Opis dylematu
Psycholog w swoim prywatnym gabinecie od 1,5 roku prowadzi terapię kobiety, która opiekuje się sparaliżowaną matką. Kontrakt podpisany został na zwiększenie poczucia wartości. Terapia realizowana jest głównie w nurcie poznawczo-behawioralnym. Pacjentka od dzieciństwa była poniżana, ciągle słyszała że do niczego się nie nadaje. Na początku terapii pacjentka przedstawiała siebie wyłącznie w złym świetle. Jednak podczas kolejnych sesji nawiązana została więź terapeutyczna oparta na wzajemnym zaufaniu i wspólnej realizacji celu. Obecnie psycholog zauważył wycofywanie się z relacji (regresja do stanu z początku terapii) oraz zmianę fizyczną pacjentki (schudła, sińce pod oczami, nie potrafiąca skupić uwagę, opuszczała wizyty). Podczas kolejnych sesji kobieta często informowała, że już dłużnej nie wytrzyma, że opieka nad chorą matką jest ponad jej siły. Zastanawia się nad przerywaniem terapii argumentując to pogorszeniem się jej sytuacji finansowej. Psycholog ma przesłankę do postawienia hipotezy o możliwym podjęciu próby samobójczej przez pacjentkę, gdyż podczas ostatniej wizyty przejęzyczyła się, mówiąc „otworze okno i skoczę”, a po chwili poprawiła się „otworzyłam okno aby przewietrzyć pokój”.
NA CZYM POLEGA DYLEMAT
Przystanie na propozycję klientki przerwania terapii, przy zauważalnym pogorszeniu stanu fizycznego i
psychicznego jest sprzeczne z dobrem
pacjenta i odpowiedzialnością psychoterapeuty. Psycholog nie jest pewien, czy można zasadnie myśleć o sygnałach samobójstwa. Czy mogę
prowadzić bezpłatnie terapię, aby pozbawić pretekstu do przerwania?
Zasugerować pacjentce umieszczenia matki w Domu Pomocy Społecznej, aby
oddalić myśl o samobójstwie? W przypadku intruzywnych myśli samobójczych
poinformować o możliwościach uzyskania pomocy
nie tylko psychologicznej ( np. lekarskiej itp), ale nie jest to cel
terapii. Skontaktować z innym terapeutą, gdy pacjentka upiera się
zakończyć terapię?
Ww. rozważania sprawiają poczucie u psychologa zbyt dużej ingerencji w życie pacjentki.
KONTEKST KODEKSOWY PROBLEMU
-
Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa: pkt.
14 działalność praktyczną,
psycholog akceptuje fakt, że jego odpowiedzialność zawodowa przybiera
wówczas konkretna
formę odpowiedzialności za drugiego człowieka, czy grupę osób.
pkt. 15 Psycholog powinien wykonywać swoje czynności zawodowe dążąc do osiągnięcia możliwie najwyższego poziomu swej pracy, bez względu na to, kto jest odbiorcą jego czynności i jaki jest jego osobisty stosunek do tej osoby czy osób. W szczególności intencja niesienia pomocy i staranność w wykonywaniu czynności zawodowych przez psychologa nie zależy od takich właściwości klienta, jak: pozycja społeczna, sytuacja materialna, poglądy polityczne, światopogląd i system wartości, rasa, narodowość i wiek a także charakter problemów wymagających interwencji psychologicznej. - pkt. 22 w/w Kodeksu: Wnikanie w intymne, osobiste sprawy klienta dopuszczalne jest jedynie w takim zakresie, jaki wynika z celów pomocy psychologicznej.
- Kodeks Zasad Etycznych Psychoterapeuty: Zasada 5.e; Psychoterapeuta kończy relację terapeutyczną, kiedy (3) klient prosi o to. Ograniczenie możliwości finansowych klienta zobowiązuje psychoterapeutę do zmiany warunków kontraktu, wskazania bezpłatnych form uzyskania pomocy psychoterapeutycznej w przypadku, gdy klient wymaga kontynuacji psychoterapii.
