Dylemat własny: "Telefon”

Jesteś terapeutą Gestalt i prowadzisz prywatny gabinet. Jednym z twoich pacjentów jest pan Jan – 42 letni inżynier. Jest on u ciebie w terapii od roku, zgłosił się z powodu "problemów w relacjach z ludźmi". Obecnie nie ma stałej partnerki życiowej. Jego sposób funkcjonowania spełnia kryteria diagnozy histrionicznych zaburzeń osobowości. Przejawia on brak komfortu w sytuacjach, w których nie jest w centrum uwagi, ma tendencję do agresji słownej, nadmiernie impresjonistycznego stylu wypowiedzi. Jego afekt jest bardzo zmienny, w kontaktach z ludźmi ma problemy z uwzględnianiem uczuć. Jego kłopoty w relacjach wynikają między innymi z braku wyczucia granic drugiej osoby (np. gdy zwiąże się z kobietą, wymaga od niej całkowitego oddania i poświęcania mu każdej wolnej chwili) oraz nadmiernym dążeniem do skupienia uwagi na sobie kosztem zaniedbywania potrzeb innych i wywoływania konfliktów. W przeszłości symulował atak serca aby prowokować bliskich do opieki nas sobą, dwa razy wezwano do niego z tego powodu karetkę. Zdarzało się to w sytuacjach obniżonego nastroju pacjenta, np. po kłótni  z partnerką, jako metoda radzenia sobie ze stresem. Elementem waszego kontraktu terapeutycznego jest próba wyeliminowania dezadaptacyjnych schematów, utrudniających nawiązanie głębokich emocjonalnych związków. Klient nigdy nie miał epizodów samookaleczeń ani prób samobójczych.

Pewnego razu o 2.00 w nocy budzi cię dzwonek telefonu. Po drugiej stronie odzywa się pan Jan. Mówi, że czuje się bardzo przygnębiony, jest sam w domu i nie może spać, twierdzi że potrzebuje rozmowy. Prosi, abyś odbył z nim odpłatnie sesję przez telefon w tym momencie. Kiedy mu odmawiasz, mówi, że myśli o tym, żeby popełnić samobójstwo i nalega na rozmowę. Klient pyta też czy po tym co usłyszałeś masz zamiar zadzwonić po policję (podejrzewasz, że pan Jan zdaje sobie sprawę, że w sytuacji posiadania informacji o zagrożeniu życia musisz rozważyć powiadomienie policji, która to ma środki do przeprowadzenia interwencji w miejscu zamieszkania osoby i ratowania życia w sytuacji kryzysowej). Pytany, pacjent nie chce podać powodu dlaczego wspomniał o policji. Nie podaje również żadnych szczegółów o tym jak zamierzałby dokonać samobójstwa, podkreśla tylko że czuje się strasznie samotny i że jego dalsze życie nie ma sensu. Po jego głosie i sposobie mówienia poznajesz, że jest lekko roztrzęsiony nie wychwytujesz jednak niczego szczególnie niepokojącego (pacjent w dobrym kontakcie, rzeczowo odpowiada na pytania), nie zauważyłeś również w przeciągu ostatnich kilku sesji żadnych oznak mogących świadczyć o zbliżającym się załamaniu nerwowym, jednak pamiętasz, że rozmawialiście o jego trudnościach w pracy (nawał zleceń i przepracowanie). Podejrzewasz, że pan Jan nie zamierza naprawdę zrobić sobie krzywdy lecz realizuje dezadaptacyjny schemat radzenia sobie ze stresem i manipuluje tobą w celu skupienia na sobie uwagi i postawienia się w roli przyjmującego pomoc (od psychologa lub służb), jednak wiesz, że nie możesz mieć 100% pewności. Nie chcesz również pozostawiać klienta w sytuacji trudnej bez pomocy, ryzykując że nie poradzi on sobie z silnym dystresem i zrobi coś, czego później będzie żałował (np. zadzwoni do bliskiej osoby i będzie symulował chorobę).

 

Na czym polega dylemat?

