powinien udzielać informacji o fakcie romansu Pacjentce A, a także informacji o stanie zdrowia i jej sytuacji rodzinnej Pacjentki A – drugiej pacjentce.

 

Kontekst kodeksowy/prawny problemu

 

Kodeks Etyczno – Zawodowy Psychologa

Pkt 8 Psycholog powstrzymuje się od wykonywania czynności zawodowych, jeżeli okoliczności zewnętrzne lub jego własny aktualny stan fizyczny czy psychiczny są tego rodzaju, że mogą istotnie obniżyć poziom wykonywanej pracy lub zakłócić bezstronność osądu zawodowego.

Pkt 14 Podejmując działalność praktyczną, psycholog akceptuje fakt, że jego odpowiedzialność zawodowa przybiera wówczas konkretna formę odpowiedzialności za drugiego człowieka, czy grupę osób.

Pkt 21 Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą. (…)

Pkt 22 Wnikanie w intymne, osobiste sprawy klienta dopuszczalne jest jedynie w takim zakresie, jaki wynika z celów pomocy psychologicznej.

Pkt 23 Gdy w swoich czynnościach zawodowych psycholog zostanie uwikłany w konflikt interesów, zarówno między osobami, jak między osobami i instytucja, postępuje tak, aby nie spowodować szkody dla którejkolwiek z zainteresowanych stron. (…)

Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty

Preambuła: Podstawowym celem działań psychoterapeuty jest realizowanie dobra klienta określonego w kontrakcie.

Zasada 1.a: (…) Unika takiego rodzaju relacji, które mogłyby ograniczyć jego bezstronność i sprowokować konflikt interesów

Zasada 5.e: Psychoterapeuta kończy relację terapeutyczną, kiedy (1) został osiągnięty cel terapii, nastąpiła satysfakcjonująca poprawa stanu klienta, (2) klient nie korzysta z relacji terapeutycznej lub kontynuowanie terapii mogłoby przynieść mu szkodę, (3) klient prosi o to.

 

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychologii Zorientowanej na Proces

§3 pkt 2 Psychoterapeuta może naruszyć tajemnicę terapii jedynie wtedy, gdy:

- wymaga tego ochrona życia lub zdrowia innych lub samego klienta i tylko wobec osób i instytucji do tego właściwych

- (…)

 

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej

Pkt 7. Psychoterapeuta psychoanalityczny zobowiązany jest utrzymywać z pacjentem taką relację, która podlegając profesjonalnym ograniczeniom, pozostaje uczciwa i szczera: psychoterapeucie psychoanalitycznemu nie wolno wprowadzać w błąd pacjenta ani jego rodziny, dopuszczać się kłamstwa ani stosować przymusu.

Podpunkt   H. Psychoterapeuta psychoanalityczny powinien dążyć do tego, by zakończenie leczenia odbywało się za obopólną zgodą terapeuty i pacjenta. Jeżeli jednak psychoterapeuta psychoanalityczny podejmuje decyzję o przerwaniu kuracji, powinien na prośbę pacjenta poinformować go o alternatywnych formach leczenia. Jeśli jest to konieczne, psychoterapeuta psychoanalityczny powinien podjąć odpowiednie kroki w celu chronienia pacjenta i innych osób.

Podpunkt Ł. W trakcie terapii kontakty z osobami trzecimi, takimi jak członkowie rodziny pacjenta, jego przyjaciele, koledzy lub osoby związane z nim zawodowo, mogą mieć miejsce wyłącznie za zgodą pacjenta. Wyjątek od tej reguły stanowić mogą takie sytuacje, jak: zwrócenie się o radę do innego psychoterapeuty psychoanalitycznego; psychoterapia dzieci; prowadzenie pacjenta, który jest psychotyczny lub hospitalizowany. Wszelkie wyjątki należy starannie rozważyć i w razie potrzeby konsultować z kolegami. Psychoterapeuta psychoanalityczny musi być zawsze przygotowany, by wykazać, że wyjątek był uzasadniony.

 

Kodeks Etyczny Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt (EAGT)

B.4.7. Terapeuta Gestalt daje klientowi gwarancje, że na przebieg jego procesu terapeutycznego nie będą mieć wpływu żadne inne osoby, ani żadne zasady lub oceny z zewnątrz. Terapeuta gwarantuje też, że nie będą brane pod uwagę oceny czy interesy osób trzecich związanych z klientem bez względu na stopień ich zaangażowania w relacje.

 

 

Jakie są potencjalne rozwiązania tego problemu?

1. Psycholog zaprzestaje współpracy z Pacjentką A oraz Pacjentką B, kieruje ich do różnych psychologów (oraz mówi/nie mówi mężowi Pacjentki A o jej stanie zdrowia -myślach samobójczych).
2. Psycholog zaprzestaje współpracy z Pacjentką A (przekonuje ją do kontynuowania terapii u innego specjalisty), kontynuuje współpracę z Pacjentką B (oraz mówi/nie mówi mężowi Pacjentki A o jej stanie zdrowia - myślach samobójczych).
3. Psycholog zaprzestaje współpracy z Pacjentką B (kieruje ją do innego psychologa), kontynuuje współpracę z Pacjentką A (oraz mówi/nie mówi mężowi Pacjentki A o jej stanie zdrowia - myślach samobójczych).
4. Psycholog kontynuuje terapię z jedną, bądź dwiema pacjentkami, Pacjentce A proponuje terapię par.
5. Psycholog kontynuuje współpracę z obiema pacjentkami, poddając się jednocześnie superwizji (oraz mówi/nie mówi mężowi Pacjentki A o jej stanie zdrowia - myślach samobójczych).