CZYJE DOBRO MOŻE BYĆ ZAGROŻONE
- Pacjentki: Poczucie złamania przez psychologa przymierza terapeutycznego, gdyż celem terapii jest podniesienie poczucia wartości, a nie ingerencja w sferę prywatną. Silny nacisk terapeuty może pogłębić poczucie pustki i niezrozumienia oraz utwierdzić myśli samobójcze.
- Psychologa: Prowadzenie bezpłatnej terapii pacjentki może przyczynić się do utraty zaufania ze strony innych klientów oraz odebrać możliwość pracy zarobkowej i utrzymania własnej rodziny. W przypadku samobójstwa pacjentki może pojawić się poczucie winy i poczucie porażki; ewentualna utrata reputacji.
POTENCJALNE ROZWIĄZANIE
- zignorowanie problemu, pacjenta odchodzi z terapii,
- zaproponowanie bezpłatnych sesji,
- zaproponowanie płatnej ze środków publicznych (NFZ) terapii u innego psychologa,
- koncentracja na ukrytych zasobach klientki.
KONSEKWENCJE POTENCJALNEGO ROZWIĄZANIA
- poprawia się stan pacjentki,
- rezygnacja z terapii,
- utrata możliwości zarobkowych psychologa, gdy inni dowiadują się o bezpłatnych sesjach,
- podjęcie bezpłatnej terapii u innego psychologa,
- podjęcie próby samobójczej.
JAKIE OKOLICZNOŚCI NALEŻY WZIĄĆ POD UWAGĘ PODEJMUJĄC
DECYZJĘ
- ważne jest skoncentrowanie się na stanie psychicznym, fizycznym i ekonomicznym pacjentki z naciskiem na ryzyko popełnienia samobójstwa w przypadku przerwania terapii,
- obserwowanie własnych odczuć i klientki w związku z decyzją o kontynuowaniu sesji,
- obserwowanie, jaki wpływ na innych pacjentów ma prowadzenie bezpłatnej terapii.
Zapraszam do dyskusji.
Zofia Grygier
Najgorszym rozwiązaniem jakim dopuścić się może psycholog jest pozostawienie kobiety bez opieki teraupeutycznej w tak ciężkim momencie, kiedy istnieje ryzyko popełnienia samobójstwa. Według mnie terapia powinna trwać. Nawet jeśli kilka sesji psycholog miałby wykonać za darmo. Uważam, że kluczowe powinny być następne sesje dotyczące relacji matki i córki, gdyż te niskie poczucie wartości początek może mogło mieć właśnie w dzieciństwie. A następnie rozmowa z klientką o kontynuacji terapii u psychologa lub rozważenie możliwości zmiany terapeuty na NFZ.
OdpowiedzUsuńJa zaproponowałabym jeszcze inne rozwiązanie, takie, które nie zostało wymienione przez autorkę dylematu.
OdpowiedzUsuńPo pierwsze porozmawiałabym z pacjentką na temat tego, co ostatnio u niej obserwuję jako terapeuta, odzwierciedliłabym to, że pogorszył się jej stan, że sama zresztą skarżyła się na to, że "dłużej już nie wytrzyma". Porozmawiałabym z nią, testując tym samym, na ile możliwym byłoby podjęcie przez nią próby samobójczej.
Opcji rozwiązania problemu z finansami pacjentki widzę co najmniej kilka- być może nie wie ona, że z usług psychologa można korzystać także dzięki kasie chorych. Na pewno poinformowałabym ją o takiej możliwości. Inną rzeczą, którą bym zrobiła, to obniżenie stawki za sesję na określony czas, ewentualne proponując pacjentce (lub też tego nie robiąc), że należne wynagrodzenie opłaci mi, kiedy jej sytuacja finansowa się polepszy. Względnie - i jest to trzecie rozwiązanie, które tu widzę - zaproponowałabym jej stawkę tę samą, ale przykładowo dwa razy rzadsze sesje (na przykład jeśli dotychczas przychodziła co tydzień, teraz może pojawiać się na sesjach raz na dwa tygodnie).
Według mnie najgorszym wyjściem byłoby w tej sytuacji zostawienie pacjentki samej sobie.