Czy terapeuta powinien odbyć z klientem rozmowę i pozwolić tym samym na naruszenie swoich granic osobistych (telefon w środku nocy, bez wcześniejszego uzgodnienia) oraz ryzykując wzmocnieniem tego typu zachowania u klienta i pogłębieniem jego psychopatologii, czy też powinien odmówić, dopuszczając ryzyko, że pacjent mimo wszystko zrobi sobie krzywdę lub będzie próbował radzić sobie z napięciem w dezadaptacyjny sposób, narażając się na trudności interpersonalne?

 

Dlaczego jest to dylemat?

 

W Kodeksie Karnym czytamy:

art. 162: "Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."

 

W tej sytuacji nie jest jednak oczywiste czy pacjent znajduje się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia, ponieważ psycholog ma silne podstawy do tego, aby oszacować groźby odebrania sobie życia pacjenta za niewiarygodne, w związku z czym kodeks karny nie reguluje dostatecznie postępowania w tym konkretnym przypadku.

 

Z Kodeksu etyczno-zawodowego psychologa:

"Zasady ogólne 

1.   Wykonując czynności zawodowe, psycholog zawsze dąży do tego, żeby kontakt z nim był pomocny dla drugiego człowieka czy grupy osób. Psycholog z racji swojego zawodu poczuwa się do udzielania pomocy psychologicznej w każdych okolicznościach, gdy zachodzi taka potrzeba. "

 

Psycholog może czuć się zobowiązany do zareagowania, aby nie pozostawiać bez pomocy osoby otwarcie o nią proszącej i nie narażać jej na skutki silnego dystresu. Z drugiej strony mogłoby mieć to bardzo negatywne reperkusje dla klienta i jego terapii, której celem jest wypracowanie przez niego umiejętności poszanowania granic drugiej osoby w relacji.

 

Wezwanie w tej sytuacji policji z jednej strony umożliwiałoby dostarczenie klientowi podstawowego wsparcia bez konieczności naruszania własnych granic w relacji z pacjentem, z drugiej skutkowałoby prawdopodobnie utrwaleniem nieprawidłowych mechanizmów usilnego skupiania na sobie uwagi w reakcji na stres i skutkowałoby powtarzaniem się takich zachowań i w konsekwencji dalszych utrudnień w relacjach.

 

Jakie i czyje dobro jest zagrożone:

Zagrożone jest dobro klienta, ponieważ istnieje ryzyko (niewielkie lecz niemożliwe do pełnego wykluczenia), że nie otrzymawszy odpowiedniej pomocy zrobi sobie krzywdę lub zaszkodzi sobie w innych sposób. Z drugiej strony jego dobro ucierpi jeżeli dojdzie do pogorszenia jego postępów w terapii w wyniku wzmocnienia jego dezadaptacyjnych zachowań przez terapeutę (poprzez odbycie nieplanowanej sesji lub wezwanie policji).

Co należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję?

•   potencjalne zyski i szkody dla pacjenta wynikające z przeprowadzenia interwencji;

•    historię klienta oraz obraz jego zaburzenia;

•    spostrzegane ryzyko popełnienia przez klienta samobójstwa;

•    ocenę motywacji klienta (próba manipulacji czy prawdziwe uczucia?).

Propozycje rozwiązania problemu:

1. Odbycie sesji telefonicznej z klientem zgodnie z jego prośbą (z zastrzeżeniem, że to tylko ten jeden raz w takich okolicznościach i że będzie musiał podwójnie zapłacić ze względu na wyjątkowe warunki). W trakcie sesji monitorowanie stanu pacjenta i oszacowanie ryzyka zachowań autodestrukcyjnych.

2. Odmowa odbycia sesji z podaniem wyjaśnienia (późna pora, brak wcześniejszego umówienia się) oraz ustalenia terminu najbliższego spotkania (np. dodatkowa sesja na drugi dzień, jeżeli terapeuta ma taką możliwość). Bez telefonu na policję.

3. Jak w 2. plus poinformowanie policji (z powiadomieniem klienta o naszym zamiarze i stojących za nim racjach).

 

Zapraszam do dyskusji,

Anna Głowacka