 

Jakie są konsekwencje każdego rozwiązania? 

 

      1. Pacjentka A może poczuć się odrzucona, mogą wystąpić zaostrzone symptomy depresji, łącznie z zagrożeniem życia w przypadku próby samobójczej. Pacjentka może nie chcieć zmieniać terapeuty (ze względu na doświadczenia), a także nie rozumieć decyzji psychologa o nagłym zakończeniu ich sesji.

Pacjentka B również może nie rozumieć powodów zaprzestania terapii u psychologa, jej stan także może się pogorszyć.

• Mąż, w przypadku uzyskania informacji o stanie zdrowia żony może albo zakończyć nowo zaczęty związek (pogarszając przy tym stan pacjentki B, która może potrzebować większego wsparcia, pomocy terapeuty), poprawiając dobrostan Pacjentki A, albo, mimo wszystko zakończyć swoje małżeństwo, doprowadzając do możliwego pogorszenia zdrowia/utraty życia Pacjentkę B (swoją żonę).
• Psycholog nie zdradza wiedzy nt. stanu zdrowia, sytuacja nie zmienia się – w dłuższej perspektywie skutkuje pogorszeniem stanu zdrowia żony (Pacjentki A)
  
   

   2. Pacjentka A może poczuć się odrzucona, mogą wystąpić zaostrzone symptomy depresji, łącznie z zagrożeniem życia w przypadku próby samobójczej. Pacjentka może nie chcieć zmieniać terapeuty (ze względu na doświadczenia), a także nie rozumieć decyzji psychologa o nagłym zakończeniu ich sesji.

Bezstronność, obiektywność i neutralność w relacji psychologa z Pacjentką B może być zaburzona. Psycholog może „trzymać stronę” (byłej) Pacjentki A, sugerować zastanowienie się w kwestii związku z obecnym partnerem.

• jw.: Mąż, w przypadku uzyskania informacji o stanie zdrowia żony może albo zakończyć nowo zaczęty związek (pogarszając przy tym stan pacjentki B, która może potrzebować większego wsparcia, pomocy terapeuty), poprawiając dobrostan Pacjentki A, albo, mimo wszystko zakończyć swoje małżeństwo, doprowadzając do możliwego pogorszenia zdrowia/utraty życia Pacjentkę A (swoją żonę).
• jw.: Psycholog nie zdradza wiedzy nt. stanu zdrowia, sytuacja nie zmienia się – w dłuższej perspektywie skutkuje pogorszeniem stanu zdrowia żony (Pacjentki A).
  
   

   3. Pacjentka A pozostaje w relacji z (zaufanym) psychologiem. Ze strony psychologa kontakt nie jest szczery –dysponuje on informacjami, których nie powinien użyć, a których użycie mogłoby wpłynąć na gwałtowne pogorszenie się stanu zdrowia pacjentki. Również poruszane wątki rodzinne (mąż) mogą być analizowane nieobiektywnie –psycholog nie jest bezstronny.


Pacjentka B może poczuć się odrzucona, nie rozumiejąc powodu decyzji terapeuty. W przypadku nie nawiązania relacji z nowym terapeutą, jej stan może się pogorszyć.

• jw.
• jw.

   4. Pacjentka A, podczas terapii z mężem poprawia swoją z nim relację, jej stan się poprawia. Wskutek zbliżenia się do żony cierpi Pacjentka B, od której oddala się mężczyzna (przestając proponować wspólną przyszłość).

   

   5. Psychologowi podczas terapii towarzyszy konflikt interesów, w związku z czym, dobra każdej z pacjentek mogą nie być równomiernie bronione (skłanianie się ku „bardziej poszkodowanej”). Psycholog może oceniać Pacjentkę B, potępiać jej związek z żonatym mężczyzną nie działając w interesie jednostki,  zaburzając przebieg terapii. Może wystąpić tendencja do „litowania się” nad Pacjentką A, chęć ujawnienia informacji o nowym związku męża, lub naprowadzenia pacjentki na ten trop (mniej lub bardziej świadome), co może skutkować pogorszeniem się jej stanu. 

• jw.: Mąż, w przypadku uzyskania informacji o stanie zdrowia żony może albo zakończyć nowo zaczęty związek (pogarszając przy tym stan pacjentki B, która może potrzebować większego wsparcia, pomocy terapeuty), poprawiając dobrostan Pacjentki A, albo, mimo wszystko zakończyć swoje małżeństwo, doprowadzając do możliwego pogorszenia zdrowia/utraty życia Pacjentkę A (swoją żonę).
• jw.: Psycholog nie zdradza wiedzy nt. stanu zdrowia, sytuacja nie zmienia się – w dłuższej perspektywie skutkuje pogorszeniem stanu zdrowia żony (Pacjentki A).

Zapraszam do dyskusji
 Iwona Gołembowska