:) zgadzam się cała sobą. To cenne, jesteś osobą nie tracącą z oczu wartości, siły wentylowania emocji, przenoszenia ich do świadomości - to doskonały pomysł, dobrze przeprowadzony da też pacjentce istotności - w doświadczeniu. Dodatkowo z pktu widzenia AT, pacjentce wydaje się być potrzebny bardzo (RO) rodzic opiekuńczy. Pozdrawiam Cię Aniu!
UsuńZgadzam się w 100%. Zostawienie pacjentki jest najgorszą opcją, jaka może być. Żaden psycholog nie powinien brać tego pod uwagę. Myślę że na jakiś czas obniżenie opłat lub rzadsze spotkania są dobrym rozwiązaniem bo myślę że lepiej by było żeby pacjenta przyzwyczajona do danego terapeuty nie zmieniała go. I tak ma problemy, lepiej nie fundować jej kolejnych zmartwień. Pozdrawiam serdecznie :)
UsuńJako terapeuta podjęłabym kroki, by sprawdzić na ile prawdopodobna jest próba samobójcza pacjentki. Przychylam się do pomysłu rozmówczyni powyżej, że psycholog powinien powiedzieć pacjentce o swoich spostrzeżeniach pogarszającego się stanu zdrowia pacjentki. Jeśli na sesji terapeutycznej uzyskamy pewność co do tego, że pacjentka ma myśli samobójcze, wówczas zaproponowałabym jej kontrakt, który zawierałby deklarację pacjentki, że do czasu zakończenia terapii nie zrobi sobie krzywdy. Jeśli kwestie finansowe nie są próbą uniknięcia terapii, to pomogłabym pacjentce poszukać terapeuty na NFZ- ważne jest. by jej w tym pomóc, gdyż jest to sytuacja kryzysowa, która wymaga natychmiastowej pomocy. Myślę, że terapeucie pomocna będzie superwizja, która upewni go w słuszności decyzji lub da nowe światło na sprawę, pomoże znaleźć nowe rozwiązania, które do tej pory nie przyniosły należytej poprawy stanu pacjentki.Wydaje mi się jednak, że w tej sytuacji absolutnie niewskazane jest zmniejszanie ilości sesji.
OdpowiedzUsuńTak jak wyżej zostało wspomniane, również uważam, że pozostawienie pacjentki bez pomocy w tak trudnej sytuacji jest niedopuszczalne. Profesjonalizm, większa wiedza na temat mechanizmów psychicznych i funkcjonowania człowieka, a więc zdecydowana przewaga terapeuty (szczególnie jeśli chodzi o racjonalne spojrzenie na sytuację) a przy tym- świadomość regresji klientki, to czynniki dające duże możliwości do dalszej pracy nad problemem. Uważam, że kolejne sesje dałyby możliwość uzyskania wielu cennych informacji, które mogłyby być kluczowe zarówno dla terapeuty, jak i pacjentki.
OdpowiedzUsuńFakt, że pacjentka zastanawia się nad zakończeniem terapii, nie oznacza, że już podjęła decyzję, dlatego wydaje się to być obowiązkowym tematem na kolejnym spotkaniu. Podjęłabym wątek tego, co rzeczywiście spowodowało tak dużą negatywną zmianę w życiu pacjentki. Propozycja rozmowy na temat powodów pogorszenia sytuacji mogłaby rzucić też m.in. nowe światło na powód, dla którego pacjentka chce zrezygnować z pomocy i czy rzeczywiście są to problemy finansowe. Jeśli tak, mogą być one kolejnym czynnikiem (powodem/skutkiem) związanym z aktualnymi problemami pacjentki.
Jeśli chodzi więc o sprawy finansowe, oczywiste jest dla mnie omówienie ich na sesji ze szczególnym uwzględnieniem stanu psychicznego i fizycznego jednostki, jednak kluczowe dla podjęcia decyzji o sposobie wynagrodzenia jest zrozumienie wyżej wspomnianych kwestii.
Nie jestem przekonana, czy zaproponowanie innego terapeuty w tym akurat momencie nie oznaczałoby poczucia odrzucenia/podwyższenia poczucia bezradności. Poszukiwania terapeuty na NFZ potraktowałabym raczej jako dobre wyjście w sytuacji, gdyby funkcjonowanie i poczucie wartości pacjentki było stabilne.
Odnośnie przesłanek dotyczących myśli samobójczych- z racji tego, że celem pracy terapeutycznej jest zwiększenie poczucia własnej wartości, a potencjalne myśli samobójcze pacjentki (ale także jej stan) są tego zdecydowanym przeciwieństwem, nie uważam, aby poruszenie tematu "przyjęzyczenia" było w jakiś sposób nieadekwatne, wręcz przeciwnie- jest to dla mnie temat, który powinien zostać omówiony.
Odnosząc się, do poruszenia tematu "relacji z matką i problemów wynikających z przeszłości", uważam, że jest to dobry czynnik wyjaśniający, jednak z racji tego, że jest to terapia poznawczo-behawioralna, nie powinien być to główny temat pracy terapeutycznej.
Niejasna jest sprawa wsparcia ze strony instytucji i rodziny pacjentki - często w podobnych przypadkach pacjenci halucynują, że tylko oni najlepiej nadają się do zaopiekowania osobą chorą, co niekoniecznie musi odzwierciedlać stan rzeczywisty, a prowadzi do wypalenia, wyczerpania sił życiowych, depresji. W nawiązaniu do tego, nasuwa mi się też do zbadania wątek kontroli u tej pacjentki w obecnym momencie. Może też w ostatnim czasie wystąpiło coś, czego sama pacjentka nie postrzega jako problem, a powoduje poczucie przekroczenia granicy jej wytrzymałości.
OdpowiedzUsuńDruga kwestia jest taka, czy pacjentka podejmowała próbę leczenia farmakologicznego oraz z jakim to było skutkiem? Leczenie farmakologiczne mogłoby ją uchronić przed próbą "s", a także wyciszyć myśli o charakterze suicydalnym.
Jakimś pomysłem jest pomyślenie o spotkaniach na fundusz, tj. przekazaniu pacjentki innemu, zaufanemu terapeucie. Pacjentka ma doświadczenie po 1,5 roku terapii, może odnaleźć się w relacji z innym terapeutą.
Można też superwizować się koleżeńsko lub ze swoim superwizorem przypadek tej pacjentki; zapytać, jakie są realne zagrożenia wg nich i jak oni by postąpili na miejscu psychologa prowadzącego pacjentkę.
Terapia za darmo u niego może zmniejszyć motywację pacjentki. Sugerowałabym na pewien określony czas ustalenie innej, niższej kwoty za sesję, jednak nie za darmo. Jest to odruch ludzki i dobry w swej naturze, jednak niesie sobą konkretne psychologiczne konsekwencje.
Ważne jest, żeby psycholog pamiętał, że celem nadrzędnym jest dobro jego pacjentki, rozterki, które posiada są naturalne. Jednak może być też tak, że pacjentka w obecnej kondycji (epizod depresyjny?) w połączeniu z długotrwałą relacją mogą u terapeuty nasilać poczucie zbyt dużej ingerencji i nie musi ono być adekwatne - co zostanie zweryfikowane po bliższym przyjrzeniu się swoim motywom p/ psychologa. Ja propozycje oddziaływań zasugerowane we wstępie postrzegam jako standardowe, etyczne rozwiązania. Unikałabym tylko radzenia wprost i nakierowywałabym na potencjalne źródła wsparcia + weryfikowała nierealistyczne wyobrażenia pacjentki, gdyby takie były.
Zgadzam się z osobami, które wypowiedziały się powyżej: Pozostawienie pacjentki bez wsparcia i dalszej opieki terapeutycznej jest rozwiązaniem, którego psycholog czy terapeuta nie powinien brać dłużej pod uwagę. Pacjentka znalazła się w sytuacji kryzysowej wymagającej natychmiastowego działania, a nie biernej postawy psychologa.
OdpowiedzUsuńPacjentka wskazuje na swoją trudną sytuację finansową jako główny argument do zaprzestania udziału w terapii. W tej sytuacji terapeuta mógłby - na pewien czas - obniżyć stawkę za sesję terapeutyczną. Nie skłaniam się ku rozwiązaniu, w którym terapeuta kontynuuje pracę z pacjentką bez pobierania żadnego honorarium. Choć pkt. 15. Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa PTP wskazuje na istotność chęci do niesienia pomocy przez psychologów bez względu na to, czy pacjentka ma fundusze do pokrycia kosztów dalszej terapii , to jednak praca bez pozyskiwania finansowej gratyfikacji przez psychologa mogłaby skutkować zbyt dużym zaangażowaniem emocjonalnym w sprawę pacjentki po stronie psychologa (inna , zastępcza forma gratyfikacji). Ponadto, prowadzenie nieodpłatnych (lub częściowo płatnych) sesji terapeutycznych prawdopodobnie będzie budować poczucie niesprawiedliwości wśród pozostałych jego pacjentów. W obydwu przypadkach warto monitorować, jak inni pacjenci reagują na fakt, że od nich za wykonywaną usługę nadal pobierane są opłaty. W ostateczności, w sytuacji w której pacjentka nie dysponuje środkami pozwalającymi jej na pokrycie kosztów dalszej terapii i gdy nie przystaje na uiszczanie opłat za terapię w formie częściowej, zgodnie Zasadą 5.e Kodeksu Zasad Etycznych Psychoterapeuty, terapeuta - o przekonaniu, że pacjent nadal wymaga terapii - powinien jasno wskazać, gdzie pacjent może szukać nie obciążającej finansowo pomocy o charakterze terapeutycznym. Ww. sytuacji takie wskazanie form pomocy byłoby bardzo zasadne.
Zgadzam się z przedmówczynią (Milena Górka), że w chwili obecnej redukowanie liczby sesji terapeutycznych byłoby niewskazane. Psycholog powinien pozostać w kontakcie z pacjentką w regresji i służyć jej wsparciem przynajmniej tak często jak dotychczas
Na najbliższy sesjach na pewno warto oszacować, na ile odczytane przez psychologa przesłanki dotyczące myśli suicydalnych i podjęcia próby samobójczej przez pacjentkę są zasadne. Rozmowa przede wszystkim. Rozmowa dotycząca tego co zaobserwował, o aktualnym stanie pacjentki, jej myślach, postanowienia i zamierzeniach.
Podsumowanie dylematu: Ucieczka od problemów
OdpowiedzUsuńData rozpoczęcia: 29.01.18 r.
Data zakończenia: 30.01.18 r.
Lista uczestników:
Julia Rzadkowolska
Anna Majer
Anna Taraszewska
Katarzyna Jokiel
Milena Górska
Paulina Stranc
Ewa Tomczak
Propozycje uczestników
Terapia powinna być dalej prowadzona
Jedna dyskutantka jest za kilkoma darmowymi sesjami
Wprowadzić sesje dot. relacji matki z córką
Możliwość terapii u innego psychologa ze środków publicznych
Prowadzenie rozmów z pacjentką dot. myśli samobójczych oraz zaobserwowanego stanu psychicznego i fizycznego
Obniżenie stawki bądź zapłata z opóźnieniem lub zmniejszenie liczby spotkań
Superwizja terapeuty
Zbadać wątek kontroli u klientki
Zapytać o leczenie farmakologiczne
Nie zmniejszać liczby spotkań terapeutycznych
Ja uważam, iż należy dalej prowadzić sesję w wymiarze jak dotychczas. W trakcie spotkań poruszyć watek myśli samobójczych oraz stanu fizycznego i psychicznego pacjentki. Dopytać o leczenie farmakologiczne. Zaproponować zmniejszenie stawki za wizytę bądź odroczoną płatność.
Dziękuje za udział w dyskusji
Zofia Grygier
Ten komentarz został usunięty przez autora.
OdpowiedzUsuńDyskutantki w kolejności alfabetycznej:
OdpowiedzUsuńMilena Górska
Katarzyna Jokiel
Anna Majer
Julia Rzadkowolska
Paulina Stranc
Anna Taraszewska
Ewa Tomczak